Организационные аспекты диагностики ретинопатии...

III межрегиональная научно-практическая конференция

23 мая 2014 г.

Нижний

Новгород

РОЗЕНТАЛЬ Полина Владимировна врач-офтальмолог

Детская городская клиническая больница №1

Организационные

аспекты диагностики

ретинопатии недоношенных в

Нижегородском регионе

«Организация профилактики и оказания специализированной

офтальмологической медицинской помощи населению ПФО»


«В настоящее время ретинопатия недоношенных

является ведущей причиной слепоты и слабовидения у

детей с раннего возраста…»

д.м.н. Э.И. Сайдашева,

главный детский офтальмолог Комитета по здравоохранению

правительства Санкт-Петербурга

«Ретинопатия занимает лидирующее место среди

причин слепоты у детей …»

д.м.н., профессор Л.А. Катаргина,

главный детский специалист-офтальмолог МЗ РФ


Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 N 2511-р

«Об утверждении государственной программы

Российской Федерации "Развитие здравоохранения"»

В связи с переходом с 2012 года на новые критерии

регистрации живорождения (от 500 г, от 22 недель) крайне

актуальной становится проблема ретинопатии недоношенных,

которая занимает лидирующее положение среди причин слепоты

и слабовидения с детства.

Ежегодно в РФ рождается около 100 тыс.

недоношенных детей, по данным выборочных

научных исследований среди этих детей около 70%

относятся к группе риска по развитию нарушения

зрения. Примерно у 25-37% формируется

ретинопатия недоношенных. Среди этой

категории детей 20 - 50% (4 - 10 тысяч) требуют

хирургической коррекции.


Ретинопатия недоношенных

История вопроса


26 нед. 620 г.!!!


Стадия I


Стадия III


Изобретение БНО (1947 г.)

Charles Schepens


Am J Optom Arch Am Acad Optom (1958)

1958 г. – цена 200$ (~ 1640$ в 2014 году)


I стадия РН – демаркационная линия

(классификация 1984 года)


I стадия

II стадия

III стадия

Незрелость сетчатки

Регресс

Пороговое

состояние

Коагуляция

сетчатки

IV,V стадии

(отслойка

сетчатки)

Общая схема течения РН З

ад

ня

я

агр

ес

си

вн

ая

фо

рм

а


Контактный офтальмоскоп Померанцева (1971 г.)


Примерная область визуализации БНО

DNO

MZ


Ретинальная педиатрическая камера RetCam (с 1997 г.)


Камера Померанцева

“Экватор+” – угол 148о (1975 г.) RetCam II,III – угол 130о


6 6

12 12

3 3

9 9

OD OS ORA SERRATA

Зона

III

Зона

II

Зона

I DNO

MZ

Преимущество широкоугольной

педиатрической ретинальной камеры


Сравнение областей визуализации БНО и Retcam

6 6

12 12

3 3 9

9

OD OS ORA SERRATA

Зона

III

Зона

II

Зона

I DNO

MZ


Отечественная статистика

РЛФ (РН) до 1990-х годов:

1957 г. - первые публикации по РЛФ

(обзор зарубежной литературы)

с 1961 по 1968 гг. – 15 детей в детской глазной

клинике Ленинградского педиатрического

медуниверситета

1970-е годы – 5 детей в Харьковской городской

детской больнице

начало 1990-х - РН выявлялась у 1% недоношенных и

0.04% всех рожденных детей


Реферативный журнал.

Биология. 1957. №4

Amer. J.Ophth. 1956, v.41, no.2


Вестник офтальмологии (1988)


« … до начала 1980-х годов в

Горьком операции по поводу

отслойки сетчатки выполнялись

без офтальмоскопического

контроля. <…>

Купить известный в то время

налобный бинокулярный

офтальмоскоп Скепенса было

невозможно. Инвалютных рублей на

горьковскую медицину практически

не выделяли»

проф. Г.Е. Столяренко


Инструментальная диагностика


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 25 октября 2012 г. N 442н

Об утверждении порядка оказания медицинской помощи

детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты

18. <…> Осмотру врачом-офтальмологом подлежат все

недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35

недель и массой тела менее 2000 гр.

