Ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν Αλλαγι ατοπικισ πορείασ!!

Στεφανάκη ΕυαγγελίαΕπιμ.Β’,Παιδιατρικής Κλινικής ΒΓΝΗ

Γιατί χρειάηονται οι ςτερεζσ τροφζσ;

• Αρχι ιμιςι παντόσ (Πλάτων) = Θθλαςμόσ

• Μετά τουσ 6 μινεσ όμωσ…

• Οι αυξανόμενεσ ανάγκεσ ςε ενζργεια, πρωτείνθ, ςίδθρο, Ζn , Vit A,D

δεν μποροφν να καλυφκοφν μόνο από γάλα…

• Παράλλθλα αναπτυξιακά το βρζφοσ εξελίςςεται και γίνεται ικανό να δεχτεί ςτερεζσ τροφζσ

τόχοσ μασ κατα τθν ειςαγωγι ςτερεϊν είναι• Να χρθςιμοποιιςουμε τισ υπάρχουςεσ ικανότθτεσ του

βρζφουσ γιατί αυτό με τθ ςειρά του κα βοθκιςει το βρζφοσ να εξελίξει τεχνικζσ και λειτουργίεσ που χρειάηονται για τθν ςίτιςθ

• Να μεγιςτοποιιςουμε τθν ικανότθτα του βρζφουσ να δεχτεί νζεσ γεφςεισ

υμβάλλουμε ςτθν πρόλθψθ αλλεργικϊν εκδθλϊςεων;;

Πότε είναι ζτοιμο το βρζφοσ;

• Ηλικία 4 μθνϊν• Ώριμθ νεφρικι αλλά

• και ΓΕ λειτουργία που επιπλζον εξελίςςεται από τθν ίδια τθν ειςαγωγι των νζων τροφϊν

J Pediatr 1971

Πότε είναι ζτοιμο το βρζφοσ;

• Μζχρι 6 μθνϊν

• τθρίηει καλά το κεφάλι 3-6μ

• Κάκεται (με ςτιριξθ μπορεί από 4μ –χωρίσ από 5μ )και ςυγκρατεί με το άνω χείλοσ το κουτάλι

• Δεν προβάλλει θ γλϊςςα

• Πιάνει αντικείμενα (από 4μ )και τα φζρνει ςτο ςτόμα (5μ) Finger foods

• Δείχνει τθν πείνα του ανοίγοντασ το ςτόμα

NHS leaflet Introducing solids Oct 2014

;A

Πότε είναι ζτοιμο το βρζφοσ;

• 6-7 μθνϊν Δζχεται υγρά από ποτιρι

• Ωσ 8 μθνϊν

• ταδιακά βελτιϊνει τθ μάςθςθ και τθν κατάποςθ και μπορεί να δεχτεί μικροφσ βλωμοφσ και μεγαλφτερεσ ποςότθτεσ

(Πιο ευκίνθτθ γλϊςςα-ανατολι δοντιϊν)

• ΚΡΙΙΜΗ ΠΕΡΙΟΔΟ ωσ 10 μ για αποδοχι βλωμϊν

• Διαταραχζσ ςίτιςθσ

Πότε είναι ζτοιμο το βρζφοσ;

• 9-12 μθνϊν

• Μπορεί να φάει μόνο του ,

• να πιει από ποτιρι (με τα 2 χζρια)

• και να φάει από το φαγθτό τθσ οικογζνειασ

Πωσ προςφζρουμε τισ τροφζσ;

• Ενϊ ο κθλαςμόσ ςυνεχίηεται…ειςάγεται• Ποικιλία υγιεινϊν τροφϊν & ποικιλία ςτθν υφι

• Αποφεφγουμε αλάτι –ηάχαρθ. Βάηουμε λάδι

• Αρχίηουμε ςυνικωσ με πολτοποιθμζνθ τροφι με ςταδιακά αυξανόμενεσ ποςότθτεσ από τισ λιγότερο γευςτικζσ ςτισ πιο εφγευςτεσ, από τισ πιο μαλακζσ ςτισ πιο ςκλθρζσ

Άλλεσ μζκοδοι Baby led weaningFinger food

Πωσ προςφζρουμε τισ τροφζσ;

Ειςάγουμε πρωινι ϊρα και 1 τροφι κάκε 3-5 μζρεσ

Δίνουμε χρόνο ςτο βρζφοσ να πιάςει και να γνωρίςει τθν τροφι Α ΛΕΡΩΕΙ!

