ТЕОРИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Òåîðèÿ ïðèíÿòèÿ ìåäèöèíñêèõ ðåøåíèé èïðèëîæåíèÿ ê ÁÀÑ

Áåëÿíèí Àëåêñåé Âëàäèìèðîâè÷

ÌÈÝÔ è BELab ÍÈÓ ÂØÝ è ÈÌÝÌÎ ÐÀÍhttp://icef.hse.ruhttp://[email protected]

7 ôåâðàëÿ 2015

Contents

Ïîñòàíîâêà ïðîáëåìû

Òåîðèÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé

Âûÿâëåíèå ïîëåçíîñòåé

Ìåõàíèçì

Áèáëèîãðàôèÿ

Ïðèíÿòèå ìåäèöèíñêèõ ðåøåíèé

I Áîëåçíü âûíóæäàåò âñåõ, êîãî îíà îêðóæàåò, ïðèíèìàòüñâÿçàííûå ñ íåé ðåøåíèÿ, â ò.÷. ñâÿçàííûå ñ æèçíüþ èñìåðòüþ.

I Êàê ïðèíÿòü ïðàâèëüíûå ðåøåíèÿ, êàê íå îøèáèòüñÿ,ó÷åñòü èíòåðåñû âñåõ? Òåîðèÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèéïðåäëàãàåò óíèâåðñàëüíûé ïîäõîä, ïðèçâàííûé ïîìî÷ü âýòîì ñ ó÷åòîì èíòåðåñîâ âñåõ ëþäåé, çàäåéñòâîâàííûõ âïðîöåññå.

I Ïðèíöèï: ëþäè ñòðåìÿòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ïðèíÿòüíàèëó÷øåå èç âîçìîæíûõ (ðàöèîíàëüíîå) ðåøåíèå â òåõóñëîâèÿõ, â êîòîðûõ îíè îêàçàëèñü.

Ðåøåíèÿ ïðè ÁÀÑ

I Òèïû ðåøåíèé: êîãäà ïåðåõîäèòü íà ãàñòðîñòîìó, ñòàâèòüëè òðàõåîñòîìó, ãäå ëó÷øå óìåðåòü.

I Êòî çàäåéñòâîâàí â ïðèíÿòèè ðåøåíèé:

1. Ñàì áîëüíîé2. Åãî ðîäñòâåííèêè (êòî, â êàêîé ñòåïåíè)3. Âðà÷è, ïñèõîëîãè, ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè...

I Êàê è â êàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ó÷èòûâàòü èõ ìíåíèÿ?

Èíäèâèäóàëüíûå ðåøåíèÿ

Äëÿ ïðèìåðà ðàññìîòðèì ðåøåíèå ïàöèåíòà î ïðèìåíåíèèíåèíâàçèâíîé (ÍÈÂË) èëè èíâàçèâíîé (òðàõåîñòîìà, ÈÂË)âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.

I Ïàöèåíò ìîæåò ïî-ðàçíîìó îòíîñèòüñÿ ê ÈÂË èëè ÍÈÂË âçàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêîé áóäåò åãî ñòåïåíü çàâèñèìîñòè

I Åå âîñïðèÿòèå áóäåò ñóáúåêòèâíûì, è ìîæåò çàâèñåòü îò ìíîãèõôàêòîðîâ: èçäåðæåê, êà÷åñòâà óõîäà, ãîòîâíîñòè ïðèíèìàòüïðèñóòñòâèå äîìà ïîñòîðîííåãî ÷åëîâåêà (ìåäñåñòðû) è ïð.

I Äëÿ ïðîñòîòû ïðåäñòàâèì ñåáå, ÷òî òàêèõ óðîâíåé çàâèñèìîñòèìîæåò áûòü äâà: óìåðåííàÿ è ñèëüíàÿ

I Îáîçíà÷èì óðîâíè íåóäîáñòâà, âîñïðèíèìàåìûå ïàöèåíòîì, ñïîìîùüþ ÷èñåë: ÷åì áîëüøå � òåì õóæå:

òåðàïèÿ � ñòåïåíü çàâèñèìîñòè óìåðåííàÿ ñèëüíàÿ

ÍÈÂË 1 4ÈÂË (òðàõåîñòîìà) 2 3

Èíäèâèäóàëüíûå ðåøåíèÿ II

I Åñëè áû ìû òî÷íî çíàëè, êàêîå èç ñîñòîÿíèé ðåàëèçóåòñÿ, ðåøåíèåáûëî áû î÷åâèäíûì: ïðèíÿòü òî ðåøåíèå, êîòîðîå ïðè÷èíÿåò ìåíüøåíåóäîáñòâ (åñëè óìåðåííàÿ � ÍÈÂË, åñëè ñèëüíàÿ � ÈÂË).

