ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

EEΞΑΡΘΡΗΜΑΞΑΡΘΡΗΜΑTATA

ΕΠΙΓΟΝΑΤΙ∆ΑΣΕΠΙΓΟΝΑΤΙ∆ΑΣ

Θεραπευτική προσέγγισηΘεραπευτική προσέγγιση

Νικόλαος Λασανιάνος

Α΄ Ορθοπαιδική κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισµός»

�Εσωτερική στροφή του Μηριαίου

επί σταθερής Κνήµης και Άκρου Ποδός

& σύσπαση τετρακεφάλου

� Άµεση πλήξη στο γόνατο

ΜηχανισµόςΜηχανισµός ΚάκωσηςΚάκωσης

��ΟξύΟξύ Εξάρθρηµα Εξάρθρηµα

Acute DislocationAcute Dislocation

��Υποτροπιάζον ΕξάρθρηµαΥποτροπιάζον Εξάρθρηµα

Recurrent dislocationRecurrent dislocation

ΚατηγορίεςΚατηγορίες ΕξαρθρηµάτωνΕξαρθρηµάτων

ΧαρακτηριστικάΧαρακτηριστικά ασθενώνασθενών

-- Σύνηθες στην παιδική ή στην εφηβική ηλικίαΣύνηθες στην παιδική ή στην εφηβική ηλικία

-- Σχετίζεται µε την επιγονατιδοµηριαία δυσπλασία Σχετίζεται µε την επιγονατιδοµηριαία δυσπλασία

-- Παρόµοια επίπτωση σε άνδρες και γυναίκεςΠαρόµοια επίπτωση σε άνδρες και γυναίκες

-- Σχετίζεται µε υψηλής ενέργειας αθλήµαταΣχετίζεται µε υψηλής ενέργειας αθλήµατα

TTύποι Εξαρθρηµάτωνύποι Εξαρθρηµάτων

Πλάγιο Έξω Εξάρθρηµα (Πλάγιο Έξω Εξάρθρηµα (Lateral dislocation)Lateral dislocation)

TTύποι Εξαρθρηµάτωνύποι Εξαρθρηµάτων

EEνδαρθρικό Εξάρθρηµανδαρθρικό Εξάρθρηµα ΕπιΕπι τα άνω Εξάρθρηµατα άνω Εξάρθρηµα

ΠλάγιοΠλάγιο Έσω Εξάρθρηµα (Ιατρογενές) ...Έσω Εξάρθρηµα (Ιατρογενές) ...

ΕξάρθηµαΕξάρθηµα

επιγονατίδαςεπιγονατίδας

‘Εξω Πλάγιο ‘Εξω Πλάγιο

ΕξάρθρηµαΕξάρθρηµα

Πρώτο - ΟξύΕξάρθρηµα

Acute Dislocation

YποτροπιάζονΕξάρθρηµα

Recurrent Dislocation

∆ιάγνωση∆ιάγνωση

�� ΙστορικόΙστορικό

�� Μηχανισµός κάκωσηςΜηχανισµός κάκωσης

�� Κλινική εξέταση (άµφω)Κλινική εξέταση (άµφω)

�� Κλειστή ανάταξη Κλειστή ανάταξη

�� Απεικονιστικός έλεγχοςΑπεικονιστικός έλεγχος•• Επιβεβάιωση διάγνωσηςΕπιβεβάιωση διάγνωσης

•• Εκτίµηση επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσηςΕκτίµηση επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσης

ΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου

ΥψηλήΥψηλή Επιγονατίδα Επιγονατίδα –– Patella AltaPatella Alta

Blumensaat lineBlumensaat demonstrated that with theknee flexed 30 degrees, a line extending through the intercondylar notch should just touch the lower pole of the patella .Authors such as Insall, Goldberg, and Salvati have found the Blumensaat lineto be an inexact index of patella alta.

Insall methodInsall and Salvati found that the length of the patellar tendon (LT) and the diagonal length of the patella (LP) had a ratio of 1.0 with less than 20% variation. They concluded that patella alta is likely to be present if LT exceeds LP by more than20% (ratio of 1.2 or more).

BLackburne & Peel

(Brattström H: Acta Orthop Scand 41:578, 1970)

(Insall J, Salvati E: Radiology 101:101, 1971)

KKλίση Επιγονατίδας λίση Επιγονατίδας –– Patellar tiltPatellar tilt

EEξω Επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά ξω Επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά LaurinLaurin

Patellar tilt testPatellar tilt test

ΥποπλασίαΥποπλασία ‘Εξω Μηριαιου Κονδύλου‘Εξω Μηριαιου Κονδύλου

AAβαθής Μηριαία Τροχιλίαβαθής Μηριαία Τροχιλία

AAυξηµένη υξηµένη anteversion anteversion του µηριαίου αυχένα του µηριαίου αυχένα

στα παιδιάστα παιδιά

• 30° – 40 ° στη γέννηση

• Προοδευτική µείωση στις 15 °κατά την σκελετική ωρίµανση

• ∆ιπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

• Σχεδόν πάντα αµφοτερόπλευρηκαι συµµετρική

• Σε συνδυασµό µε έσω κνηµιαία στροφή οδηγεί σε υποτροπιάζοντα υπεξαρθρήµατα επιγονατίδας λόγω αυξηµένης γωνίας Q

