Поддержка детей в трудной жизненной ситуации...

Поддержка детей в трудной жизненной

ситуации родителей

1

Рисунок Антонии Рингбом (Antonia Ringbom),

из издания Solantaus&Ringbom, 2002

Петрозаводск 14 января 2014 г.

Tytti Solantaus

[email protected]

Tytti Solantaus, 2014

Структура презентации

• Трудные жизненные ситуации родителей,

развитие ребенка и проблемы психического

здоровья

• Опыт других стран

• Значение стигматизации

• Применение метода по обеспечению

дееспособности ребенка и его семьи и

метода «Поговорим о детях» в деятельности

по поддержке детей и семей

– Принципы, практические подходы


Семьи и родители часто

сталкиваются с трудностями • Проблемы супружеских отношений

• Финансовые проблемы

• Безработица

• Проблемы психического здоровья и

употребления ПАВ

• Соматические заболевания

• Жилищные проблемы

• Проблемы воспитания детей

• …. Tytti Solantaus, 2014

Психические нарушения и проблемы с

употреблением ПАВ являются распространенным

явлением в обычных семьях

• Примерно 25% взрослых страдают от проблем

нарушения психики и/или употребления ПАВ

• 10-15% матерей страдают от послеродового

депрессивного синдрома, а также некоторые

отцы

4 Tytti Solantaus, 2014

Психические нарушения и проблемы с

употреблением ПАВ являются распространенным

явлением в обычных семьях

Исследование в Норвегии (Torvik TA, Rongmo K. 2011)

• Примерно 40% детей живут в семьях, в в которых по крайней мере у одного из родителей диагностировано психическое расстройство или проблема употребления ПАВ

• То есть около 20% семей


Дети и проблемы психического здоровья у родителей

• У ребенка в 2-4 раза выше шансы заболеть самому

– Проблемы начинаются раньше

– Носят более серьезный характер

– Трудней поддаются лечению

• Исследования, проведенные в трех поколениях подтверждают наличие цепочки между поколениями • (Hammen et al, 2004; Weissman et al, 2005; Olino et al, 2008)


Нарастание проблем, когда у

родителей трудности • Проблемы супружеских отношений

• Проблемы семейных отношений

• Проблемы психического здоровья и употребления ПАВ у одного из супругов

• Проблемы у ребенка

• Насилие, особенно при наличии проблем употребления ПАВ

• Соматические заболевания

• Безработица, финансовые трудности

• Плохие жилищные условия

• ….

Проблемы взаимно усиливают свое влияние


Проблемы детей

• У ребенка в детстве, юности, взрослом возрасте

– Проблемы роста и развития

– Проблемы эмоциональной жизни и поведения

– Трудности в школе, проблемы концентрации и успеваемости

– Проблемы психического здоровья и употребления ПАВ

– Социальные трудности, одиночество

– Соматические заболевания

– Несчастные случаи

Вопрос стоит о проблеме здоровья нации


Значение диагноза родителя

• Сам по себе диагноз не является самым важным

вопросом, важны:

• Продолжительность заболевания

• Коморбидность (несколько заболеваний, зачастую

наркологическое заболевание, тревожное состояние,

депрессия)

• Проблемы у обоих родителей

• Значение заболевания на взаимоотношения в семье!

• Внимание: тяжесть по состоянию здоровья

против тяжести взаимоотношений Tytti Solantaus, 2014

Как рождаются проблемы

ребенка? • Влияние на генном уровне?

• Влияние среды?


Развитие ребенка

• Развитие ребенка идет во взаимодействии со многосторонней и многоуровневой средой

Значение взаимодействия в повседневной жизни, значение деятельности и эмоционального мира


Влияние проблем психического

здоровья на выполнение родительских

обязанностей • Проблемы психического здоровья и

употребления ПАВ влияют на то, как люди

думают, чувствуют, поступают.

взаимодействовать с другими и выполнять

повседневные обязанности

– Стрессовые состояния родителей передаются

ребенку через общение и взаимодействие

– Семья является тесно взаимодействующей

единицей.