I Åñëè çàðàíåå íå èçâåñòíî, êàêîå èç ýòèõ ñîñòîÿíèé ðåàëèçóåòñÿ,íóæíî îöåíèòü (ïîïðîáîâàòü, ñïðîñèòü âðà÷à, èëè ïîñàìîîùóùåíèþ) âåðîÿòíîñòè èõ íàñòóïëåíèÿ p1 è p2 �ïîëîæèòåëüíûå ÷èñëà, ñóììà êîòîðûõ ðàâíà 1.



âåðîÿòíîñòè p1 p2

Ëó÷øèé âûáîð îïðåäåëÿåòñÿ ïî ôîðìóëå îæèäàåìîé ïîëåçíîñòè, èëèòÿãîñòè, êîòîðóþ íàäî ìèíèìèçèðîâàòü:

U(ÍÈÂË) = p1 · 1+ p2 · 4U(ÈÂË) = p1 · 2+ p2 · 3

Èíäèâèäóàëüíûå ðåøåíèÿ IIIÍàïðèìåð, åñëè p1 = 0.8, p2 = 0.2, íàäî âûáðàòü ðåøåíèå 1 (ÍÈÂË)



âåðîÿòíîñòè 0.8 0.2

U(ÍÈÂË) = 0.8 · 1+ 0.2 · 4 = 1.6

U(ÈÂË) = 0.8 · 2+ 0.2 · 3 = 2.2

Åñëè p1 = 0.4, p2 = 0.6, íàäî âûáðàòü ðåøåíèå 2 (ÈÂË)



âåðîÿòíîñòè 0.4 0.6

U(ÍÈÂË) = 0.4 · 1+ 0.6 · 4 = 2.8

U(ÈÂË) = 0.4 · 2+ 0.6 · 3 = 2.6

Â îáùåì, åñëè p1 > p2, ñëåäóåò âûáðàòü ÈÂË, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ÍÈÂË.

Èíäèâèäóàëüíûå ïîëåçíîñòè

Äëÿ îöåíêè ïîëåçíîñòåé ñòðîÿòñÿ øêàëû êà÷åñòâà æèçíè ñ ó÷åòîìñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ (health-related quality of life (HRQL)[1]).

I Îïðîñíûå ìåòîäû íà îñíîâå ñàìîîò÷åòîâ ïàöèåíòîâ

I Èñïîëüçóþòñÿ âèçóàëüíûå øêàëû

ALS/HSS ALS Health State Scale [2] êëàññèôèöèðóåò òÿæåñòüçàáîëåâàíèÿ ïî îäíîé èç 4 êàòåãîðèé: îò óìåðåííîéäî ôèíàëüíîé

ALSAQ-40 Amyotrophic lateral sclerosis assessment questionnaire [3]40 âîïðîñîâ ïî 5 òèïàì øêàëàì: ìîáèëüíîñòü,åæåäíåâíàÿ àêòèâíîñòü, åäà, êîììóíèêàöèÿ,ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå, îöåíêè ïî 5-áàëëüíîéøêàëå Ëèêåðòà (îò �ïîëíîñòüþ ñîãëàñåí� äî�ïîëíîñòüþ íå ñîãëàñåí�).

EuroQol-EQ-5D Quality of Life [4] îáùàÿ øêàëà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿïî ïÿòè âîïðîñàì äëÿ êàæäîé èç ïÿòè êàòåãîðèé:ìîáèëüíîñòü, îáñëóæèâàíèå ñåáÿ, ïîâñåäíåâíûå äåëà,áîëü/êîìôîðò, îçàáî÷åííîñòü/äåïðåññèÿ.