AAυξηµένη γωνία υξηµένη γωνία QQ

� Ανδρες : 14° +/- 3 °

� Γυναίκες : 17 ° +/- 3 °

(Aglietis et al. Clin. Ortho 1983)

(µέτρηση σε 30° κάµψη)

Παράγοντες αύξησης

- Βλαισσό γόνυ

- Αυξηµένη µηριαία anteversion

- Έξω Κνηµιαία συστροφή

- Κνηµιαίο κύρτωµα τοποθετηµένο

επι τα έξω

- Χαλαρά έξω θυλακικά στοιχεία

(Insall J, Falvo KA, Wise DW: J Bone Joint Surg 58A:1, 1976)

� Μικρή ή δυσπλαστική επιγονατίδα

� Σφικτοί έξω καθεκτικοί

� Γενικευµένη συνδεσµική χαλάρωση

� Ατροφία του έσω πλατέος ή υπερτροφία του έξω

�� Βλαισσό Ισχίο Βλαισσό Ισχίο -- Coxa valgaCoxa valga

�� Πρηνισµός άκρου ποδόςΠρηνισµός άκρου ποδός

�� Μετατοπισµένο Κνηµιαίο κύρτωµα προς τα έξωΜετατοπισµένο Κνηµιαίο κύρτωµα προς τα έξω

�� Έξω στροφή ΚνήµηςΈξω στροφή Κνήµης

�� Οικογενειακό ιστορικόΟικογενειακό ιστορικό

ΆλλοιΆλλοι παράγοντεςπαράγοντες

ΠαράγοντεςΠαράγοντες

σταθεροποίησηςσταθεροποίησης

∆υναµικοί σταθεροποιητές

� Τετρακέφαλος

� Έξω Πλατύς

� Έσω Πλατύς (Μακρά & Λοξή κεφαλή)

� Μεγάλος Προσαγωγός

Στατικοί σταθεροποιητές

� Οστικές επιφάνειες επαφής

� ∆ιαστάσεις – Σχήµα επιγονατίδας

� Σχήµα – Μέγεθος Μηριαίων κονδύλων

� Φυσιολογικό ύψος επιγονατίδας

� Θύλακος της άρθρωσης

� Τάση έσω θυλακικών δοµών (Έσω Καθεκτικοί)

� Έσω συνδεσµικα στοιχεία (MPFL, MPML, MPTL)(Αndrikoula, Georgoulis et al. 2005)

�� ΜΜPFL PFL –– Πρωτέυων σταθεροποιητήςΠρωτέυων σταθεροποιητής (Kaplan) (Kaplan)

–– 60% των περιοριστικών δυνάµεων60% των περιοριστικών δυνάµεων� Deiso SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26:59–65.

� Hautamaa PV, Fithian DC, Kaufman KR, Daniel DM, Pohlmeyer AM. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair.Clin Orthop 1998;349:174– 82.

� Conlan PT, Garth WP, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. JBJS 1993;75A:682– 93.

�� MPML,MPTL MPML,MPTL –– ∆ευτερέυοντες σταθεροποιητές∆ευτερέυοντες σταθεροποιητές� Heegard J, Leyvraz PF, VanKampen A, Rakotomanana L, Rubin PJ, Blankevoort PJ. Influence of soft tissue structures on patellofemoral

function. Clin Orthop 1994;299:235– 43.

� Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:9– 15.

�� Σταθεροποίηση στις πρώτες 20 Σταθεροποίηση στις πρώτες 20 °°-- 30 30 °° κάµψηςκάµψης

�� 97% οξέων εξαρθρηµάτων 97% οξέων εξαρθρηµάτων –– Ρήξη Ρήξη MPFLMPFL� Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella: a conservative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;

24:52–60.

�� H H σηµασία τους πολύ συχνά υποτιµάταισηµασία τους πολύ συχνά υποτιµάται�� Why Do Orthopaedic Surgeons Ignore the Medial Patellofemoral LigWhy Do Orthopaedic Surgeons Ignore the Medial Patellofemoral Ligament?ament?

International Journal of SurgeryInternational Journal of Surgery,, MayMay--August 2004August 2004, , 101101--103 103 R. Kaba, S. Mashru and P. SooriakumaranR. Kaba, S. Mashru and P. Sooriakumaran

MPFL,MPML,MPTLMPFL,MPML,MPTL

�� ΠρωτέυωνΠρωτέυων Σταθεροποίητης κατά την έκτασηΣταθεροποίητης κατά την έκταση

�� Γωνία 40Γωνία 40°° µεµε τοντον ορθόορθό µηριαίοµηριαίο(

(Αndrikoula, Georgoulis et al. 2005)

�� Αδυναµία Αδυναµία VMO VMO –– Lateral trackingLateral tracking

�� Συµπλοκή µε τον τένοντα του Συµπλοκή µε τον τένοντα του Adductor MagnusAdductor Magnus

�� AAποκατάσταση ποκατάσταση MPFLMPFL –– Αποκατάσταση Αποκατάσταση VMO VMO στην στην σωστή κατεύθυνσησωστή κατεύθυνση

VMOVMO

ΑνατοµικήΑνατοµική σχέση σχέση MPFL & VMOMPFL & VMO

(Nomura et al. Anatomical study of the Medial Patellofemoral ligamnet Orthop.Surg.Suppl. 1992;22:2-5)