– В семье большой круг повседневных обязанностей


Значимость выполнения родительского долга

• Родители играют решающую роль в установлении эмоционального и функционального климата в доме

– Как выражаются любовь и поощрение,

– Как осуществляется контроль и соблюдение дисциплины

– Как семья объединяется в радости и решении проблемы

– Как создается чувство принадлежности к семье для всех ее членов

• Дом – это единица тесно переплетенных отношений


Трансформация трудностей родителей на

ребенка

Физическое

здоровье

Психическое

здоровье

Употребление ПАВ

Финансы

Жилищные

условия

Занятость

Изоляция

Уголовная история

Иное?

Силы и возможности матери

Силы и возможности отца

Супружеские

отношения

Родительские

обязанности Дети


Трансформация трудностей родителей на

ребенка, значение детского сада и школы

Физическое

здоровье

Психическое

здоровье

Употребление

ПАВ

Финансы

Жилищные

условия

Занятость

Изоляция

Уголовная

история

Иное?

Силы и возможности матери

Силы и возможности отца

Супружеские

отношения

Родительские

обязанности Дети

Детский сад

Школа


Гены и среда в комплексе

• Генетическая наследственность сама по

себе не объясняет цепочку между

поколениями

• Комплексное воздействие генов и среды

на различных уровнях

• Проблемы в среде активизируют

влияние ген

• Основа для профилактики! Tytti Solantaus, 2014

17

Что нужно сделать?

Вопрос включает:

•Страдания индивида

•Семейную проблему

•Проблему общества

•Необходимость действовать на всех уровнях!


Как все начиналось? • Изъятие детей у родителей

– Законодательство о правах человека, о правах ребенка

– Культура подходов

• Развитие психофармацевтических препаратов привело к

появлению формы амбулаторного лечения в 1950 г.

– Родители домой

• Внимание не обращалось на выполнение родительских

обязанностей и положение детей

– Дома

– В школе

• Потребность в развитии услуг по поддержке

родительства и развития детей

• Поддержка детей со стороны школы


Потребности детей и молодежи в

отношении системы ухода

• Потребности по защите детей

– Достаточность и безопасность системы опеки и

попечительства

• Потребность в проведении психиатрических

исследований и психиатрического лечения для

детей

• Потребность детей в развивающей поддержке

– Потребности родителей в поддержке родительства

– Поддержка развития и профилактика нарушений

дома и в школе


20

Изменение парадигмы

Выявление психиатрических нарушений среди детей и проведение лечения

Поддержка развития

и профилактика

проблем

Выявление потребностей и

определение мероприятий в

области защиты детей


Потребности детей и молодежи в

отношении системы ухода

• Потребность детей в развивающей поддержке

– Дома

– В школе

– В рамках сотрудничества между школой и домом

______________________________________

• Потребность в проведении психиатрических

исследований и психиатрического лечения для

детей

• Потребность в защите детей

– Достаточность и безопасность системы опеки и

попечительства


Но! Выдержка и стойкость

• Многие семьи и дети справляются достаточно хорошо

• Если 40% детей заболевают, то 60% не заболевают

• Возможно быть хорошим родителем, обеспечить ребенку нормальный дом и детство, несмотря на проблемы с психическим здоровьем и употреблением ПАВ


Родители:

• ”Заболевание прекратило прогрессировать.

Мне стало понятно, насколько мне важны

дети”

• ”Проводим больше времени вместе”

• ”Поддерживаем друг друга”

• ”Радуемся малому”

• У семей есть как слабости, так и сильные

стороны


Факторы, обеспечивающие

поддержку ребенка (которые мы стараемся усилить)

• Дом

– Теплота и соучастие по отношению к родителям с их

заболеваниям

– Активная будничная жизнь

– Понимание происходящего в семье

– Совместное решение проблем

• Хорошая школа и ощущение себя полноценным

членом ее коллектива

• Соответствующая возрасту деятельность

вместе с товарищами


Доказательства эффективности

профилактики, полученные в ходе

исследований Пока небольшой, но постоянно растущий

объем убедительных доказательств

эффективности профилактической работы (Siegenthaler et al, JAACAP, 2012)

•Риск развития психиатрических

расстройств у детей снизился на 40%

•Профилактическая работа возможна


Собственное исследование Solantaus et al. 2006, 2009, 2010; Toikka & Solantaus 2006; Punamäki et al