Ìåòîä ñòàíäàðòíûõ ëîòåðåé

Ìåòîä ñòàíäàðòíûõ ëîòåðåé (Standard Gamble � SG) äàåòêîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó êà÷åñòâåííûõ ñîñòîÿíèé çäîðîâüÿîòíîñèòåëüíî äðóã äðóãà[5]. Ïîñëåäîâàòåëüíî ïîäáèðàåì òàêèåçíà÷åíèÿ P, ÷òî èíäèâèä áåçðàçëè÷åí ìåæäó ëîòåðååé èçíàèëó÷øåãî (ïîëíîå çäîðîâüå) è íàèõóäøåãî (ñìåðòü) ñîñòîÿíèÿ, èöåëåâûì (òåêóùèì) ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ. Ýòî çíà÷åíèå Pèñïîëüçóåòñÿ êàê èíäåêñ ïîëåçíîñòè öåëåâîãî ñîñòîÿíèÿ íà øêàëå îòíàèõóäøåãî äî íàèëó÷øåãî ñîñòîÿíèÿ.

Ìåòîä ñòàíäàðòíûõ ëîòåðåé IIÂàðèàöèÿ ìåòîäà SG ïîçâîëÿåò îöåíèâàòü ïîëåçíîñòè ñîñòîÿíèéçäîðîâüÿ, êîòîðûå ìîãóò âîñïðèíèìàòüñÿ êàê õóäøèå, ÷åì ñìåðòü.Àëüòåðíàòèâà 1 � ýòî ñêîðîå îêîí÷àíèå æèçíè, à àëüòåðíàòèâà 2 �ýòî èçëå÷åíèå, êîòîðîå ìîæåò íàñòóïèòü ñ âåðîÿòíîñòüþ P, åñëèáóäåò èçîáðåòåíî ëåêàðñòâî, èëè æèçíü äî åñòåñòâåííîé ñìåðòè âòåêóùåì (î÷åíü ïëîõîì) ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ. Çíà÷åíèå P,îáåñïå÷èâàþùåå ðàâíóþ æåëàòåëüíîñòü âàðèàíòîâ, ñëóæèò èíäåêñîìæåëàòåëüíîñòè ñêîðîãî êîíöà.

Ìåòîä ñòàíäàðòíûõ ëîòåðåé III: ÂðåìåííÎé âûáîðÍà òîì æå ïðèíöèïå îñíîâàí âðåìåííîé âûáîð (Time Tradeo�,TTO)[6]. Àëüòåðíàòèâà 1 � ýòî æèçíü â íåêîòîðîì ñîñòîÿíèè(òåêóùåì è íå óõóäøàþùåìñÿ) íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà t,ñîîòâåòñòâóþùåãî îæèäàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â òàêîìñîñòîÿíèè, ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò êîíåö. Àëüòåðíàòèâà 2 �ñîâåðøåííî çäîðîâàÿ æèçíü â òå÷åíèå x < t ïåðèîäîâ (êîòîðàÿöåííåå æèçíè â ñîñòîÿíèè áîëåçíè), ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò êîíåö.Ïîäáèðàÿ çíà÷åíèå x òàêîå, ÷òî ðåñïîíäåíò áåçðàçëè÷åí ìåæäóàëüòåðíàòèâàìè, ïîëó÷àåì èíäåêñ x/t ïîëåçíîñòè ñîñòîÿíèÿàëüòåðíàòèâû 1.

ÂðåìåííÎé âûáîð IIÄëÿ î÷åíü ïëîõîãî ñîñòîÿíèÿ ýòà æå âåëè÷èíà ìîæåò îöåíèâàòüñÿêàê òàêîå x , ÷òî èíäèâèä áåçðàçëè÷åí ìåæäó íåìåäëåííîé ñìåðòüþè ïðåáûâàíèåì â î÷åíü ïëîõîì ñîñòîÿíèè x ëåò, ïîñëå ÷åãî áóäåòèçîáðåòåíî ëåêàðñòâî îò áîëåçíè, è îñòàâøèåñÿ t − x ëåò îíïðîæèâåò íîðìàëüíîé æèçíüþ (t - íîðìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòüæèçíè çäîðâîãî ÷åëîâåêà). Òîãäà èíäåêñ ïîëåçíîñòè òÿæåëîãîñîñòîÿíèÿ áóäåò ðàâåí x/(t − x) êàê îòíîøåíèå öåííîñòåé áîëüíîé èçäîðîâîé æèçíè.