ΛειτουργικήΛειτουργική σχέση σχέση MPFL & VMOMPFL & VMO


Μεµονωµένο release του MPFL in vitro50% αύξηση σε έξω παρεκτόπιση

((MalangaMalanga etet al. 2006)al. 2006)

ΛειτουργικήΛειτουργική σχέση σχέση MPFL & VMOMPFL & VMO

Αλλαγή της γωνίας έλξης του VMO κατά την κάµψη του γόνατος


ΑπεικονιστικόςΑπεικονιστικός έλεγχοςέλεγχος

�� ΠλάγιαΠλάγια α/α γόνατοςα/α γόνατος ::

Blumensaat lineBlumensaat line

Μέθοδος των Μέθοδος των Insall Insall -- SalvatiSalvati

Μέθοδος των Μέθοδος των BlackburneBlackburne –– PeelPeel

�� Κατ’ εφαπτοµένη α/α γόνατοςΚατ’ εφαπτοµένη α/α γόνατος :: (µεταξύ 20 και 45 µοιρών)(µεταξύ 20 και 45 µοιρών)

Κονδυλιαία γωνία κατά Κονδυλιαία γωνία κατά MerchantMerchant

Επιγονατιδοµηριαία γωνία επαλληλίας (Επιγονατιδοµηριαία γωνία επαλληλίας (MerchantMerchant))

Έξω επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά Έξω επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά LaurinLaurin

Τύποι επιγονατίδων κατά Τύποι επιγονατίδων κατά WibergWiberg -- BaugartlBaugartl

ΑπεικονιστικόςΑπεικονιστικός έλεγχοςέλεγχος

�� C/T επιγονατίδοςC/T επιγονατίδος(0(0°°--1515°°--3030°°--4545°° κάµψης)κάµψης)

�� ΑνάδειξηΑνάδειξη επιγονατιδοµηριαίας επιγονατιδοµηριαίας ανατοµικής σχέσηςανατοµικής σχέσης

�� ΑπεικόνισηΑπεικόνιση οστεοχονδρινου οστεοχονδρινου κατάγµατοςκατάγµατος

�� MRI MRI

�� Εκτίµηση βλάβης στα έσω Εκτίµηση βλάβης στα έσω συνδεσµικά στοιχείασυνδεσµικά στοιχεία(Εσω καθεκτικοί, (Εσω καθεκτικοί, MPFL, MPML, MPTL)

‘‘EEξω Επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά ξω Επιγονατιδοµηριαία γωνία κατά LaurinLaurin(patellar tilt angle)(patellar tilt angle)

(Laurin et al. - 1978)

Φυσιολογικές τιµές > 0°∆είκτης lateral tilt

(Brattstroem - 1964)

KKονδυλιαία γωνία κατά ονδυλιαία γωνία κατά BrattstroemBrattstroem((sulcus angle)sulcus angle)

ΦΤ: 120° - 140°

(Merchant et al. - 1974)

ΕπιγονατιδοµηριαίαΕπιγονατιδοµηριαία γωνίαγωνία επαλληλίας επαλληλίας

κατά κατά Merchant Merchant (congruence angle)(congruence angle)

ΦΤ: - 8° +/- 6°

Τιµές > 0 ° lateral translation - shift

ΘεραπευτικήΘεραπευτική

προσέγγισηπροσέγγιση

ΟξύΟξύ ΕξάρθρηµαΕξάρθρηµα

Acute DislocationAcute Dislocation

ΧαρακτηριστικάΧαρακτηριστικά--ΣυµπτωµατολογίαΣυµπτωµατολογία

�� ∆ιάχυτος∆ιάχυτος οξύς πόνοςοξύς πόνος στην πρόσθια επιφάνεια στην πρόσθια επιφάνεια

του γόνατος του γόνατος

�� ΑίσθηµαΑίσθηµα αστάθειας ή υποχώρησης του γόνατος αστάθειας ή υποχώρησης του γόνατος

(("giving "giving aaway" or "going out")way" or "going out")

�� Κριγµός Κριγµός επιγονατίδοςεπιγονατίδος

�� Αίµαρθρο ή οίδηµα του γόνατοςΑίµαρθρο ή οίδηµα του γόνατος

ΟξύΟξύ εξάρθρηµαεξάρθρηµα

�� NietsovaraNietsovara et al. et al. (43 children dislocations)(43 children dislocations)

-- 39% 39% οστεοχόνδρινα κατάγµατα σε οξέα εξαρθρήµαταοστεοχόνδρινα κατάγµατα σε οξέα εξαρθρήµατα

-- 50% αποσπάσεις των έσω θυλακικών στοιχείων50% αποσπάσεις των έσω θυλακικών στοιχείων

-- 50% ελευθερα ξένα σώµατα50% ελευθερα ξένα σώµατα

�� StanitskiStanitski & & PalettaPaletta (48 dislocations)(48 dislocations)

-- 71% 71% οστεοχόνδρινα # ή τραυµατισµούς χόνδρου οστεοχόνδρινα # ή τραυµατισµούς χόνδρου

-- 32% ανιχνεύτηκαν ακτινολογικά32% ανιχνεύτηκαν ακτινολογικά

ΣυνοδέςΣυνοδές κακώσειςκακώσεις


ΡόλοςΡόλος MRI ;MRI ;

�� Salary et al. Salary et al. (23 dislocations)(23 dislocations)