2013, Siegenthaler et al 2012

• В рамках проведения беседы по методу «Поговорим о

детях» исследовано психиатрическое лечение,

проводимое родителям, и сравнено в семейными

интервенциями

• Получено подтверждение соответствия культуре

предоставления услуг и семейной культуре

А также

• Выявлен эффект на симптомы, выявленные у детей

– Уменьшение симптомов психиатрических расстройств

у детей, а также снизилось проявление многих других

психиатрических расстройств


Открытый разговор о психиатрических

проблемах родителей

• Новая вещь во многих странах

• Международный опыт


Рабочий пакет 5 : Родительский уход и попечение за детьми родителей с

психическими расстройствами

Программа CAMHEE (Европейский Союз) – Психическое здоровье детей и подростков в расширенном Европейском Союзе, 2007-2009 гг.


Партнеры в рамках Рабочего пакета 5

Восточная Европа • Болгария

• Литва

• Румыния

Центральная Европа • Австрия

Северная Европа • Финляндия

• Норвегия


Рабочий пакет 5

• Повысить информированность о потребностях семей и детей

• Разработать политику и практику деятельности в отношении

детей и семей, в которых родители страдают от психических проблем, с акцентом на развитие родительских навыков

• Усиление деятельности по укреплению психического здоровья и профилактики, и повышение информированности

• Разработать рекомендации для ЕС и стран по принятию мер,

направленных на укрепление психического здоровья в семьях, в

которых родители страдают от психических расстройств


Направления деятельности в рамках РП 5

• СМИ: Повышение информированности, деятельность по противодействию стигматизации

• Политика и законодательство: местный, региональный, национальный, Европейский уровень

• Медицинская и социальная служба: новая философия – новые практические подходы

• Работа с семьями: методика, материалы, обучение специалистов, работающих с семьями

• Дети и семьи: условия их жизни


Дети родителей

с психическими проблемами

Культура выполнения

родительских обязанностей?

Права родителей с психическими

расстройствами и их детей?

Помещение детей

в детский дом?

Стигма?

Услуги по месту жительства?

Инфраструктура?

Профилактика

и укрепление?

Профилактические

интервенции?

База знаний о родительстве

и психических проблемах

родителей?

Психическое здоровье детей

в законодательстве и политике?

Основные потребности

по жилищным

условиям,

питанию, поддержке?


Все страны Восточной, Центральной и Северной Европы – всего мира? – имеют

схожие ключевые проблемы • Стигматизация психических заболеваний

• Культура замалчивания проблем психического здоровья в семьях и иных социальных средах

• Психическое заболевание ведет к накоплению личностных, межличностных и социальных проблем

• Передача из поколения в поколение психических заболеваний и социальной изолированности

• Политические и стратегические документы и законодательство не говорят о детях


Уровень действий - ты? • СМИ: Повышение информированности,

противодействие стигматизации

• Политика и законодательство: местный, региональный, национальный уровень

• Медицинские и социальные службы: новая философия – новые практические подходы

• Работа с семьями: методика, материалы, обучение специалистов, работающих с семьями

• Дети и семьи: условия их жизни


Цели и мероприятия в рамках программы

«Поговорим о детях», проводимой в

Петрозаводске

• Будет сформулировано с группой


Стигматизация

• Тема психиатрических расстройств и

проблем с употреблением ПАВ

замалчивается в семье и обществе

• Обвинение, отвержение, изоляция других

• Ассимилированная стигма: стыд, чувство

вины, ощущение себя как неудачника


Обычные реплики/восприятие ситуации

также и в медицинских и социальных

учреждениях

• “Этим родителям свои дети даже не

интересны”

• “Они сразу заявляют, что у их детей нет

никаких проблем”


Стигма и проблемы с психическим

здоровьем/употреблением ПАВ

• Стереотипы

– «жестокие и плохие родители»

• Предрассудки

– «не способны говорить о своих детях»;

мы/они

• Изоляция

– Не допускаются к принятию решений

– Отношение в учреждениях как к преступнику


Проявления стигматизации

• Проблемы психического здоровья:

– Слабый человек – жалость

• Проблемы с ПАВ:

– Плохой человек – презрение

• Преступное прошлое:

– Плохой человек – отторжение

Самой сильной распространенной реакцией

является все-таки страх по отношению к

такому человеку Tytti Solantaus, 2014

Стигма и проблемы с психическим

здоровьем/употреблением ПАВ

• Также стигматизация и ближайшего

окружения

– Ребенок болен – родителя клеймят как

плохого

– Член семьи болен – клеймят семью

• ‘Семья анорексиков'

• ‘Семья алкоголиков'

• ‘В этой семье царит насилие'

• ’Психически ненормальная семья’

• и т.д.


