التوثيق التمريضي

بسم ال الرحمن الرحيمبسم ال الرحمن الرحيم

زدني رب زدني وقل رب وقلعلماعلما

Nursingالتوثيق التمريضي Documentation

:المقدمةالممرضة بتدوين وتسجيل البيانات يقوم الممرض/

والمعلومات المتعلقة بالمريض من وصف لحالته والخطة التمريضية التى يقومون بتنفيذها وما تم تنفيذه

منها مع تقييمها وما استجد على الحالة محددا بكل جزء مثل الموعد بالساعة لما قاموا به من أنشطة

ويشمل ذلك ما يطرأ على حالة المريض من تغييرات مثل ظهور علمات أو أعراض جديدة أو حساسية من

الممرضة على الممرض/عل ج أو تغير فيه، ويطلق هذا التقرير (أحوال المريض)،

Nursing Nursing DocumentationDocumentation

استماراتاستمارات)، ويمكن أن تسجل هذه البيانات والمعلومات فى )، ويمكن أن تسجل هذه البيانات والمعلومات فى مصممة ومخصصة لهذا الغرض وتحفظ فى سجل واحد مصممة ومخصصة لهذا الغرض وتحفظ فى سجل واحد

لمرضى القسم حسب ترتيب السرة وموضحا بكل منها أسم لمرضى القسم حسب ترتيب السرة وموضحا بكل منها أسم المريض وتشخيصه وتاريخ دخوله المستشفى، ويمكن المريض وتشخيصه وتاريخ دخوله المستشفى، ويمكن

لهذا السجل لنفس المريض لهذا السجل لنفس المريض لستماراتلستماراتاضافة أى عدد من ااضافة أى عدد من ا ويحفظ ما أمتل منها فى ملف المريضويحفظ ما أمتل منها فى ملف المريض

Nursing Nursingتعريف التوثيق التمريضي: تعريف التوثيق التمريضي: Documentation Definition ofDocumentation Definition of

سجل مكتوب من البيانات والمعلومات والتي تكتب من قبل سجل مكتوب من البيانات والمعلومات والتي تكتب من قبلالممرض/الممرضة لجل التواصل مع العضاء الخرين الممرض/الممرضة لجل التواصل مع العضاء الخرين

..من الفريق الصحي والذين يشاركون في رعاية المرضىمن الفريق الصحي والذين يشاركون في رعاية المرضى والتوثيق التمريضي من أكثر الوسائل المستخدمة لتوصيل والتوثيق التمريضي من أكثر الوسائل المستخدمة لتوصيل

معلومات عن أداء الممرضين/الممرضات حيث تعتمد عملية معلومات عن أداء الممرضين/الممرضات حيث تعتمد عملية قياس الداء والتخطيط للرعاية الصحية والتمريضية على دقة قياس الداء والتخطيط للرعاية الصحية والتمريضية على دقة

التسجيل وكفاءة السجلت والتقاريرالتسجيل وكفاءة السجلت والتقارير

Nursing DocumentationNursing Documentation

والتوثيق التمريضي يجعل العناية التمريضية شرعية (قانونية) أى والتوثيق التمريضي يجعل العناية التمريضية شرعية (قانونية) أى •مستند يمكن العتماد عليه فى المشكلت القانونية لحماية المرضى مستند يمكن العتماد عليه فى المشكلت القانونية لحماية المرضى

والعاملين والمؤسسات الصحية وسيلة لنقل المعلومات الخاصة والعاملين والمؤسسات الصحية وسيلة لنقل المعلومات الخاصة بالرعاية الصحية بين افراد الفريق الصحىبالرعاية الصحية بين افراد الفريق الصحى

على الرغم من أهمية التوثيق أل أننا نجد أنه ل يحظى بالولوية لدى على الرغم من أهمية التوثيق أل أننا نجد أنه ل يحظى بالولوية لدى •كثير من الممن/ الممرضات وذلك بسبب كثرة النشطة المتوقعة منهم كثير من الممن/ الممرضات وذلك بسبب كثرة النشطة المتوقعة منهم

لدى المرضى خلل فترة العمل اليومى والتى تشعرهم أن توثيق لدى المرضى خلل فترة العمل اليومى والتى تشعرهم أن توثيق الرعاية المقدمة للمريض تأخذهم بعيدا ويؤثر على وقتهم فى تأدية الرعاية المقدمة للمريض تأخذهم بعيدا ويؤثر على وقتهم فى تأدية