�� 94% Ρήξεις στη µηριαία 94% Ρήξεις στη µηριαία κατάφυση του έσω κατάφυση του έσω επιγονατιδοµηριαίου επιγονατιδοµηριαίου συνδέσµου (συνδέσµου (MPFL)MPFL)

�� 78% αυξηµένο σήµα 78% αυξηµένο σήµα στην κατάφυση του έσω στην κατάφυση του έσω πλατέος στον έσω πλατέος στον έσω µηριαίο κόνδυλοµηριαίο κόνδυλο

�� 68% Οστεοχόνδρινες 68% Οστεοχόνδρινες βλάβες αναδειχθείσες βλάβες αναδειχθείσες αρθροσκοπικάαρθροσκοπικά


�� ΣυντηρητικήΣυντηρητική θεραπέια θεραπέια –– Υποτροπές 44%Υποτροπές 44%Cofeld RH and Bryan RS. Acute dislocation of the patella: results of conservative treatment. J Trauma. 1977; 17: 526–531

�� 20%20%--30% αίσθηµα αστάθειας ανεξαρτήτως 30% αίσθηµα αστάθειας ανεξαρτήτως

συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείαςσυντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείαςHawkins RJ, Bell RH and Anisette G. Acute patellar dislocations: The natural history.Am J Sports Med 1986; 14: 117–120

�� Θολό τοπίο ενδείξεων Θολό τοπίο ενδείξεων (µεµονωµένη αποκατάσταση (µεµονωµένη αποκατάσταση MPFL ;)MPFL ;)

ΣυντηρητικήΣυντηρητική εναντίον χειρουργικής εναντίον χειρουργικής

αντιµετώπισηςαντιµετώπισης




�� Cash & Cash & HughstonHughston (103 dislocations)(103 dislocations)

�� ∆ύο οµάδες ασθενών∆ύο οµάδες ασθενών

�� Ανατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειαςΑνατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειας

�� Μη εµφανή στοιχεία αστάθειαςΜη εµφανή στοιχεία αστάθειας

�� 1η οµάδα : Συντηρητικά 52% Καλά ή εξαιρετικά 1η οµάδα : Συντηρητικά 52% Καλά ή εξαιρετικά αποτελέσµατααποτελέσµατα

Χειρουργικά 91% ¨ ¨ ¨ ¨ Χειρουργικά 91% ¨ ¨ ¨ ¨

�� 2η οµάδα : Συντηρητικά 75% Καλά ή εξαιρετικά 2η οµάδα : Συντηρητικά 75% Καλά ή εξαιρετικά αποτελέσµατααποτελέσµατα




�� StanitskiStanitski ((∆ύο οµάδες 15 ασθενών∆ύο οµάδες 15 ασθενών))

�� ∆ύο οµάδες ασθενών∆ύο οµάδες ασθενών

�� Ανατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειαςΑνατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειας

�� Μη εµφανή στοιχεία αστάθειας Μη εµφανή στοιχεία αστάθειας

�� 1η οµάδα1η οµάδα (Ανατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειας)(Ανατοµική προδιάθεση επιγονατιδοµηριαίας αστάθειας)

2,5 φορές υψηλότερη συχνότητα ενδαρθρικών βλαβών σε 2,5 φορές υψηλότερη συχνότητα ενδαρθρικών βλαβών σε

σχέση µε τη 2η οµάδασχέση µε τη 2η οµάδα


ΣυντηρητικήΣυντηρητική θεραπείαθεραπεία

�� AAποκλεισµός οστεοχόνδρινου κατάγµατος ή ποκλεισµός οστεοχόνδρινου κατάγµατος ή

ελεύθερου σώµατοςελεύθερου σώµατος

�� Ακινητοποίηση σε έκτασηΑκινητοποίηση σε έκταση –– ΤΤapingaping

�� Παραλλαγές τρόπουΠαραλλαγές τρόπου--χρόνου ακινητοποίησηςχρόνου ακινητοποίησης

�� ‘Εναρξη κινητοποίησης (πρόληψη αρθροίνωσης)‘Εναρξη κινητοποίησης (πρόληψη αρθροίνωσης)

�� Πρόγραµµα µυικής ενδυνάµωσης (Πρόγραµµα µυικής ενδυνάµωσης (VMOVMO))


ΠότεΠότε πάµε Χειρουργείο πάµε Χειρουργείο ;;;;;;


�� ΑσθενείςΑσθενείς χωρίς προδιάθεσηχωρίς προδιάθεση

�� Εξάντληση µέτρων συντηρητικής αγωγήςΕξάντληση µέτρων συντηρητικής αγωγής

�� Ύπαρξη οστεοχόνδρινων ή ενδοχόνδρινων Ύπαρξη οστεοχόνδρινων ή ενδοχόνδρινων

καταγµάτων ή ελευθέρων σωµάτωνκαταγµάτων ή ελευθέρων σωµάτων

�� Εµµένον οίδηµα γόνατοςΕµµένον οίδηµα γόνατος

�� Ασθενείς µε προδιαθεσικούς παράγοντες Ασθενείς µε προδιαθεσικούς παράγοντες

επιγονατιδοµηριαίας αστάθειαςεπιγονατιδοµηριαίας αστάθειας


ΧειρουργείοΧειρουργείο ;;

