Патогенез и клиника ВИЧ-инфекции.Основные...

Патогенез и Патогенез и клиника ВИЧ-клиника ВИЧ-

инфекцииинфекции

Волчкова Елена Васильевна,Волчкова Елена Васильевна,д.м.н., профессор кафедры инфекционных д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней ММА им И.М. Сеченоваболезней ММА им И.М. Сеченова

Клетки иммунной Клетки иммунной системы системы

Клетки иммунной системы, участвующие Клетки иммунной системы, участвующие в формировании иммунного ответав формировании иммунного ответа

МакрофагиМакрофаги Клетки Т-хелперы - экспрессируют на Клетки Т-хелперы - экспрессируют на

своей поверхности молекулусвоей поверхности молекулу CD4 CD4, , называются называются CD4-CD4-клеткиклетки

Клетки Т-киллерыКлетки Т-киллеры В-лимфоцитыВ-лимфоциты АнтителаАнтитела Клетки Т-супрессорыКлетки Т-супрессоры Клетки памятиКлетки памяти

Вирусная и клеточная динамикаВирусная и клеточная динамика Жизненный цикл клетки Жизненный цикл клетки

гораздо короче при гораздо короче при наличии инфекцииналичии инфекции

СнижениеСнижение количества количества CD4 CD4 клетокклеток происходит происходит скорее в результате скорее в результате разрушения вирусом, чем разрушения вирусом, чем в результате укорочения в результате укорочения жизненного циклажизненного цикла

Инфицированные клетки Инфицированные клетки живут в среднем живут в среднем 2.2 2.2 днядня11

1. Ho D D, 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, January 1996. Abstract number S22.

Электронная микрофотография демонстрирующая ВИЧ (зеленый цвет), прикрепившихся к поверхности СD4-лимфоцита (белый)

Снижение числа Снижение числа CD4 + CD4 + лимфоцитов приводит к лимфоцитов приводит к

следующим нарушениям:следующим нарушениям: Активизация оппортунистических Активизация оппортунистических

инфекционных агентовинфекционных агентов Деструкция клеток, несущих на своей Деструкция клеток, несущих на своей

поверхности рецепторы способные поверхности рецепторы способные сорбировать сорбировать gp120gp120, располагающийся , располагающийся трансмембранно у ВИЧ и трансмембранно у ВИЧ и способствующего связыванию его с способствующего связыванию его с клетками-мишенямиклетками-мишенями

Подавление регенерации Т-лимфоцитовПодавление регенерации Т-лимфоцитов Аутоиммунные нарушенияАутоиммунные нарушения Появление суперантигеновПоявление суперантигенов Запуск апоптозаЗапуск апоптоза

СероконверсияСероконверсия: : вирус активно размножается и иммунная вирус активно размножается и иммунная

система вырабатывает специфические система вырабатывает специфические анитителаанититела

Асимптоматическая стадияАсимптоматическая стадия: : вирус распознается и уничтожается вирус распознается и уничтожается

иммунной системойиммунной системой Симптоматическая стадия, СПИДСимптоматическая стадия, СПИД::

вирус активно размножается разрушая вирус активно размножается разрушая клетки иммунной системы приводя к клетки иммунной системы приводя к иммунодефицитуиммунодефициту

Liu R, et al. Cell 1996; 86:367–377. Lusso P. Vaccine 2002; 20:1964–1967

Патогенез ВИЧ-инфекции Патогенез ВИЧ-инфекции можно разделить на три можно разделить на три

большие стадиибольшие стадии::

Характеристика стадии Характеристика стадии сероконверсиисероконверсии

2 – 4 недели после 2 – 4 недели после инфицированияинфицирования

Вирус распространяется через Вирус распространяется через кровь в органы и ткани, кровь в органы и ткани, включая ЦНСвключая ЦНС

Репликация идет очень быстроРепликация идет очень быстро Вирус захватывается сетью Вирус захватывается сетью

фолликулярных фолликулярных дендритических клетокдендритических клеток

Появление антител к ВИЧПоявление антител к ВИЧ Возможны проявления в виде Возможны проявления в виде

сыписыпи, , повышения температуры повышения температуры телатела, , выраженной слабости и выраженной слабости и лимфаденопатиилимфаденопатии

В крови†

*РНК †весь вирус

CD4

Концентрация вируса в плазме*

Острый ретровирусный Острый ретровирусный синдром:синдром:

характерные симптомы и характерные симптомы и синдромысиндромы

(изучение частоты (изучение частоты встречаемости) встречаемости) Лихорадка - 96%Лихорадка - 96%

Лимфоаденопатия - 74%Лимфоаденопатия - 74% Фарингит - 70%Фарингит - 70% Сыпь - 70%Сыпь - 70%

Эритематозная макулопапулезная на лице иЭритематозная макулопапулезная на лице итуловище, иногда на конечностях в области туловище, иногда на конечностях в области ладоней и стоп.ладоней и стоп.