Последствия стигмы

• Стигматизирующие установки и

деятельность препятствуют тому, чтобы

родители могли рассказать о своих

проблемах, обратились за медицинской

помощью или рассказали о своих детях

• Родители стремятся оградить своего

ребенка от изоляции и травли

• Боятся, что ребенка заберут из семьи


Однако

Работа по оказанию поддержки семье и

ребенку предусматривает:

•Понимания со стороны родителей того,

как проблема воздействует на их

способность заботиться о доме и детях

•Понимания того, что чувствуют и

переживают дети, и каковы их

потребности

•И совмещения этой информации воедино


Дееспособный ребенок и семья (Tl&p) Проект по проведению исследования, разработке методики и ее

внедрения /THL

I Профилактика нарушений у детей в ситуации, когда родителю

трудно, с 2001 года

– Внимание на ребенка при оказании услуг, предназначенных

взрослому

– Оказание поддержки ребенку дома, в детском саду, в школе (в

среде, способствующей развитию ребенка)

II Создание и развитие в рамках сотрудничества с

муниципалитетами наиболее востребованных и ключевых служб,

основанных на межведомственном и межсекторальном

взаимодействии

• Команда специалистов института THL

– Мика Ниемеля, директор проекта

– Майя Хилтула, специалист по планированию

– Тютти Солантаус, координатор проекта


Отправная точка деятельности

• Экология детского развития и значение

взаимодействия в повседневной жизни

• Совместная деятельность различных

секторов в системе предоставления

услуг


Экология детского развития

• Ребенок развивается при взаимодействии с окружающей его многогранной и многоуровневой средой

• В рамках повседневного взаимодействия со средой рождаются внутренние процессы, структуры, примеры, способности…

дома, в дошкольном учреждении, в школе, в кругу друзей, которые таким образом являются средой развития

45


Благоприятное для ребенка развитие - Что может дать деятельность по методике «Дееспособный ребенок и

семья»?

С помощью деятельности по методу «Дееспособный

ребенок и семья» мы пытаемся построить

•Будни ребенка/подростка таким образом, чтобы они

подходили ему как дома, так и в школе и кругу

товарищей (в каждой среде развития)

– Разговор по методу «Поговорим о детях»

•Систему предоставления услуг, в которой такое

возможно

– Консультация по методу «Поговорим о детях»


Проблемы родителя Псих и нарк.проблемы, малообеспеченность,

криминальная история и т.д.

Услуги на дому для семей

Система защиты детей

Семейная консультация

Детская консультация и служба школьного здравоохранения

Служба пособий и льгот

Дошкольное учреждение/ школа

Служба первичного здравоохранения

Психиатрические и наркологические службы участвующие в лечении родителя

Служба трудоустройства

Спец.социальные службы Дети Родители

Tytti Solantaus

Пенитенциарная мед.служба

Рабочие технологии в области

поддержки дееспособности ребенка и

семьи • Набор несложных рабочих технологий, которые направляют

работу к достижению желаемой цели

Основные методы для использования в службах, занимающихся

предоставлением ключевых услуг

• Беседа по методу «Поговорим о детях» (Lp)

• Консультация по методу «Поговорим о детях» (Lp-Np)

• Рабочие дневники

Кроме того

• Семейные интервенции по поддержке дееспособности, группы

Вертти (Vertti)


Цели технологий по поддержке

дееспособности

Поддержка факторов, обеспечивающих защиту ребенка дома

Поддержка родительства

Поддержка ребенка со стороны родителей в решении проблем

Поддержка факторов, обеспечивающих защиту ребенка вне дома

Укрепление сети поддержки

Поддержка школы

Обеспечение услуг по лечению и уходу для ребенка и семьи


Дома

• Обсуждение и поиск решений для проблемы родителя предусматривает наличие возможности поговорить о этой проблеме

• Технологии нацелены на:

– Открытое обсуждение и совместное решение проблемы, связанное с трудностями родителя

– Активную будничную жизнь

– Поддержку родителей в отношении удовлетворения потребностей детей, включая получение услуг по лечению и уходу