الرعاية الصحية المطلوبة للمريض،الرعاية الصحية المطلوبة للمريض،


"ولكن فى حقيقة المر "أن العمل الغير موثق كأنه لم يكن" ، ولكن فى حقيقة المر "أن العمل الغير موثق كأنه لم يكن ،ولهذا ولتعزيز العناية التمريضية المقدمة للمرضى يجب أن ولهذا ولتعزيز العناية التمريضية المقدمة للمرضى يجب أن تسجل أو توثق ويجب أن يكون التوثيق من أولى اهتمامات تسجل أو توثق ويجب أن يكون التوثيق من أولى اهتمامات الممرضين/ الممرضات على الرغم من أنه عملية مجهدة الممرضين/ الممرضات على الرغم من أنه عملية مجهدة أل أنه جزء ضرورى من دورهم كممرضين وممرضات أل أنه جزء ضرورى من دورهم كممرضين وممرضات

مهنيينمهنيين

Nursing Nursingأهداف التوثيق التمريضي : أهداف التوثيق التمريضي : Documentation Purposes ofDocumentation Purposes of

التصال او التوصل ◘ التصال او التوصل ◘ CommunicationCommunication السجل بمثابة الوسيلة التي يتمكن من خللها مختلف المهنيين السجل بمثابة الوسيلة التي يتمكن من خللها مختلف المهنيين

الصحيين الذين يتعاملون المريض من التواصل مع بعضهم الصحيين الذين يتعاملون المريض من التواصل مع بعضهم هذا سوف يمنع التجزئة والتكرار والتأخير في هذا سوف يمنع التجزئة والتكرار والتأخير في . . البعضالبعض

التواصل مع بقية اعضاء الفريق الصحي التواصل مع بقية اعضاء الفريق الصحي ..رعاية المريضرعاية المريضالتغيرات التي تطرأ التغيرات التي تطرأ , , لمتابعة المعلومات الخاصة بالمريضلمتابعة المعلومات الخاصة بالمريض

العناية التي يتلقاها ومدى تقبله لتلك العنايةالعناية التي يتلقاها ومدى تقبله لتلك العناية , , على الحالهعلى الحاله


Planning Patient Planning Patient◘ التخطيط لرعاية المريض ◘ التخطيط لرعاية المريض •CareCare

كل العاملين في مجال الصحة يستخدم بيانات من سجل كل العاملين في مجال الصحة يستخدم بيانات من سجل •المريض من اجل وضع خطة لرعاية هذا المريض حيث المريض من اجل وضع خطة لرعاية هذا المريض حيث

تستخدم الملكات التمريضية بيانات الساسية والبيانات تستخدم الملكات التمريضية بيانات الساسية والبيانات المستمرة لتقييم فعالية خطة الرعاية التمريضيةالمستمرة لتقييم فعالية خطة الرعاية التمريضية


المراجعة او التدقيق المراجعة او التدقيق / / إدارة الجودة إدارة الجودةQuality Quality Management / AuditingManagement / Auditing

التدقيق هو استعراض سجلت المريض لتحديد فيما اذ التدقيق هو استعراض سجلت المريض لتحديد فيما اذ. . كانت المؤسسة الصحية تنفذ المعايير الخاصة بالتمريضكانت المؤسسة الصحية تنفذ المعايير الخاصة بالتمريضكذلك فان التوثيق التمريضي الجيد هو اساس تقييم كفاءة كذلك فان التوثيق التمريضي الجيد هو اساس تقييم كفاءة

الممرض / الممرضة في القيام بمسؤوليتهما وتأدية مهامهما الممرض / الممرضة في القيام بمسؤوليتهما وتأدية مهامهما التمريضيةالتمريضية


ResearchResearch◘ البحث ◘ البحث

يمكن للمعلومات الواردة في السجل ان تكون مصدرا قيما يمكن للمعلومات الواردة في السجل ان تكون مصدرا قيما للمعلومات للغراض البحثية ويمكن لخطط العل ج لعدد من للمعلومات للغراض البحثية ويمكن لخطط العل ج لعدد من المرضى والذين يعانون من نفس المشاكل الصحية تسفرعن المرضى والذين يعانون من نفس المشاكل الصحية تسفرعن

التوثيق التوثيق ف ف..معلومات مفيدة في عل ج مرضى آخرينمعلومات مفيدة في عل ج مرضى آخرينالتمريضي الجيد من الممكن ان يكون اساس لدراسات التمريضي الجيد من الممكن ان يكون اساس لدراسات