Афтозный стоматит, эзофагит, язвы на Афтозный стоматит, эзофагит, язвы на слизистойслизистойгениталийгениталий

Миалгия и артралгия – 54%Миалгия и артралгия – 54% Диарея-32%Диарея-32% Головная боль - 32 %Головная боль - 32 % Тошнота и рвота - 27%Тошнота и рвота - 27% Гепатоспленомегалия - 14%Гепатоспленомегалия - 14% Молочница - 13%Молочница - 13% Снижение массы тела - 12%Снижение массы тела - 12% Неврологические симптомы -12%Неврологические симптомы -12%

Менингоэнцефалит или асептический менингитМенингоэнцефалит или асептический менингит Периферическая нейропатия или радикулопатияПериферическая нейропатия или радикулопатия Парез лицевого нерваПарез лицевого нерва Синдром Гийона-БарреСиндром Гийона-Барре Неврит плечевого нерваНеврит плечевого нерва Нарушение познавательных функций или психозНарушение познавательных функций или психоз

Острый ретровирусный Острый ретровирусный синдром:синдром:

характерные симптомы и характерные симптомы и синдромысиндромы

(изучение частоты (изучение частоты встречаемости), продолжениевстречаемости), продолжение

От От 1 1 месяцамесяца додо 10 10 лет после лет после инфицированияинфицирования

Вирус внедряется в Вирус внедряется в лимфатические узлылимфатические узлы

Вирус размножается в Вирус размножается в лимфатической тканилимфатической ткани, CD4 , CD4 клетках и клетках и FDCs FDCs в больших в больших количествахколичествах

неповрежденныенеповрежденные FDC FDC успешно успешно захватывает вирус, который захватывает вирус, который уничтожается клетками иммунной уничтожается клетками иммунной системысистемы

Концентрация вируса в других Концентрация вируса в других тканяхтканях, , крови и плазме не высоккрови и плазме не высок

Количество Количество CD4 CD4 клеток клеток постепенно снижаетсяпостепенно снижается

Клиническое латентное течение Клиническое латентное течение не означает отсутствия изменений не означает отсутствия изменений в иммунной системе и в иммунной системе и размножении вирусаразмножении вируса

Характеристика Характеристика «асимптоматической» фазы«асимптоматической» фазы

-в крови†

*РНК †цельный вирус

CD4

Концентрация вируса в плазме*

Характеристика Характеристика «симптоматической» фазы«симптоматической» фазы

Приблизительно через 10 – 12 лет Приблизительно через 10 – 12 лет от момента инфицированияот момента инфицирования

Концентрация вируса резко Концентрация вируса резко увеличивается и разрушает увеличивается и разрушает оставшуюся сеть оставшуюся сеть FDC, FDC, повышая повышая ‘‘уходуход’ ’ вируса в кровьвируса в кровь и по всему и по всему телутелу

Повышается нагрузка на Повышается нагрузка на иммунную системуиммунную систему

Воспроизводство Воспроизводство CD4 CD4 клетокклеток не не компенсирует дефициткомпенсирует дефицит, , иммунная иммунная система не справляется система не справляется

Вирусная нагрузка достигает Вирусная нагрузка достигает максимального уровнямаксимального уровня

Повышается вероятность Повышается вероятность развития оппортунистических развития оппортунистических инфекций и опухолейинфекций и опухолей

Появляются симптомыПоявляются симптомы СПИДСПИД

-В крови†

*РНК †цельный вирус

CD4

Вирусная нагрузка в плазме*

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции

1

10

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

10 000 000

Pla

sma

HIV

RN

A

Число копий РНК в плазме

Клетки CD4

4-8 недели 5-10 лет 1 год

Чи

сло к

леток

C

D4

1,000

500

Промежуточная стадия

СПИД

Первичная инфекция

Сероконверсия

Клинические проявления Клинические проявления СПИДаСПИДа

СИМПТОМЫ, которые могут указывать на СПИД;СИМПТОМЫ, которые могут указывать на СПИД; Длительная необъяснимая лихорадка более 3-х Длительная необъяснимая лихорадка более 3-х

месяцевмесяцев Хроническая диарея не менее 2-х месяцевХроническая диарея не менее 2-х месяцев Необъяснимое уменьшение массы тела свыше Необъяснимое уменьшение массы тела свыше

10%10% Пневмония неясной этиологии, устойчивая к Пневмония неясной этиологии, устойчивая к