Αν δε κζλει μια τροφι, δεν επιμζνουμε. Επανειςάγουμε.

Δεν επιμζνουμε να αδειάςει το πιάτο!Αυτορρφκμιςθ!.

Προςζχουμε για τυχόν επειςόδιο πνιγμονισ!

Ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν & παχυςαρκία,Δ

• Τπάρχουν ενδείξεισ ότι θ ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν < 4 μθνων και

• θ αυξθμζνθ πρόςλθψθ ενζργειασ και πρωτείνθσ , κυρίωσ από γάλακτοκομικά

• αυξάνει τον κίνδυνο παιδικισ παχυςαρκίασPearce et al ,Int J Obes 2013

• Ειςαγωγι τροφϊν <4μ ι > 7μ

• Ειςαγωγι γλουτζνθσ ςτθ διάρκεια κθλαςμοφ

• τον κίνδυνο Δ τ.1• Norris et al JAMA 2003

Ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν ςτα πρόωρα 24-35w

• Αυξθμζνεσ ανάγκεσ ςε ενζργεια

• Η ςτιριξθ τθσ κεφαλισ μπορεί να κακυςτεριςει

• ε διορκωμζνθ θλικία 13 εβδομάδων

• κα μποροφςε να ξεκινιςει θ ειςαγωγι πλοφςιων ςε ενζργεια και πρωτείνθ εμπλουτιςμζνων ςτερεϊν τροφϊν

Palmer DJ et al ,Ann Nutr Metab 2012

Ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν :Πότε

• ΙΣΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

• 1960 < 3μ

• 1970 > 4 μ (κοιλιοκάκθσ) ArchDis Child 1983

• 1994 WHO 4-6μ

• τρ.αλλεργίασ -UK αρ.φιςτίκι 2 (1989 0,5% -1994-6 1%)

• 1998 UK ςε υψθλοφ κινδφνου βρεφθ ΌΧΙ φιςτίκι ςε εγκυμ, λοχεία και < 3

• 2000 AAP ςε υψθλοφ κινδφνου βρεφθ > 6 μ

• +αυγό >2ετϊν ,ψάρι, ξ.καρποί >3 ετϊν

• 2001 WHO ςε όλα τα βρεφθ > 6 μ

• (μζχρι τότε αποκλ. ΜΘ: γαςτ.λοιμϊξεισ , καλι ανάπτυξθ)

• Ελλάδα ;;;

iatrics

ΣΟ 2008 ΣΑ ΠΡΑΓΜΑΣΑ ΑΛΛΑΖΟΤΝ…Κατευκυντιριεσ οδθγίεσ 2008 AAP, ESPGHAN*

• Κατευκυντιριεσ οδθγίεσ 2008 AAP, ESPGHAN*

• Για όλα τα βρζφθ

• Ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν 4-6 μθνϊν

• Όχι επιπλζον κακυςτζρθςθ αλλεργιογόνων τροφϊν

• Ειςαγωγι γλουτζνθσ <7 μ ενϊ ςυνεχίηεται ο κθλαςμόσ *

Ημερίδα Αλλεργικό παιδί 2011,αββατιανόσ .