اضافيه عن الحالة المرضيه وبالتالي تطوير طرق العناية اضافيه عن الحالة المرضيه وبالتالي تطوير طرق العناية بالمريضبالمريض


التعليم ◘ التعليم ◘EducationEducation في كثير من الحيان يمكن للسجل ان يقوم بتوفيرنظرة شاملة في كثير من الحيان يمكن للسجل ان يقوم بتوفيرنظرة شاملة

للمريض والمرض والستراتيجيات الفعالة للعل ج والعوامل للمريض والمرض والستراتيجيات الفعالة للعل ج والعوامل التوثيق الجيد هو الساس التوثيق الجيد هو الساس ف ف..التي تؤثر على نتائج المرضالتي تؤثر على نتائج المرض

الذي يعتمد عليه لدراسة الحالة المرضيه , اعراضها الذي يعتمد عليه لدراسة الحالة المرضيه , اعراضها وعلماتها وبالتالي العل ج المحتملوعلماتها وبالتالي العل ج المحتمل


الغرض القانوني ◘ الغرض القانوني ◘Legal PurposeLegal Purpose سجل المريض هو وثيقة قانونية ومقبولة عادة في المحكمة سجل المريض هو وثيقة قانونية ومقبولة عادة في المحكمة

كدليل وهو بمثابة وثيقة قانونية للحالة الصحية للمريض كدليل وهو بمثابة وثيقة قانونية للحالة الصحية للمريض التسجيل والتوثيق يحمي الممرض/ التسجيل والتوثيق يحمي الممرض/ ..والرعاية المقدمةوالرعاية المقدمة

الممرضة من اي دعوى بالهمال او التقصير في اداء الممرضة من اي دعوى بالهمال او التقصير في اداء الواجب المهني لنها تعتبراداة تذكير مهمة في حال تقديم الواجب المهني لنها تعتبراداة تذكير مهمة في حال تقديم

شكوى بخصوص الحاله المرضيةشكوى بخصوص الحاله المرضية

Documentation Documentationمبادىء (قواعد) التوثيق: مبادىء (قواعد) التوثيق: principlesprinciples

◄ عدم أزالة الخطأ باستخدام سائل تصحيح أو كشط ◄ عدم أزالة الخطأ باستخدام سائل تصحيح أو كشط •الطخطاء لنه يؤدى الى عدم قانونية البيانات، ولكن فقط الطخطاء لنه يؤدى الى عدم قانونية البيانات، ولكن فقط

يوضع طخط على الكلمة الخطأ ويوقع بجوارهايوضع طخط على الكلمة الخطأ ويوقع بجوارها

◄ الكتابة بخط واضح باستعمال قلم حبر ويراعى أن تكون ◄ الكتابة بخط واضح باستعمال قلم حبر ويراعى أن تكون •البيانات كاملة وصحيحة ومرتبة بتسلسل وموضوعيةالبيانات كاملة وصحيحة ومرتبة بتسلسل وموضوعية

◄ الدقة فى كتابة المواعيد أو التاريخ مثال: كتابة اليوم – ◄ الدقة فى كتابة المواعيد أو التاريخ مثال: كتابة اليوم – •الساعة – الدقيقة عند تسجيل ميعاد تنفيذ العل�جالساعة – الدقيقة عند تسجيل ميعاد تنفيذ العل�ج

◄ التوقيع بالسم كامل ويوضح مع كتابة التاريخ على كل ◄ التوقيع بالسم كامل ويوضح مع كتابة التاريخ على كل •ما يسجل فى السجلت أو التقارير...الخما يسجل فى السجلت أو التقارير...الخ


وليس ما هو متوقع أو تخمين وليس ما هو متوقع أو تخمين طط◄ تسجيل ما هو حقائق فق◄ تسجيل ما هو حقائق فق ويراعى عدم التكرار فى تسجيل البياناتويراعى عدم التكرار فى تسجيل البيانات

عدم ترك فراغات فى أى ورقة لنه ربما يضيف ◄ عدم ترك فراغات فى أى ورقة لنه ربما يضيف ◄شخص آطخر بيانات غير صحيحةشخص آطخر بيانات غير صحيحة