ΧειρουργικήΧειρουργική προσέγγισηπροσέγγιση

�� ΑρθροσκόπησηΑρθροσκόπηση (απαραίτητη)(απαραίτητη)

�� Επέµβαση µαλακών µορίωνΕπέµβαση µαλακών µορίων

�� Μετάθεση κνηµιαίου κυρτώµατοςΜετάθεση κνηµιαίου κυρτώµατος

KKονδυλοπλαστικήονδυλοπλαστική

�� ΠλήρηςΠλήρης έλεγχος της άρθρωσης του γόνατος έλεγχος της άρθρωσης του γόνατος ––

∆ιόρθωση βλαβών∆ιόρθωση βλαβών

�� ΑφαίρεσηΑφαίρεση-- καθήλωση οστεοχόνδρινων καταγµάτωνκαθήλωση οστεοχόνδρινων καταγµάτων

�� Συµπεριφορά επιγονατίδος κατά την κίνηση του Συµπεριφορά επιγονατίδος κατά την κίνηση του

γόνατοςγόνατος

�� Απελευθέρωση έξω καθεκτικών Απελευθέρωση έξω καθεκτικών -- Συρραφή έσω Συρραφή έσω

καθεκτικώνκαθεκτικών

ΑρθροσκόπησηΑρθροσκόπηση

Lateral Release

Συρραφή Έσω Καθεκτικών

�� ΑρθροσκοπικήΑρθροσκοπική διόρθωση ενδαρθρικών βλαβώνδιόρθωση ενδαρθρικών βλαβών

�� Λοξή τοµή: Εσω µηριαίος κόνδυλος Λοξή τοµή: Εσω µηριαίος κόνδυλος –– Μεσότης επιγονατίδοςΜεσότης επιγονατίδος

�� Προσοχή στους κλάδους του Σαφηνούς νεύρουΠροσοχή στους κλάδους του Σαφηνούς νεύρου

�� AAνάσυρση νάσυρση VMOVMO και αποκάλυψη του και αποκάλυψη του MPFLMPFL

�� Συρραφή Συρραφή MPFL MPFL µε µή απορροφήσιµα ράµµατα ή µε µή απορροφήσιµα ράµµατα ή καθήλωση του στον έσω µηριαίο κόνδυλοκαθήλωση του στον έσω µηριαίο κόνδυλο

�� Συρραφή αποσπασθέντων ινών Συρραφή αποσπασθέντων ινών VMOVMO

ΑνοιχτήΑνοιχτή χειρουργική αποκατάσταση χειρουργική αποκατάσταση

VMO & MPFLVMO & MPFL

Reconstructing the MPFL also has the added advantage of increasing

propioceptive awareness therefore reducing the incidence of instabilityGarth W, Pomphrey M, Merrill K. Functional treatment of patellar dislocation in an athletic population. Am J Sports Med 1996;24: 785– 91

�� ΠρόγραµµαΠρόγραµµα άµεσης κινησιοθεραπείαςάµεσης κινησιοθεραπείας

�� Φόρτιση σκέλους στα όρια του πόνουΦόρτιση σκέλους στα όρια του πόνου--ανοχήςανοχής

�� Ενδυνάµωση µυικών οµάδωνΕνδυνάµωση µυικών οµάδων

�� Επιτρεπόµενη λειτουργικότητα στα όρια του εφικτούΕπιτρεπόµενη λειτουργικότητα στα όρια του εφικτού

�� Closed chain exercisesClosed chain exercises

ΜετεγχειρητικήΜετεγχειρητική αποθεραπείααποθεραπεία


MPFL ReconstructionMPFL Reconstruction

�� A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligA new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligamentamentThe KneeThe Knee,, Volume 12, Issue 2Volume 12, Issue 2,, April 2005April 2005, , Pages 93Pages 93--9898 A. J. Cossey and R PatersonA. J. Cossey and R Paterson

�� Medial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosuMedial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosus autograft for s autograft for chronic patellar instability: a followchronic patellar instability: a follow--up studyup studyArthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related SurgeryArthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,, Volume 20, Issue 2Volume 20, Issue 2,, February 2004February 2004, , Pages 147Pages 147--151151 Joäo Joäo Luiz Ellera Gomes, Luiz Roberto Stigler Marczyk, Paulo César de Luiz Ellera Gomes, Luiz Roberto Stigler Marczyk, Paulo César de César and Carlos Francisco JungblutCésar and Carlos Francisco Jungblut

�� Medial patellofemoral ligament reconstruction using a hamstring Medial patellofemoral ligament reconstruction using a hamstring graftgraftOperative Techniques in Sports MedicineOperative Techniques in Sports Medicine,, Volume 9, Issue 3Volume 9, Issue 3,, July 2001July 2001, , Pages 169Pages 169--175 175 Ethan J. Schock and Robert T. Ethan J. Schock and Robert T. BurksBurks

�� The case for advancement and repairof the medial patellofemoral The case for advancement and repairof the medial patellofemoral ligament in ligament in patients with recurrent patellar instabilitypatients with recurrent patellar instabilityOperative Techniques in Sports MedicineOperative Techniques in Sports Medicine,, Volume 7, Issue 2Volume 7, Issue 2,, April 1999April 1999, , Pages 81Pages 81--89 89 Donald C. Fithian and Steven W. Donald C. Fithian and Steven W. MeierMeier

�� Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction: A Novel TechniqueMedial Patellofemoral Ligament Reconstruction: A Novel Technique Using the Using the Patellar LigamentPatellar LigamentArthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related SurgeryArthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,, Volume 23, Issue 1Volume 23, Issue 1,, January 2007January 2007, , Pages 108.e1Pages 108.e1--108.e4. 108.e4. Gilberto Luis Camanho, Alexandre C. Bitar, Arnaldo J. Hernandez Gilberto Luis Camanho, Alexandre C. Bitar, Arnaldo J. Hernandez and Rogério Oliviand Rogério Olivi

�� Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar traMedial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and nslation and reconstructionreconstructionThe KneeThe Knee,, Volume 7, Issue 2Volume 7, Issue 2,, 1 April 20001 April 2000, , Pages 121Pages 121--127. 127. E. Nomura, Y. Horiuchi and M. KiharaE. Nomura, Y. Horiuchi and M. Kihara

�� ΑσθενείςΑσθενείς χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντεςχωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες

�� EEξάντληση µέτρων συντηρητικής αγωγήςξάντληση µέτρων συντηρητικής αγωγής

�� Ύπαρξη ελευθέρων σωµάτωνΎπαρξη ελευθέρων σωµάτων (loose bodies)(loose bodies)

�� Εµµένον οίδηµα γόνατοςΕµµένον οίδηµα γόνατος

�� Αθλητές υψηλού επιπέδουΑθλητές υψηλού επιπέδου


ΚριτήριαΚριτήρια χειρουργικής αντιµετώπισης σε οξυ χειρουργικής αντιµετώπισης σε οξυ

εξάρθρηµαεξάρθρηµα

�� ΑσθενείςΑσθενείς µε προδιαθεσικούς παράγοντεςµε προδιαθεσικούς παράγοντες

�� Όλοι ανεξαιρετωςΌλοι ανεξαιρετως

ΥποτροπιάζονΥποτροπιάζον ΕξάρθρηµαΕξάρθρηµα

Recurrent DislocationRecurrent Dislocation

ΧαρακτηριστικάΧαρακτηριστικά--ΣυµπτωµατολογίαΣυµπτωµατολογία

�� ΕπακόλουθαΕπακόλουθα αρχικού βίαιου οξεός εξαρθρήµατοςαρχικού βίαιου οξεός εξαρθρήµατος

�� Εγκαθίστανται όταν συνυπάρχει ανατοµική Εγκαθίστανται όταν συνυπάρχει ανατοµική

προδιάθεσηπροδιάθεση

�� ∆ιάχυτος πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος ∆ιάχυτος πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος

µε επεισόδια οξέος πόνουµε επεισόδια οξέος πόνου

�� Αίσθηµα αστάθειας ή υποχώρησης του γόνατος Αίσθηµα αστάθειας ή υποχώρησης του γόνατος

(("giving way" or "going out")"giving way" or "going out")

ΥποτροπιάζονΥποτροπιάζον εξάρθρηµαεξάρθρηµα

KKλινικά ευρήµαταλινικά ευρήµατα

�� ΚριγµόςΚριγµός επιγονατίδοςεπιγονατίδος

�� Αίµαρθρο ή οίδηµα του γόνατος Αίµαρθρο ή οίδηµα του γόνατος

�� ΕυαισθησίαΕυαισθησία κατά το έσω όριο της επιγονατίδος ή στον κατά το έσω όριο της επιγονατίδος ή στον

έξω µηριαίο κόνδυλο ή στους έσω έξω µηριαίο κόνδυλο ή στους έσω καθεκτικούςκαθεκτικούς

�� Apprehension testApprehension test

�� Patellar glide testPatellar glide test

�� Patellar tilt test Patellar tilt test

�� Patellar grind testPatellar grind test


�� ΠεριγράφονταιΠεριγράφονται πάνω απο 100 τύποι επεµβάσεων πάνω απο 100 τύποι επεµβάσεων

(Μ(Μadiganadigan, , GoldthwaitGoldthwait, , BlouthBlouth--Mann Mann κλπκλπ))

�� Ελλειψη µακροπρόθεσµων στοιχείων Ελλειψη µακροπρόθεσµων στοιχείων followfollow--upup

((long term results)long term results)

�� Συνδυασµός µε αρθροσκοπική διερεύνηση Συνδυασµός µε αρθροσκοπική διερεύνηση

HughstonHughston et alet al: : 12,8 % 12,8 % Medial meniscal tearsMedial meniscal tears

13,5% 13,5% Lateral meniscal tearsLateral meniscal tears

16,5% 16,5% Osteochondral fracturesOsteochondral fractures

ΧειρουργικέςΧειρουργικές ΕπεµβάσειςΕπεµβάσεις


5 Κατηγορίες επεµβάσεων5 Κατηγορίες επεµβάσεων

1.1. Release of the tightened lateral retinaculumRelease of the tightened lateral retinaculum

2.2. Proximal realignment of the extensor mechanismProximal realignment of the extensor mechanism

3.3. Distal realignment of the extensor mechanismDistal realignment of the extensor mechanism

4.4. Combined proximal and distal realignment of Combined proximal and distal realignment of e.me.m..

5.5. Patellectomy combined with realignmentPatellectomy combined with realignment


CAMPBELL’S OPERATIVE ORTHOPAEDICS (1Oth EDITION)