19. Первичный осмотр врачом-офтальмологом недоношенных

детей, рожденных в сроке менее 27 недель, проводится на 31-32

неделе ПКВ, рожденных в сроке более 27 недель - в возрасте 4

недель жизни <…>

Осмотр проводится <…> методом обратной бинокулярной

офтальмоскопии и (или) с помощью ретинальной

педиатрической камеры.


Отличия неонатальной офтальмологии

1. Отсутствие «patient cooperation»

2. Ограничения, связанные с положением пациента

3. Риск инфицирования при любой манипуляции

4. Риск остановки сердца, дыхания при контактных

манипуляциях

5. Системные действия инстиллируемых препаратов

6. Незрелость, затрудняющая интерпретацию картины

глазного дна


Проблема идентификации макулы

Позиционирование макулы на снимке, осуществленное

независимо десятью экспертами

(участники CRYO-ROP и ETROP)


Министерство

здравоохранения Нижегородской области

П Р И К А З

__________________ № ________________ г. Нижний Новгород

21.01.2013 59

Об утверждении методических рекомендаций

по ретинопатии недоношенных

Об утверждении методических рекомендаций по

ретинопатии недоношенных

Составители:

Халецкая О.В., Нестеров С.Л., Розенталь П.В.


Содержание

Актуальность проблемы.................................................................................................................... 3

Факторы риска развития ретинопатии недоношенных.................................................................. 4

Патогенез ............................................................................................................................................ 5

Особенности клинических проявлений ретинопатии недоношенных ......................................... 5

Диагностика ретинопатии недоношенных ...................................................................................... 7

Дифференциальная диагностика ...................................................................................................... 9

Профилактика и лечение РН в активной фазе .............................................................................. 10

Лечение рубцовых форм РН ........................................................................................................... 11

Практические рекомендации .......................................................................................................... 12


В 1972 году в г.Горьком было создано общество

неонатологов, которое собиралось и собирается

ежемесячно.


мальчик из двойни, ГВ = 28 нед., m = 870 г

Родился и получал лечение в г.Санкт-Петербург

DS: OU - ЗАРН

Проведено 2 операции ЛКС

После выписки: лечение невролога по месту жительства

(актовегин, два курса массажа)

Осмотр офтальмолога: РН стадия IVб

Клинический пример (2013 г.)


Клинический пример (2013 г.)


Риск прогрессирования РН

М О Ж Н О

(низкий риск)

-РН I-II стадия, стабильная, не

прогрессирующая

- РН, регресс

(2 раза с интервалом 2 недели)

- после 42-44 недель ПКВ, если РН

нет и не было

- рубцовая фаза РН

(после 6 месяцев жизни)

ПОД КОНТРОЛЕМ ГЛАЗНОГО ДНА!!!

Н Е Л Ь З Я

(высокий риск)

- впервые диагностированная РН

- прогрессирующая РН

- РН III стадии

- плюс-болезнь

- задняя агрессивная РН

- после ЛКС до полного регресса

- гемофтальм

- геморрагии на глазном дне


Применение пептидных препаратов


РЕТИНАЛАМИН

препарат с выраженным нейроретинопротекторным

эффектом. Повышает функциональную ретинальную

активность в результате регенерации нейрорецепторного

аппарата глаза и способствует достижению лучшей

реабилитации после лазерного воздействия на сетчатку.

Оказывает неспецифическое действие: нормализует

проницаемость сосудов, уменьшает проявление

воспалительной реакции, стимулирует репаративные

процессы в сетчатке.

В эксперименте при лазерном повреждении сетчатки

доказан лечебный эффект РЕТИНАЛАМИНА, проявляющийся

в ускорении закрытия дефекта сетчатки клетками

пигментного эпителия, стабилизация развития

патологического процесса, снижении степени угнетения

функционального состояния сетчатки.


Лечение пептидными препаратами

Стандартная схема:

однократное, ежедневное,

введение в виде парабульбарных

или внутримышечных инъекций

по 2.5мг в течение 10 дней

(курсовая доза 25.0 мг).

Комбинированная схема:

Кортексин – в/м по 2,5 мг,

однократно, №10

после: Ретиналамин

в/м по 2,5 мг, однократно, №5

+


СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

РОЗЕНТАЛЬ Полина Владимировна

врач-офтальмолог ГБУЗ НО «ДГКБ №1»

E-mail: [email protected]

Организационные аспекты диагностики ретинопатии...

Health & Medicine