تدوين الوثيقة عن طريق الشخص نفسه◄ تدوين الوثيقة عن طريق الشخص نفسه ◄ تجنب استخدام عبارات عامة جوفاء مثل الحالة "لم ◄ تجنب استخدام عبارات عامة جوفاء مثل الحالة "لم ◄

تتغير" ولكن استخدام وصف كامل واضح للحالةتتغير" ولكن استخدام وصف كامل واضح للحالة


يبدأ كل تدوين بذكر الوقت وينتهى بالتوقيع والعنوان◄ يبدأ كل تدوين بذكر الوقت وينتهى بالتوقيع والعنوان ◄ يجب على الممرضة استخدام الطختصارات المعروفة ◄ يجب على الممرضة استخدام الطختصارات المعروفة ◄

والمتفق عليها وذلك لسهولة التصال والتحدث بنفس اللغةوالمتفق عليها وذلك لسهولة التصال والتحدث بنفس اللغة يجب أن يحتوى السجل أو التقرير الخاص بالمرضى ◄ يجب أن يحتوى السجل أو التقرير الخاص بالمرضى ◄

على بيانات كاملة عن المريض مثل السم – التشخيص – على بيانات كاملة عن المريض مثل السم – التشخيص – السن – النوع – تاريخ الدطخول – أسم الوحدة – رقم الحجرة السن – النوع – تاريخ الدطخول – أسم الوحدة – رقم الحجرة

– رقم السرير. – رقم السرير.

إرشادات عامة للتوثيقإرشادات عامة للتوثيق General Guidelines for General Guidelines for

DocumentationDocumentation التاريخ والوقت ♦ التاريخ والوقت ♦Date and TimeDate and Time ضروري ليس فقط لسباب قانونية ولكن أيضا لسلمة ضروري ليس فقط لسباب قانونية ولكن أيضا لسلمة

ساعة ساعة 2424تسجيل الوقت وفقا للساعة على مدار تسجيل الوقت وفقا للساعة على مدار . . المريضالمريضويجب التاكيد على وضع الوقت فيما اذا كان صباحي ام ويجب التاكيد على وضع الوقت فيما اذا كان صباحي ام

مسائي او استخدام الوقت العسكريمسائي او استخدام الوقت العسكري


التوقيت ♦ التوقيت ♦TimingTiming وينبغي أن يتم توثيق في أقرب وقت ممكن بعد إجراء تقييم وينبغي أن يتم توثيق في أقرب وقت ممكن بعد إجراء تقييم

AssessmentAssessment أو التدطخل التمريضيأو التدطخل التمريضي Nursing Nursing interventionintervention ولينبغي أن يتم تسجيل اي معلومة قبل . ولينبغي أن يتم تسجيل اي معلومة قبل .

او التدطخل او التدطخل Nursing careNursing careتقديم الرعاية التمريضية تقديم الرعاية التمريضية التمريضي حيث تسجيل جميع الدوية المقدمة في الوقت التمريضي حيث تسجيل جميع الدوية المقدمة في الوقت التي تقديمها كذلك الجراءات التمريضية المتخذة وجمع التي تقديمها كذلك الجراءات التمريضية المتخذة وجمع

المعلومات وقت انتهاء اجراءها مباشرة وعندما يتغير المعلومات وقت انتهاء اجراءها مباشرة وعندما يتغير وضع المريض يجب ان توثق حالته فورا.وضع المريض يجب ان توثق حالته فورا.


وضوح القراءة♦ وضوح القراءة ♦ LegibilityLegibility وسهل القراءة وسهل القراءة يجب أن يكون التوثيق وماتم تدوينه واضحايجب أن يكون التوثيق وماتم تدوينه واضحا

لمنع أطخطاء التفسيرلمنع أطخطاء التفسير دوام السجل ♦ دوام السجل ♦PermanencePermanence (او قلم الجاف) كل التدوين يجب ان تكون بالحبر الداكن (او قلم الجاف) كل التدوين يجب ان تكون بالحبر الداكن

بحيث يجب ان يكون السجل دائم ويمكن التعرف على بحيث يجب ان يكون السجل دائم ويمكن التعرف على الحبر السود يستنسخ بشكل جيد على الحبر السود يستنسخ بشكل جيد على . . التغييراتالتغييرات

. . الميكروفيلمالميكروفيلم


(مألوفة) مصطلحات مقبولة (مألوفة) ♦ مصطلحات مقبولة ♦Accepted Accepted TerminologyTerminology