Намерение

• Родители: возможность понимать ощущения и

переживания детей, и способность помочь детям

понять и ужиться с заболеванием родителя

• Дети: возможность понять, что происходит и

получить поддержку, чтобы справиться с

ситуацией

• Дети и родители: совместное решение

проблем и чувство доверительных

отношений


Значение конструктивных отношений

• Конструктивные отношения образуют

фундамент для встречи двух экспертных

сторон

• Открытый разговор и деятельность

предусматривают уважение по отношению к

родителю с психическим расстройством и

его семье

• Предъявление обвинений препятствует

пониманию и развитию конструктивных

отношений Tytti Solantaus, 2014

Уважительное отношение и установка по

отношению к родителям – решающий фактор

• Родители – самый мощный ресурс в жизни

ребенка/подростка

• Встреча двух экспертных сторон

• Члены семьи являются экспертами в своих

вопросах и делах, специалист владеет

профессиональными знаниями и умениями в

своем деле

• Значение понимания


Раньше

• Я являюсь детским психиатром для

родителя:

• Теперь было бы важно, что вы сделали

так….

= я говорю, что важно семье/ребенку


Сейчас

• Я: Во многих семьях, где сложилась

аналогичная ситуация, поступают так*….

Что вы думаете, подошел бы и вам такой

подход?**

*Передача профессиональных знаний семье

**Задействование опыта и знаний самих

родителей, родители принимают решение


Беседа «Поговорим о детях»

• 1-2 беседы с родителями/клиентами о

детях

• Целью также является инициировать

разговор о детях как в контексте

рабочих взаимоотношений

• Руководство и рабочий дневник есть

в интернете



• Беседа, способствующая решению сложной жизненной

ситуации и развитию ребенка

• Дом, дошкольное учреждение, школа, досуг

• План оказания повседневной поддержки ребенку дома и в

школе

• Ресурсы родителям и специалистам для оказания поддержки

ребенку

• При необходимости, организация дополнительной помощи за

счет Консультации

• Устремление в будущее

• Уважение и принятие во внимание опыта и мнения родителя


Разговор «Поговорим о детях»

• Набор средств для родителей, воспитателя, учителя,

специалисту по работе с молодежью, организатору досуговой

деятельности

– Сразу, как только проблемы возникли в семье/жизни

ребенка или подростка

– Когда родитель проходит лечение

– Когда ребенок ожидает лечения у детского психиатра

– Во время оказания лечения

– Даже если ребенок/подросток сам и не хочет проходить

лечение

• При необходимости с помощью Консультации активизируется

собственная социальная сеть семьи и ребенка, а также

привлекаются другие службы и организации



• Помочь родителям и специалисту определить

– СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ и

– СЛАБОСТИ

ребенка и семьи/дошкольного учреждения/школы

• И разработать рабочий план о том, как:

– Укрепить сильные стороны ребенка

– Ликвидировать слабые стороны

• Не является оценкой детского или

подросткового психиатра


Поддерживающая развитие

функциональная оценка (Lp)

• СИЛЬНАЯ СТОРОНА

• Есть нечто, что идет хорошо/как и раньше

• Не требует особенных достижений,

одаренности, специальных умений

• Может относиться как к ребенку, так и

семье


План деятельности • Как можно организовать деятельность дома, в

дошкольном учреждении и школе таким образом,

чтобы

• Происходило укрепление сильных сторон, напр.:

– Более сильное ощущение радости в доме,

детском саду, школе

• В слабых сторонах поддержку получают защитные

факторы

– Как действовать когда учителя постоянно

меняются?

– Как действовать, когда родитель раздражен?


Сильные стороны во главу угла

деятельности

• Выявление сильных сторон, их выделение и их

укрепление имеет большое значение как для

ребенка и его родителя, так и для специалиста

– Изменение акцента отношения на

позитивное

– Самоуверенность, ощущение сил и

возможностей, чтобы справиться с

проблемами для обеих сторон

– Дорога в будущее


Что лежит в основе:

Жизненная устойчивость

• Дела идут, несмотря на присутствие угрожающего развитию фактора/риска/условия

• Жизненная устойчивость рождается во взаимодействии индивида и среды (Luthar 2007, Rutter 2010)

• Жизненная устойчивость – это процесс


Поддерживающая развитие функциональная

оценка (Lp)