Ïðîáëåìà

Ýòè ìåòîäû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåìûïðèíÿòèÿ ñëîæíîãî ãðóïïîâîãî ðåøåíèÿ ïàöèåíòîì è åãîðîäñòâåííèêàìè, è äàæå ñ ó÷åòîì òîãî îáñòîÿòåëüñòâà, ÷òî óêàæäîãî èç íèõ ìîãóò áûòü ñâîè ñîîáðàæåíèÿ, ïî êîòîðûì îíèñêàæóò íå òî, ÷òî äóìàþò íà ñàìîì äåëå.

Ïàöèåíò I Õî÷åò æèòü ñ òðàõåîñòîìîé, íî ñòåñíÿåòñÿäîñòàâèòü íåóäîáñòâà ðîäñòâåííèêàì

I Íå õî÷åò æèòü ñ òðàõåîñòîìîé, íî ÷óâñòâóåòëþáîâü/îòâåòñòâåííîñòü çà ðîäñòâåííèêîâ, èíå õî÷åò ëèøàòü èõ ñåáÿ.

Ðîäñòâåííèê I Õî÷åò ÷òîáû áîëüíîé æèë, íî òÿæåëîïåðåíîñèò ñòðàäàíèÿ áëèçêîãî ÷åëîâåêà

I Íå õî÷åò óõàæèâàòü çà áåñïîìîùíûìáîëüíûì, íî áîèòñÿ â ýòîì ïðèçíàòüñÿ (ïåðåäíèì è/èëè ïåðåä ñàìèì ñîáîé)

Ìåõàíèçì

Â ýêîíîìè÷åñêîé íàóêå èçâåñòíû ñïîñîáû âûÿâèòü èñòèííûåïðåäïî÷òåíèÿ ëþäåé äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ëþäè ñòðåìÿòñÿèõ ñêðûòü (íàïð., êàê â çàäà÷å öàðÿ Ñîëîìîíà). Ýòè ñïîñîáûíàçûâàþòñÿ ýêîíîìè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè.Ðàññìîòðèì ïðèìåð òàêîãî ìåõàíèçìà ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ îáóñòàíîâêè òðàõåîñòîìû ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíòà, îæèäàåìàÿïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè êîòîðîãî ñ òðàõåîñòîìîé ñîñòàâëÿåòt ëåò, è îäíîãî åãî áëèæàéøåãî ðîäñòâåííèêà, ïðèíèìàþùåãîó÷àñòèå â óõîäå çà ïàöèåíòîì.Èñïîëüçóåì âàðèàíò PTO-ìåòîäà ïðè òîì ïðåäïîëîæåíèè, ÷òîòÿãîñòü äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîé æèçíè ñ òðàõåîñòîìîéòàêîâà, ÷òî ïðåäïî÷òèòåëüíûì ñîñòîÿíèåì äëÿ ïàöèåíòà ìîæåòáûòü ñìåðòü.

Âîïðîñû äëÿ ïàöèåíòà

1. Ïðåäñòàâüòå ñåáå, ÷òî âû ìîæåòå íåìåäëåííî óìåðåòü(àëüòåðíàòèâà 1), à ìîæåòå ïðîæèòü ñ òðàõåîñòîìîé x ëåò,ïîñëå ÷åãî èçîáðåòóò ëåêàðñòâî îò ÁÀÑ, è âû ïðîæèâåòåçäîðîâîé æèçíüþ åùå äî t ëåò. Ñêîëüêî âðåìåíè ìàêñèìóìâû ãîòîâû æäàòü òàêîå ëåêàðñòâî, à íå óõîäèòü èç æèçíèíåìåäëåííî êàê òîëüêî áóäåò ïîðà åå ñòàâèòü? Ïóñòü

îöåíêà x/(t − x) - ñêàæåì, 10 ëåò èç 20 ò.å. 0.5

2. Ïðåäñòàâüòå ñåáå, ÷òî áëèçêèé âàì ÷åëîâåê òîæå ìîæåòçàáîëåòü ÁÀÑ, è äîñòèãíóòü òîé æå ñòàäèè áîëåçíè, ÷òî èÂû. Îí ìîæåò ïðîæèòü ñ òðàõåîñòîìîé åùå t ëåò, à ìîæåòñðàçó óìåðåòü. Ïóñòü îí ïðîæèë áåç òðàõåîñòîìû åùå tëåò. Ñêîëüêî äîïîëíèòåëüíîãî âðåìåíè æèçíè ñòðàõåîñòîìîé X âû áû åìó îáåñïå÷èëè, åñëè áû ýòî áûëîâ Âàøèõ ñèëàõ? Îöåíêà öåííîñòè æèçíè áåç óõîäà çà

áîëüíûì - ñêàæåì, 4 ãîäà èç 20 ò.å. 0.2.