استخدام الطختصارات المقبولة بشكل عام ومن قبل استخدام الطختصارات المقبولة بشكل عام ومن قبلالجميع ، والمصطلحات التي تم تحديدها من قبل المؤسسة الجميع ، والمصطلحات التي تم تحديدها من قبل المؤسسة الصحية حيث ان الطختصارات يمكن أن يؤدي إلى سوء الصحية حيث ان الطختصارات يمكن أن يؤدي إلى سوء

..الفهمالفهم


املء صحيح ♦ املء صحيح ♦Correct SpellingCorrect Spelling من الضروري التاكد من صحة الملء عند التدوين من الضروري التاكد من صحة الملء عند التدوين

والتوثيق إذا لم تكن متأكدا كيفية تهجئة كلمة واحدة فيجب والتوثيق إذا لم تكن متأكدا كيفية تهجئة كلمة واحدة فيجب عليك التاكد من غيرك من العاملين او الرجوع الى عليك التاكد من غيرك من العاملين او الرجوع الى

القاموس. الملء غير صحيحة يعطي انطباعا سلبيا القاموس. الملء غير صحيحة يعطي انطباعا سلبيا للقارئ، وبالتالي يقلل من مصداقية الملكات التمريضيةللقارئ، وبالتالي يقلل من مصداقية الملكات التمريضية


التوقيع ♦ التوقيع ♦SignatureSignature يجب ان يوقع الممرض/الممرضة امام اي ملحظة تم يجب ان يوقع الممرض/الممرضة امام اي ملحظة تم

تدوينها وتوثيقها ويتضمن التوقيع السم الكامل. تدوينها وتوثيقها ويتضمن التوقيع السم الكامل.


الدقة ♦ الدقة ♦AccuracyAccuracy يجب أن يكتب اسم المريض والتحقق من المعلومات على كل يجب أن يكتب اسم المريض والتحقق من المعلومات على كل

صفحة من السجل او طبلة المريض ويجب ان يكون التوثيق دقيق صفحة من السجل او طبلة المريض ويجب ان يكون التوثيق دقيق وصحيح الشروح الخاصة بالتوثيق يجب ان تكون دقيقة تتكون من وصحيح الشروح الخاصة بالتوثيق يجب ان تكون دقيقة تتكون من

حقائق و ملحظات أو آراء بدل من التفسيراتحقائق و ملحظات أو آراء بدل من التفسيرات نوثق على ان المريض رفض العل�ج (حقيقة) بدل من ان نوثق انه نوثق على ان المريض رفض العل�ج (حقيقة) بدل من ان نوثق انه

غير متعاون (رأي) او ان المريض كان يبكي (ملحظة) افضل من غير متعاون (رأي) او ان المريض كان يبكي (ملحظة) افضل من سنتمترات سنتمترات 33ان نوثق ان المريض كئيب.او نذكر ان طول الجرح ان نوثق ان المريض كئيب.او نذكر ان طول الجرح

افضل من ان نذكر الجرح صغيرافضل من ان نذكر الجرح صغير

Nursing Documentation

ملظحظة

عندما يتم التوثيق بشكل خاطئ، ارسم خط من خل ل الكلمات الخطا واكتب ان الكلمات ادخلت خطا بجانب

ول تمحو او تشطب، أو . الدخا ل اللصلي، مع اسمكاستخدام سائل التصحيح (الحبر البيض) ويجب ابقاء

ما تم توثيقه خطا بشكل واضح

::يمكن للطخطاء التالية ان تسبب مشاكل قانونيةيمكن للطخطاء التالية ان تسبب مشاكل قانونية ♥ ♥توثيق غير دقيق توثيق غير دقيق

توثيق لم يكتملتوثيق لم يكتمل♥ ♥ عدم تسجيل جهود الوقايةعدم تسجيل جهود الوقاية♥ ♥

عدم تسجيل العلجات والرعاية التمريضيةعدم تسجيل العلجات والرعاية التمريضية♥ ♥ عدم تسجيل رفض الرعاية التمريضية عدم تسجيل رفض الرعاية التمريضية♥ ♥


♥ ♥ عدم تسجيل رفض السرة لقبو ل الرعاية المقدمة عدم تسجيل رفض السرة لقبو ل الرعاية المقدمة للمريضللمريض

تقارير الحوادث غير كاملة ل نلظحظ توثيق الحوادث تقارير الحوادث غير كاملة ل نلظحظ توثيق الحوادث ♥ ♥ في الطبلةفي الطبلة