стандартной антибиотикотерапиистандартной антибиотикотерапии Неуклонно прогрессирующая лимфопенияНеуклонно прогрессирующая лимфопения

ОПУХОЛИОПУХОЛИ:: Саркома Капоши у лиц моложе 60-ти летСаркома Капоши у лиц моложе 60-ти лет Лимфома головного мозгаЛимфома головного мозга Ангиобластическая лимфаденопатияАнгиобластическая лимфаденопатия

Оппортунистические Оппортунистические инфекцииинфекции

ПРОТОЗОЙНЫЕ И ГЕЛЬМИНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПРОТОЗОЙНЫЕ И ГЕЛЬМИНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ::1.1. Токсоплазмоз: пневмония и (или) поражения ЦНСТоксоплазмоз: пневмония и (или) поражения ЦНС2.2. Криптоспоридиоз - поражение кишечникаКриптоспоридиоз - поражение кишечника3.3. Стронгилоидоз: пневмония, поражения ЦНС, диссеминированная Стронгилоидоз: пневмония, поражения ЦНС, диссеминированная

инфекцияинфекцияГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ::1.1. Пневмония, вызванная Пневмония, вызванная Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii..2.2. Кандидоз - поражение слизистой ЖКТ, дыхательных путей, половых Кандидоз - поражение слизистой ЖКТ, дыхательных путей, половых

путейпутей3.3. Криптококкоз - поражение легких, ЦНС, диссеминированная Криптококкоз - поражение легких, ЦНС, диссеминированная

инфекцияинфекцияБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ:БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ:1.1. Атипичный микобактериозАтипичный микобактериоз2.2. Пневмония, вызваннаяПневмония, вызванная Ligionella pneumophylia Ligionella pneumophyliaВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:1.1. Цитомегаловирусная - поражение легких, ЦНС, ЖКТЦитомегаловирусная - поражение легких, ЦНС, ЖКТ2.2. Герпес - слизистые дыхательных путей, половых путей, ЖКТ (язвы, Герпес - слизистые дыхательных путей, половых путей, ЖКТ (язвы,

персистирующиеперсистирующие месяцами)месяцами)3.3. Паповавирус - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатияПаповавирус - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия4.4. Эпштейн-Барр диссеминированная инфекция (гепатит и т.д.)Эпштейн-Барр диссеминированная инфекция (гепатит и т.д.)

Бактериальные инфекции кожи

Опоясывающий лишай

Афтозный стоматит

Тяжелый микоз стоп

Волосатая лейкоплакия полости рта

ТуберкулезКриптококковый менингитТоксоплазмозИнфекции, вызванные Herpes simplexГистоплазмоз

100

250

500

7 8 9

Ко

л-в

о C

D4

клет

ок

(кл

/мм

3 )

Время от момента инфицирования (годы)

10

ЦМВ инфекция

Косплекс инфекций обусловленных Mycobacterium avium

Динамика развития Динамика развития оппортунистических инфекций оппортунистических инфекций на фоне ВИЧ-инфекции/СПИДна фоне ВИЧ-инфекции/СПИД

Другие заболевания, которые Другие заболевания, которые могут быть обусловлены могут быть обусловлены

СПИДСПИД Неходжкинская лимфомаНеходжкинская лимфома (NHL) (NHL) Аутоиммунные заболеванияАутоиммунные заболевания Сенсорная и обусловленная лекарствами нейропатияСенсорная и обусловленная лекарствами нейропатия СПИД-дементный комплексСПИД-дементный комплекс (ADC) (ADC) КандидозыКандидозы

Кроме оппортунистических инфекций у ВИЧ+ пациентов возможно развитие симптомов, которые могут быть обусловлены побочными эффектами АРВ препаратов, но могут возникать и вне терапии. К ним можно отнести:

•Сильное похудание•Нарушение всасывания в кишечнике•Диарея•Выраженная слабость•Опоясывающий лишай•Аутоиммунные симптомы и заболевания

Клиническая классификация Клиническая классификация ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекции

Международная( ВОЗ) Международная( ВОЗ) А. Первичная ВИЧ-инфекция (острая фаза - до А. Первичная ВИЧ-инфекция (острая фаза - до

появления антител); появления антител); -Клинически выраженная -Клинически выраженная (мононуклеозоподобный синдром в 15% случаев)(мононуклеозоподобный синдром в 15% случаев)- Клинически бессиптомная (в 80% случаев)- Клинически бессиптомная (в 80% случаев)

В. Хроническая ВИЧ-инфекция:В. Хроническая ВИЧ-инфекция:- Бессимптомная- Бессимптомная- Генерализованная персистирующая- Генерализованная персистирующаялимфоаденопаптиялимфоаденопаптия