Γιατί άλλαξαν οι οδθγίεσ….• Γιατί ιρκαν μελζτεσ παρατιρθςθσ πλθκυςμοφ

• Η κακυςτερθμζνθ ειςαγωγι >4-6 μθνϊν δεν προςτατεφει από τθν εμφάνιςθ άςκματοσ, ρινίτιδασ και ευαιςκθτοποίθςθσ ςε αλλεργιογόνα ςτα 6 ζτθ

• Ειςαγωγι ποικιλίασ ςτερεϊν < 4 μ αυξάνει τθν εμφάνιςθ εκηζματοσ

Zutavern A. et al Pediatrics 2008

• Η ειςαγωγι αυγοφ ςε θλικία 4-6 μθνϊν ςυγκριτικά με 10-12 μθνϊν ςχετίηεται με 5 φορζσ μικρότερο κίνδυνο εμφάνιςθσ αλλεργίασ ςτο αυγό ςε θλικία 12 μθνϊν

• Σο πλεονζκτθμα ιςχφει με το ίδιο το αυγό τθγανθτό,βραςτό ι ομελζτα αλλά όχι με τα προιόντα με αυγό

Kopplin Jj et al Allergy Clin Immunol 2010

Ειςαγωγι ψαριοφ

• Κατανάλωςθ ψαριοφ

• <9μ αςκμα 8 ετϊν Goksoer et al PAI 2013

• 6-12 μ επεις .ςυριγμοφ 4 ετϊν Kiiefte-de Jong JC pediatrics 2012

• <12μ άςκμα,ρινίτιδα,ζκηεμα 12 ετϊν

Magnusson et al Am J Clin Nutr 2013

Ειςαγωγι αυγοφ,ψαριοφ, ςιτθρϊν

•

Μελζτθ DIPP

Η ειςαγωγι ψαριοφ < 6μ ,αυγοφ <11 μ και ςιτθρϊν <6 μ

ςυςχετίςτθκε με ατοπικι ευαιςκθτοποίθςθ

ςε θλικία 5 ετϊν

Nwaru et al, Allergy 2013

Σο πείραμα τθσ ουθδίασ..

• τθ ουθδία μεταξφ 1983-1986 θ ςυχνότθτα τθσ κοιλιοκάκθσ<2 ετϊν αυξικθκε δραματικά (4),αποδόκθκε ςτθν αλλαγι τθσ οδθγίασ για ειςαγωγι γλουτζνθσ > 6 μ. (1982) και το 1996 θ οδθγία άλλαξε πάλι ςε 4-6μ. Ivarsson et al Acta Paediat 2000

• Διερευνικθκε θ ςυχν. κοιλιοκάκθσ ςε 2 ομάδεσ παιδιϊν θλικίασ 12 ετϊν που γεννικθκαν πριν και μετά τθν αλλαγι τθσ οδθγίασ και διαπιςτωκθκε ςθμαντικι πτϊςθ (2,2% ζναντι 2,9%)

• Η διαφορά ςυςχετίςτθκε με τθ ςταδιακι ειςαγωγι ςε μικρζσ ποςότθτεσ και τθν παράλλθλθ ςυνζχιςθ του κθλαςμοφ*

• Ivarsson et al ,Pediatrics 2013

Ειςαγωγι αράπικου φιςτικιοφ;;;

• Παράδοξθ παρατιρθςθ

• ε παιδιά 4-18 ετϊν Εβραικισ καταγωγισ ςτθν Αγγλία και ςτο Ιςραιλ

• θμαντικά μικρότερθ ςυχνότθτα τθσ αλλεργίασςτο φιςτίκι ςτο Ιςραιλ(0,17%vs 1,85%)

• θμαντικά μεγαλφτερθ κατανάλωςθ φιςτικιοφ (7g vs 0g)ςαν ςνακ ιδθ από τθ βρεφικι θλικία ςτο Ιςραιλ(8-12 μθνϊν)

• Du Toit G et al JACI 2008

Ανοςολογικι ανοχι-ΓΕ-Επιγενετικι• Σο γαςτρεντερικό επικιλιο αποτελεί τθ μεγαλφτερθ επιφάνεια

αλλθλεπίδραςθσ μεταξφ εξωτερικοφ περιβάλλοντοσ (μικροβίων ,τροφϊν) και τθσ υγιοφσ μικροβιακισ χλωρίδασ του ξενιςτι και ταυτόχρονα το μεγαλφτερο φραγμό από όπου αποβάλλονται θ απορροφοφνται διάφορα μόρια.