العبث بالسجلت الطبيةالعبث بالسجلت الطبية ♥ ♥ عدم تسجيل فشل المريض لمتابعة أوامر الرعاية، عدم عدم تسجيل فشل المريض لمتابعة أوامر الرعاية، عدم ♥ ♥

اللتزاماللتزام

نماذج التوثيق التمريضينماذج التوثيق التمريضي Nursing documentation formsNursing documentation forms

نموذج تبليغ عن توصيات الطبيبنموذج تبليغ عن توصيات الطبيبReport Report Sheet of Sheet of doctor's doctor's

recommendationsrecommendations:ويتم تدوين وكتابة التي:ويتم تدوين وكتابة التيبرية القادمةبرية القادمةختخت● الختبارات والتحاليل ألم● الختبارات والتحاليل ألمالجراء الجراظحي " العمليات● الجراء الجراظحي " العمليات ●" " نوع الغذاء المصرح به للمريض● نوع الغذاء المصرح به للمريض ●الدوية عن طريق الفم والمحاليل الوريدية● الدوية عن طريق الفم والمحاليل الوريدية ●


Patient careنموذج طخطة العناية بالمريض plan Sheet

ويتم تدوين وكتابة التي

◄ ملظحظة المريض والعراض المرضية◄ تشخيص العراض المرضية

◄ وضع وتحديد خطوات للتدخل والعناية التمريضية◄ القيام بالتدخل التمريضي المناسب للعرض

◄ تقييم الحالة بعد التدخل التمريضي

Nursing DocumentationNursing Documentation نموذج متابعة المؤشرات الحيوية نموذج متابعة المؤشرات الحيويةVital Signs SheetVital Signs Sheetويتم تدوين وكتابة التيويتم تدوين وكتابة التي درجة الحرارة □ درجة الحرارة □))T) T)

TemperatureTemperature PR) PR) Pulse Pulse ( (□ معد ل النبض □ معد ل النبض

raterate RR)RR) Respiratory Respiratory((□ معد ل التنفس □ معد ل التنفس

raterate BP)BP) Blood pressure Blood pressure((□ قياس ضغط الدم □ قياس ضغط الدم

measurementmeasurement نموذج متابعة بيانينموذج متابعة بيانيوويتم تدوين ذلك في نموذجين نموذج متابعة كتابي يتم تدوين ذلك في نموذجين نموذج متابعة كتابي


نموذج تقرير ظحادثنموذج تقرير ظحادث Incident ReportIncident Report

ويتم تدوين وكتابة الخطاء والحوادثويتم تدوين وكتابة الخطاء والحوادث ☻ ☻سقوط المريضسقوط المريض

سوء الفهمسوء الفهم☻ ☻ الخطأ في إعطاء الدواءالخطأ في إعطاء الدواء☻ ☻ هروب المريضهروب المريض☻ ☻


Nurses "نموذج ملظحظات التمريض "التطور التمريضيProgress Notes Form

وهو نموذج متابعة شامل للتيتولصيات الطبيب ☼التدخل التمريضي ☼

الدوية والعلاجات بأنواعها وباطختل ف أوقاتها☼☼ جميع الجراءات الطبية ☼الحوادث التي تقع للمريض-

برية والجراظحيةتوالمختقييم المريض ☼

Six Guides in المرشدات الستة في التوثيقDocumentation

لماذا؟: المريض هنا: ماهو الهدف من النشاط المعطى للمريض

لماذا؟ – متى؟ – ماذا؟ – من؟ – اين؟ - كيف؟متى

؟: وقت ظحدوث النشاط

ماذا؟: النشاط المعمو ل للمريض

من؟: الذي قام بالعمل

اين؟: مكان النشاط

كيف؟: ما هي الوسائل والمعدات المستخدمة من اجل تحقيق الهدف


سجل الجراءات والستجابات الفردية التمريضية وفور وقوعها ♣ سجل الجراءات والستجابات الفردية التمريضية وفور وقوعها ♣ممكنممكن

ل توثق العلجات والدوية المعطاة قبل النتهاء من اعطاءها♣ ل توثق العلجات والدوية المعطاة قبل النتهاء من اعطاءها ♣ ، فيما يخص العراض يجب استخدام كلمات الشخص نفسه ، ♣ فيما يخص العراض يجب استخدام كلمات الشخص نفسه ♣