• СЛАБАЯ СТОРОНА

• Есть нечто, что уже является проблемой, но

• Является также и ситуацией, которая может привести

к проблемам

• Как, например, несовместимость ситуации дома/в дошкольном

учреждении/школе с характеристиками самого

ребенка/подростка

– Подвижный ребенок и раздраженный родитель

– Застенчивый ребенок и отчужденный родитель

– Бойкий ребенок и неспокойная группа в детском саду или

класс в школе

– Депрессивный ребенок и меняющиеся преподаватели


Консультация «Поговорим о детях»

• Проводится при необходимости после беседы

«Поговорим о детях»

Консультация «Поговорим о детях» (Lp-Np)

• Построение среды вокруг ребенка

– Активизация собственной социальной среды семьи и

ребенка

– Привлечение необходимых служб

– Укрепление сильных сторон ребенка и поддержка в

преодолении слабых сторон


Беседа и консультация «Поговорим о

детях»: двухуровневый метод работы

• В рамках беседы «Поговорим о детях»

совместно с родителями/ребенком, детским

садом/школой происходит выявление сильных и

слабых сторон ребенка для создания основы

деятельности сети

• В рамках консультации «Поговорим о детях»

ключевые участники сети поддержки

собираются вместе, и каждый из них берет не

себя определенные посильные задачи


Консультация «Поговорим о

детях» I Инструмент для удовлетворения

потребностей семьи

II Инструмент для развития

взаимодействия служб и построения

поддерживающей это взаимодействие

инфраструктуры


Работа в школе

• Почему?

• Как?

• Школа – среда развития ребенка


Развивающая среда

• Среда, где ребенок сам является участником,

взаимодействуя и занимаясь деятельностью вместе с

другими

• Отдельное значение для развития ребенка

• Качество взаимодействия и деятельности влияет на

процесс развития ребенка

– Благоприятный процесс развития

– Неблагоприятный процесс развития, включая

развитие психических расстройств

• Дом, дошкольное учреждение, школа, среда проведения досуга

69


Ребенок дома, в дошкольном учреждении,

школе, когда в семье или у ребенка возникли

трудности

Эмоциональная жизнь

• Отчуждение, подавленность, плаксивость, тревожное

состояние, страхи

Поведение

•Раздраженность, проблемы поведения, агрессивность

•Конфликты с другими детьми и взрослыми

Успеваемость

•Потеря концентрации, проблемы с успеваемостью, проблемы с

мотивацией

Дом, дошкольное учреждение, школа:

Как работать с ребенком/подростком?


Цели деятельности по методу

«Поговорим о детях» в школе • Поддержка благоприятного развития ребенка во

взаимодействии между домом и школой

Практические цели деятельности в школе

• Нормализовать будничную школьную жизнь

ребенка,

• Облегчить и поддержать деятельность

преподавателя

• Обеспечить тесное и взаимно уважительное

взаимодействие между домом и школой


Беседа «Поговорим о детях» Единый для преподавателя и родителей рабочий

инструмент

Преподаватель: Как можно обеспечить

максимально эффективную работу в вашим

ребенком в течение школьного дня?

При необходимости в беседе принимает участие школьный

психолог или социальный работник

Не является психологическим тестом

При необходимости организация дополнительной

помощи и проведение собрания рабочей группы по

опеке над учеником, проводимого по методике

консультации «Поговорим о детях»


Беседа «Поговорим о детях» между

преподавателями и родителями

• Средство установления знакомства и

взаимодействия для всех семей

• Когда в семье возникли стрессовые ситуации,

которые могут отразиться на ребенке в школе

• Когда в школе возникли моменты, влияющие на

школьные будни, и которые могут отразиться на

ребенке

• Когда у ребенка/подростка возникли проблемы


В заключение

• В понимании развития детей и подростков мы движемся в направлении одного комлексного и многостороннего подхода

• Акцент сдвигается на поддержку развития и профилактику проблем

• Службы должны развиваться в одном направлении: прошло время ведомственных интересов. Требуется всесторонний подход к деятельности в рамках дошкольного учреждения, школы, социального и медицинского учреждения во взаимодействии с семьей


Antonia Ringbom

Спасибо!


Поддержка детей в трудной жизненной ситуации...

Health & Medicine