• Οι ιςχυροί δεςμοί ανάμεςα ςτα εκκριτικά και ςτα απορροφθτικά κφτταρα ςτο λεπτό ζντερο δεν είναι ςτατικοί και φαίνεται ότι μποροφν να προςαρμόηονται ςτθ βρεφικι θλικία ςε αναπτυξιακά ορόςθμα και με τθν ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν δίνοντασ το ςτίγμα τουσ ςτθν ανάπτυξθ ανοχισ επιτρζποντασ ι αποτρζποντασ τθν απορρόφθςθ αντιγόνων πάντα ςε αγαςτι ςυνεργαςία με τα δενδριτικά κφτταρα του ανοςοποιθτικοφ ςυςτιματοσ τουΓΕ(GALT).

• Κατά τθν ειςαγωγι των ςτερεϊν τροφϊν επζρχεται αλλαγι ςτθ μικροβιακι χλωρίδα του ξενιςτι που με τθ ςειρά τθσ αλλθλεπιδρά με το GALT και κακορίηει τθ διαδικαςία τθσ ανοχισ ςτισ χριςιμεσ πρωτείνεσ των τροφϊν κακϊσ και τθσ απζκκριςθσ των επικίνδυνων πρωτεινϊν των μικροβίων ςτα πλαίςια μιασ υγιοφσ ομοιόςταςθσ

«Παράκυρο» ανοςολογικισ ανοχισ

Φαίνεται ότι οι αλλθλεπιδράςεισ αυτζσ ςυμβαίνουν πιο αποτελεςματικά προδιακζτουν ςτθν ανοχι ςε ζνα ςτενό χρονικό πλαίςιο που ζχει ονομαςτεί « παράκυρο»-(window of opprtunity )ανοςολογικθσ ανοχισ και το οποίο κζλουμε να εκμεταλλευτοφμε με τισ νζεσ οδθγίεσ για

ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν 4-6 μ Prescott S.et al PAI 2008

ταδιακι αυξθςθ μικρϊν ποςοτιτων τροφισ & ΜΘςυνειςφζρουνSichererSH ,JACI 2008, Grimshaw KEC et al ,Pediatrics 2013

Παραπομπι ςε αλλεργιολόγο

• Βρζφθ με επίμονθ ,μζτρια /ςοβαρι ατοπικιδερματίτιδα παρά τθ ςωςτι ενυδάτωςθ και κεραπεία

• Βρζφθ που ζχουν ιδθ εμφανίςει αλλεργικι αντίδραςθ ςε τροφι

Fleisher et al JACI in practice 2013

Η μζρα τθσ επιβεβαίωςθσ ιρκε!!!26/2/15

De Toit G.et al NEJM 2015

υνοπτικά

Η ειςαγωγι ςτερεϊν τροφϊν ςυςτινεται για όλα τα βρζφθ από 4-6 μθνϊν μόλισ αποκτιςουν τθν απαιτοφμενθ ετοιμότθτα παράλλθλα με το κθλαςμό όταν υπάρχει

Δεν εξαιροφνται οι αλλεργιογονικζσ τροφζσ οφτε ςτα βρζφθ υψθλοφ κινδφνου

Σο ςτοίχθμα τθσ ελάττωςθσ τθσ ςυχνότθτασ τθσ τροφικισ αλλεργίασ φαίνεται να κερδίηεται

• Δε γνωρίηουμε τθν αλικεια αν δεν ζχουμε γνϊςθ τθσ αιτίασ.

Αριςτοτζλθσ

• Ευχαριςτϊ πολφ για τθν προςοχι ςασ!