واليماءات ، أو الشارات غير اللفظية عند التوثيق قدر المكانواليماءات ، أو الشارات غير اللفظية عند التوثيق قدر المكان الملظحظات الخالصة: الفشل في توثيق الفراغات او الفجوات ♣ الملظحظات الخالصة: الفشل في توثيق الفراغات او الفجوات ♣

المتروكة في السجل يمكن أن تفسر على أنها الهما لالمتروكة في السجل يمكن أن تفسر على أنها الهما ل


توثيق جميع اللصابات والمراض والحالت الصحية الغير عادية ♣ توثيق جميع اللصابات والمراض والحالت الصحية الغير عادية ♣الى ان يتم ظحلها و ينبغي أن يكون لها توثيق في الملظحظات الى ان يتم ظحلها و ينبغي أن يكون لها توثيق في الملظحظات

التمريض على أساس منتظم الى أن نتاكد بان المشكلة لم تعد موجودة التمريض على أساس منتظم الى أن نتاكد بان المشكلة لم تعد موجودة وعندما يتم ظحل المشكلة، يجب توثيق ذلكوعندما يتم ظحل المشكلة، يجب توثيق ذلك

وتشمل الثار العلجية فضل عن وتشمل الثار العلجية فضل عن : : ♣ الستجابة للدواء أو العلج♣ الستجابة للدواء أو العلجالثار الجانبيةالثار الجانبية

جميع المواعيد والمشاورات وتتضمن اسم الستشاري والتخصص ♣ جميع المواعيد والمشاورات وتتضمن اسم الستشاري والتخصص ♣والسبب من الستشارة مع تقرير موجز لنتائج الستشارة إن وجدت والسبب من الستشارة مع تقرير موجز لنتائج الستشارة إن وجدت

واذا لم تكن هناك نتائج يجب ان نذكر ذلكواذا لم تكن هناك نتائج يجب ان نذكر ذلكان العراض والحالت الجديدة يجب اان العراض والحالت الجديدة يجب ا


ان توثق وقت حدوثها وتوثق الرجراءات التمريضية الخاصة بكل ان توثق وقت حدوثها وتوثق الرجراءات التمريضية الخاصة بكلحالة مع توثيق لتستجابة المريض للرجراءات التمريضية المتخذة. حالة مع توثيق لتستجابة المريض للرجراءات التمريضية المتخذة.

وفيما يلي بعض الحالت التي يجب توثيقهاوفيما يلي بعض الحالت التي يجب توثيقها السحجات، والخدوش، والعلمات التي تنشا نتيجة تسليط ☻ السحجات، والخدوش، والعلمات التي تنشا نتيجة تسليط ☻

الضغطالضغطالسقوط والمطبات التي يقع بها لمريض، مع أو دون وقوع السقوط والمطبات التي يقع بها لمريض، مع أو دون وقوع . . ☻☻

إصابات واضحةإصابات واضحةارتفاع دررجة الحرارةارتفاع دررجة الحرارة. . ☻☻


☻☻ . . قرحة الضغط بما في ذلك وصف والعل ج حتى يتم حل قرحة الضغط بما في ذلك وصف والعل ج حتى يتم حلالمشكلةالمشكلة

فحص المستقيم والمساك بما في ذلك النتائج والعل ج فحص المستقيم والمساك بما في ذلك النتائج والعل ج. . ☻☻النوبات مع وصف كامل والعل ج، إن ورجدالنوبات مع وصف كامل والعل ج، إن ورجد. . ☻☻التأثيرات الجانبية الممكنة في الغذاء أو الدواءالتأثيرات الجانبية الممكنة في الغذاء أو الدواء. . ☻☻رفض ورجبات الطعام أو الدويةرفض ورجبات الطعام أو الدوية. . ☻☻القيء بما في ذلك نوعة وكميته، والعل جالقيء بما في ذلك نوعة وكميته، والعل ج. . ☻☻


☻☻ . . اعطاء الدوية بما في ذلك الوقت ولكي يتم إعطاء اعطاء الدوية بما في ذلك الوقت ولكي يتم إعطاءالدواء مرةالدواء مرة

حالت وتسلوكيات غير عادية مع وصف حالة المريضحالت وتسلوكيات غير عادية مع وصف حالة المريض. . ☻☻التسهال أو أي تغيير في نمط المعاءالتسهال أو أي تغيير في نمط المعاء. . ☻☻أي زيادة كبيرة أو نقصان في الوزنأي زيادة كبيرة أو نقصان في الوزن. . ☻☻تغييرات غير عادية في الحصل على العلمات لحيوية تغييرات غير عادية في الحصل على العلمات لحيوية . . ☻☻