Âîïðîñû äëÿ ðîäñòâåííèêà

1. Âàø ðîäñòâåííèê ìîæåò óìåðåòü ñåé÷àñ (àëüòåðíàòèâà 1),à ìîæåò ïðîæèòü ñ òðàõåîñòîìîé y ëåò, ïîñëå ÷åãîèçîáðåòóò ëåêàðñòâî îò ÁÀÑ, è îí ïðîæèâåò çäîðîâîéæèçíüþ åùå t ëåò. Ñêîëüêî âðåìåíè ìàêñèìóì âû ãîòîâûïîìîãàòü åìó æäàòü òàêîå ëåêàðñòâî, à íå óõîäèòü èçæèçíè íåìåäëåííî? Ïîëó÷àåì îöåíêó öåííîñòè òàêîéæèçíè y/(t − y) � ñêàæåì, 5 ëåò èç 20 ò.å. 0.25

2. Ïðåäñòàâüòå ñåáå, ÷òî Âû áû çàáîëåëè ÁÀÑ, è íàõîäèëèñüâ òîé æå ñòàäèè áîëåçíè, ÷òî è âàø ðîäñòâåííèê. Âûìîãëè áû ïðîæèòü ñ òðàõåîñòîìîé äî t ëåò, à ìîãëè áûñðàçó óìåðåòü. Åñëè áû âû ïðîæèëè ñ òðàõåîñòîìîé Y ëåò,òî èçîáðåëè áû ëåêàðñòâî îò ÁÀÑ, è Âû ïðîæëè áûçäîðîâîé æèçíüþ åùå t ëåò. Ñêîëüêî âðåìåíè æèçíè ñòðàõåîñòîìîé âû áûëè áû ìàêñèìóì ãîòîâû áûëè æäàòüýòîãî ëåêàðñòâà? cêàæåì, åñëè 1.5 ãîäà èç 20, ò.å. 0.075.

Ìåõàíèçì

Øêàëèðóåì è ñâåäåì ýòè äàííûå â òàáëèöó äëÿ ïàöèåíòà èðîäñòâåííèêà, è âîçüìåì ìàêñèìóìû èç îöåíîê:

Ïàöèåíò � Ðîäñòâåííèê Òðàõåîñòîìà Íåò

Òðàõåîñòîìà max(5,2.5) max(5,0.75)Íåò max(2,2.5) max(2,0.75)

Ìàêñèìóì åñëè ñòàâèòü òðàõåîñòîìó � 2.5, åñëè íå ñòàâèòü �2.5, ñëåäîâàòåëüíî åå íàäî ñòàâèòü.Íåìàíèïóëèðóåìîñòü ýòîé ñõåìû ìîæíî äîêàçàòü, îäíàêî îíàíóæäàåòñÿ â ýìïèðè÷åñêîé ïðîâåðêå.

Visual Analogue Scale (VAS) Go Back

Áèáëèîãðàôèÿ

Gwendoline M. Kiebert, Colin Green, Caroline Murphy, J. Douglas Mitchell, Mary O'Brien, Anita

Burrell, P. Nigel Leigh. Patients' health-related quality of life and utilities associated withdi�erent stages of amyotrophic lateral sclerosis // Journal of the Neurological Sciences 191, 2001,

p.87�93. Go Back

Riviere M, Meininger P, Zeisser P, et al. An analysis of extended survival in patients with

amyotrophic lateral sclerosis treated with riluzole // Arch Neurol 1998;55:526�8. Go Back

Jenkinson C, Fitzpatrick R, Brennan C, Swash M. Evidence for the validity and reliability of the

ALS assessment questionnaire: the ALSAQ-40 // ALS Mot Neuron Disord 1999;1:33�40.

Go Back

Kind P. The EuroQol instrument: an index of health-related quality of life. In: Spilker B, editor.

Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.

Go Back

Torrance GW. Measurement of health state utilities for economic appraisal: a review. J Health

Econ 1986;5:1�30. Go Back

J Brazier, M Deverill, C Green, R Harper. A review of the use of health status measures in

economic evaluation. Health Technology Assessment 1999; Vol. 3: No. 9 Go Back

ТЕОРИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Health & Medicine