Lateral ReleaseLateral Release

�� WillnerWillner 19701970

�� Εκτοµή 15Εκτοµή 15cm x 1,25cm VLM fasciacm x 1,25cm VLM fascia

�� MercahntMercahnt & Mercer& Mercer

�� 85% 85% καλά και εξαιρετικά αποτελέσµατακαλά και εξαιρετικά αποτελέσµατα

�� Dandy & GriffithDandy & Griffith

�� 68% 68% επιτυχή αποτελέσµαταεπιτυχή αποτελέσµατα


�� ΕντοπισµένοςΕντοπισµένος πόνος στις έξω θύλακικές δοµέςπόνος στις έξω θύλακικές δοµές

�� Patellar tiltPatellar tilt

�� AAπουσία συνδεσµικής χαλαρότητας πουσία συνδεσµικής χαλαρότητας (laxity)(laxity)Ford DH, William RP: Open or arthroscopic lateral release. Clin Sports Med 1997;16:29-49

�� Χαµηλά ποσοστά επιτυχίας σε µεµονωµένη εφαρµογήΧαµηλά ποσοστά επιτυχίας σε µεµονωµένη εφαρµογή((µεµονωµενα µόνο για µεµονωµενα µόνο για lateral retinacular pain associated with tilt)lateral retinacular pain associated with tilt)

�� Ελλιπης βασική επιστηµονική γνώσηΕλλιπης βασική επιστηµονική γνώση

• Aglietti P, Buzzi N, Insall J. Disorders of the patellofemoral joint Surgery of the knee. Ed118. New York:

Livingston; 1993. p.241– 385.

• Aglietti P, Pisaneschi A, De Biase P. Lussazione recidivante di rotula: tre tipi di trattamento chirurgico. G Ital

Ortop Traumatol. 1992;13:25.

• Dandy D, Griffiths D. Lateral release for recurrent dislocation of the patella. JBJS 1989;71B:121.

• Fulkerson J, Cautilli R. Chronic patella instability: subluxation and dislocation. In: Fox JM, Del Pizzo W, editors.

The patellofemoral joint. New York: McGraw-Hill; 1993. p. 135– 47.


�� ““... the most predictable criterion for success was a negative pa... the most predictable criterion for success was a negative passive ssive patellar tilt. Secondary criteria included a medial and lateral patellar tilt. Secondary criteria included a medial and lateral patellar patellar glide of two quadrants or less and a normal tubercleglide of two quadrants or less and a normal tubercle--sulcus angle at sulcus angle at 90° of flexion. Patients had less predictable results after an i90° of flexion. Patients had less predictable results after an isolated solated lateral release with a positive (greater than 5°) passive patelllateral release with a positive (greater than 5°) passive patellar tilt and a ar tilt and a three quadrant or greater medial and lateral patellar glide or athree quadrant or greater medial and lateral patellar glide or an n abnormal tubercleabnormal tubercle--sulcus angle at 90° of flexion.sulcus angle at 90° of flexion.””

Kolowich P, Paulos L, Rosenberg T, et al.

Lateral release of the patella: indications and contraindications.

Am J Sports Med 1990; 18:359–65.

�� ““... ... The lateral retinaculum plays a role in limiting lateral patellaThe lateral retinaculum plays a role in limiting lateral patellar r displacement.”displacement.”

Desio SM, Burks RT, Bachus KN.

Soft tissues restraints to lateral patellar translation in the human knee

Am J Sports Med 1998; 26:59–65.

�� ““... The patient presented to our clinic 2 years after surgery wi... The patient presented to our clinic 2 years after surgery with a th a locked lateral patella dislocation on the left side. The surgicalocked lateral patella dislocation on the left side. The surgical l correction involved a substantial open lateral release includingcorrection involved a substantial open lateral release including an an excision of the scar tissue and stabilization of the patella in excision of the scar tissue and stabilization of the patella in the the patellofemoral groove by tibial tubercle medialization and plicapatellofemoral groove by tibial tubercle medialization and plication of tion of the medial capsule the medial capsule

Freitag S, Lill H, Hepp P, Stockmar C, Josten C.

Locked lateral patella dislocation with generalized ligamentous

laxity after arthroscopic lateral release of the knee. A case report

Arthroscopy. 2005 May ;21 (5):628 15891733

TEXTBOOK OF ARTHROSCOPY (MILLER-COLE)

Proximal RealignmentProximal Realignment

�� EEυθυγράµµιση τετρακεφάλου + υθυγράµµιση τετρακεφάλου + lateral releaselateral release

�� Ανευ συµµετοχής επιγονατιδικού Ανευ συµµετοχής επιγονατιδικού –– κνηµιαίου κνηµιαίου κυρτώµατοςκυρτώµατος

�� Επιγονατιδική αστάθεια Επιγονατιδική αστάθεια -- Q angle < 17Q angle < 17

�� Q angle Q angle ~ 20° + Distal Realignment~ 20° + Distal Realignment

Proximal RealignmentProximal Realignment

Madigan techniqueMadigan technique

Distal RealignmentDistal Realignment

Distal RealignmentDistal Realignment

�� H H πιο διαδεδοµένη τεχνικήπιο διαδεδοµένη τεχνική

�� Επέµβαση Μαλακών Μορίων Επέµβαση Μαλακών Μορίων

((RouxRoux--GoldthwaitGoldthwait--Galeazzi)Galeazzi)