أو صعوبة في الحصول عليهاأو صعوبة في الحصول عليها


ل توثق او تدون الرجراءات ملحظة هامة رجدا : إل في حالة توثيق التسم .المنجزة من قبل الرخرين

الكامل للشخص الفعلي والذي قام بالرجراء

مسئولية الممرضة بالنسبة للسجل ت والتقارير:

نظرا لن الممرضة مسئوله قانونا عن ضياع أى تسجلت أو تقارير فى حوزتها فل بد من أتباع التى:

الحتفاظ بها فى مكان أمين وعدم السماح لغير ☼القائمين على رعاية المريض وعلرجه باللطلع عليها

تحفظ فى تسجل المريض رجميع تذاكر وأوراق ☼عل ج المريض المتعلقة بالبحاث أو العلرجات التى

أرجريت له اثناء أقامته بالمستشفى لحين تسليمها لمكتب الخرو ج عند تقرير رخرورجه من المستشفى


☼☼ م الخفارة أو تسلمها تتبع الدقة التامة فى اتستلم م الخفارة أو تسلمها تتبع الدقة التامة فى اتستلم يي عند تسل عند تسلتذاكر عل ج المرضىتذاكر عل ج المرضى

☼☼ تسلم السجلت أو التقارير بعد نفاذها للمسئولين حسب تسلم السجلت أو التقارير بعد نفاذها للمسئولين حسب التعليمات المحددة بالمستشفىالتعليمات المحددة بالمستشفى

☼☼ يراعى عدم الكشط أو الشطب أو نزع أوراق من يراعى عدم الكشط أو الشطب أو نزع أوراق من السجلتالسجلت

☼☼ أعطاء إرشادات وتدريبات للممرضات الجدد عن كيفية أعطاء إرشادات وتدريبات للممرضات الجدد عن كيفيةالتسجيل وتدوين الملحظات كاملة صحيحةالتسجيل وتدوين الملحظات كاملة صحيحة


ملظحظا ت الممرضةملظحظا ت الممرضةDaily Vital Signs Observation SheetDaily Vital Signs Observation Sheet استمارة المراقبة اليومية للعلما ت الحيويةاستمارة المراقبة اليومية للعلما ت الحيوية

Nursing DocumentationNursing DocumentationNursing NoteNursing Note ( تمل من قبل الممرضة المسئولة ) ( تمل من قبل الممرضة المسئولة ) : أسم المريض : أسم المريض

الطبيب: العمر : الطبيب: العمر : تاريخ تاريخ

الدخول:الجنس : الدخول:الجنس : الردهة / الطابق : الردهة / الطابق :

رقم السرير ألوقت معدل رقم السرير ألوقت معدل التنفس /دقيقة ضغط الدم ظحركة المعاء الوزن أ بنبوب البزل لبنبوب التنفس /دقيقة ضغط الدم ظحركة المعاء الوزن أ بنبوب البزل لبنبوب

مصرف القيح والرفرازا ت الجراظحية أبنبوب القسطرة البوليةمصرف القيح والرفرازا ت الجراظحية أبنبوب القسطرة البولية


استمارة الملظحظا ت التمريضية استمارة الملظحظا ت التمريضية : اسم المريض : الردهة : اسم المريض : الردهة

رقم السرير : رقم السرير : : العمر : الجنس : العمر : الجنس

الطبيب المعالج : الطبيب المعالج : / / : 22تاريخ الدخول : / / تاريخ الدخول : ساعة الدخول : ساعة الدخول يؤشر ساعة دخول المريض على كار ت الملظحظا ت التمريضية يؤشر ساعة دخول المريض على كار ت الملظحظا ت التمريضية التاريخ التاريخDateDate الوقت الوقتTimeTime الملظحظا ت الملظحظا تObservationObservation

Name & Signature Name & Signature 1010اسم الممرض وتوقيعه اسم الممرض وتوقيعه 2ًل 1212 مساء ُا مساء ُا 66 ظهر2ًا ظهر2ًا 22صباظح2ًاصباظح2ًا 2ًل لي صباظح ُا صباظح ُا66 لي


شكرا لحسن اصغاءكم

التوثيق التمريضي

Health & Medicine