�� Επιτρεπτή σε σκελετικά ανώριµους ασθενείςΕπιτρεπτή σε σκελετικά ανώριµους ασθενείς

�� Μετάθεση Κνηµιαίου κυρτώµατος Μετάθεση Κνηµιαίου κυρτώµατος

(Hauser(Hauser--TrillatTrillat--CoxCox--Brown) Brown)

�� AAντένδειξη σε ασθενείς µε ανοιχτές επιφύσειςντένδειξη σε ασθενείς µε ανοιχτές επιφύσεις

Madigan & Madigan & GoldthwaitGoldthwait

techniquetechniqueRouxRoux--GoldthwaitGoldthwait

techniquetechnique

ElmslieElmslie--Trillat Trillat

procedureprocedure(modified)(modified)

•• Αρθροσκοπική χαλάρωση ΈξωΑρθροσκοπική χαλάρωση ΈξωΚαθεκτικών Καθεκτικών

•• ΠρόσθιαΠρόσθια--Έσω µετατόπιση τουΈσω µετατόπιση τουκνηµιαίου κυρτώµατοςκνηµιαίου κυρτώµατος

•• Πτύχωση Έσω ΚαθεκτικώνΠτύχωση Έσω Καθεκτικών

•• Αρθροσκοπικός έλεγχος τηςΑρθροσκοπικός έλεγχος τηςεπιγονατιδικής ευθυγράµµισηςεπιγονατιδικής ευθυγράµµισης

•• Προοδευτική κάµψη γόνατοςΠροοδευτική κάµψη γόνατος

CoxCox66%66% Επιτυχή αποτελέσµαταΕπιτυχή αποτελέσµατα

Brown et al.Brown et al.81% 81% Επιτυχή αποτελέσµαταΕπιτυχή αποτελέσµατα

Άµεσα µτχ 1 µήνα µτχ 18 µήνες µτχ

ΟιΟι επεµβάσεις ευθυγράµµισης είναι επεµβάσεις ευθυγράµµισης είναι

από µόνες τους η λύση από µόνες τους η λύση ;;

�� Proximal realignment Proximal realignment επεµβάσειςεπεµβάσεις�� Αποκαθιστούν δευτερεύοντες σταθεροποιητέςΑποκαθιστούν δευτερεύοντες σταθεροποιητές ((VMOVMO & & EEπιπολής έσω καθπιπολής έσω καθ..))

�� ∆εν ασχολούνται µε την πραγµατική συνδεσµική βλάβη∆εν ασχολούνται µε την πραγµατική συνδεσµική βλάβη

�� Υποτροπές 25 %Υποτροπές 25 %Scuderi G, Cuomo F and Scott N. Lateral release and proximal realignment for patellar subluxation and dislocation:

A longterm follow-up. J Bone Joint Surg Am.1988; 70: 856–861

�� Distal realignment Distal realignment επεµβάσειςεπεµβάσεις�� EEχουν ενοχοποιηθεί για ανάπτυξηχουν ενοχοποιηθεί για ανάπτυξη

ΧονδροµαλακίαςΧονδροµαλακίας Willner P. Recurrent dislocation of the patella. Clin. 1970; 69: 213–215

ΟστεοαρθρίτιδαςΟστεοαρθρίτιδας Cofeld RH and Bryan RS. Acute dislocation of the patella: results of

conservative treatment. J Trauma. 1977; 17: 526–531.

�� ∆εν ασχολούνται µε την πραγµατική συνδεσµική βλάβη∆εν ασχολούνται µε την πραγµατική συνδεσµική βλάβη

ΠεριορισµοίΠεριορισµοί µεµονωµένων επεµβάσεων µεµονωµένων επεµβάσεων

ευθυγράµµισηςευθυγράµµισης

ΠροβληµατισµοίΠροβληµατισµοί

�� ΠλήθοςΠλήθος επεµβάσεων επεµβάσεων

�� Ελλιπής βιβλιογραφίας σχετικά µε Ελλιπής βιβλιογραφίας σχετικά µε

απώτερα αποτελέσµατα χειρουργικής απώτερα αποτελέσµατα χειρουργικής


�� Εξατοµίκευση σε κάθε ασθενήΕξατοµίκευση σε κάθε ασθενή

ΤιΤι να θυµηθώ να θυµηθώ ;;;;;;

ΣυµπεράσµαταΣυµπεράσµατα

�� ΌλοιΌλοι οι ασθενείςοι ασθενείς µε προδιαθεσικούς µε προδιαθεσικούς

παράγοντες παράγοντες XXειρουργική αντιµετώπισηειρουργική αντιµετώπιση

�� Το κλειδί της χειρουργικής σταθεροποίησης της Το κλειδί της χειρουργικής σταθεροποίησης της

επιγονατίδας είναι η ανατοµική αποκατάσταση επιγονατίδας είναι η ανατοµική αποκατάσταση

του του MPFLMPFL

�� Αρθροσκοπικός έλεγχος πάνταΑρθροσκοπικός έλεγχος πάντα

EEΞΑΡΘΡΗΜΑΞΑΡΘΡΗΜΑTATA ΕΠΙΓΟΝΑΤΙ∆ΑΣΕΠΙΓΟΝΑΤΙ∆ΑΣΘεραπευτική προσέγγισηΘεραπευτική προσέγγιση

Νικόλαος Λασανιάνος

Α΄ Ορθοπαιδική κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισµός»

ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Documents