В. Хроническая ВИЧ-инфекция:В. Хроническая ВИЧ-инфекция:-малые формы осложнений ВИЧ-инфекции-малые формы осложнений ВИЧ-инфекции

С. Стадия основных осложнений ВИЧ- инфекции С. Стадия основных осложнений ВИЧ- инфекции (или СПИДа):(или СПИДа):резкое падение титров антителрезкое падение титров антител

Российская классификация ВИЧ-Российская классификация ВИЧ-инфекцииинфекции

(В.И. Покровский, 200(В.И. Покровский, 20066 г.) г.)1.1. Стадия инкубацииСтадия инкубации2.2. Стадия первичных проявленийСтадия первичных проявлений

Варианты течения:Варианты течения:А. БессимптомнаяА. БессимптомнаяБ. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.3. Латентная стадияЛатентная стадия4.4. Стадия вторичных заболеванийСтадия вторичных заболеваний

4А.4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.Фазы:Фазы: Прогрессирование Прогрессирование (на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии)(на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии)

РемиссияРемиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4Б.4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши,или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши,Фазы:Фазы: ПрогрессированиеПрогрессирование (на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии) (на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии)

РемиссияРемиссия (спонтанная, после ранее проводимой АРВ терапии, на фоне АРВ (спонтанная, после ранее проводимой АРВ терапии, на фоне АРВ терапии)терапии)4В.4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, про тозойные и Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, про тозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кан-дидоз пищевода, бронхов, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кан-дидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения цен тральной нервной системы различной этиологии.саркома Капоши; поражения цен тральной нервной системы различной этиологии.Фазы:Фазы: ПрогрессированиеПрогрессирование (на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии) (на фоне отсутствия АРВ терапии, на фоне АРВ терапии)

РемиссияРемиссия (спонтанная, после ранее проводимой АРВ терапии, на фоне АРВ (спонтанная, после ранее проводимой АРВ терапии, на фоне АРВ терапии).терапии).

5.5. Терминальная стадияТерминальная стадия

Классификация ВИЧ –инфекции для взрослых и Классификация ВИЧ –инфекции для взрослых и подростков, применяемая в Европе и США с подростков, применяемая в Европе и США с

1 .01.1993г.1 .01.1993г.

Число Число лимфоцитовлимфоцитов

Т Т CD4+CD4+

Клинические Клинические категориикатегории АА ВВ СС

≥ ≥ 500/500/мклмкл

А1А1 В1В1 С1С1

200-499200-499//мклмкл


< 200 < 200 //мклмкл



1 .01.2003г (1 .01.2003г (продолжение).продолжение). Категория АКатегория А – – один или несколько из приведённых ниже критериев один или несколько из приведённых ниже критериев

у взрослого человека или подростка ,инфицированного ВИЧ при у взрослого человека или подростка ,инфицированного ВИЧ при отсутствии критериев категорий В и Сотсутствии критериев категорий В и С

Бессимптомная ВИЧ инфекцияБессимптомная ВИЧ инфекция Персистирующая генерализованная лимфаденопатияПерсистирующая генерализованная лимфаденопатия Клинически выраженная первичная ВИЧ-инфекцияКлинически выраженная первичная ВИЧ-инфекция Категория ВКатегория В-- клинические проявления у взрослого и подростка , не клинические проявления у взрослого и подростка , не

относящиеся к категории С и отвечающие по крайнеё мере одному из относящиеся к категории С и отвечающие по крайнеё мере одному из следующих условий: следующих условий:

они связаны с ВИЧ или являются маркёрами иммунного дефицита;они связаны с ВИЧ или являются маркёрами иммунного дефицита; их клиническое течение или лечение осложняются ВИЧ инфекцией :их клиническое течение или лечение осложняются ВИЧ инфекцией : Бациллярный ангиоматоз; кандидоз ротоглотки; кандидоз Бациллярный ангиоматоз; кандидоз ротоглотки; кандидоз

влагалища(персистирующий,рецидивирующий или плохо поддающийся влагалища(персистирующий,рецидивирующий или плохо поддающийся лечению), дисплазия шейки матки средней или тяжёлой степени ( рак лечению), дисплазия шейки матки средней или тяжёлой степени ( рак in in situ),situ), лихорадка(38,5 С) или диарея длительностью свыше 1 месяца; лихорадка(38,5 С) или диарея длительностью свыше 1 месяца; волосатая лекоплакия языка, опоясывающий лишай (повторный или волосатая лекоплакия языка, опоясывающий лишай (повторный или распространяющийся более чем на один дерматом), идиопатическая распространяющийся более чем на один дерматом), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,салипингит(в том числе осложнённый тромбоцитопеническая пурпура,салипингит(в том числе осложнённый тубоовариальным абсцессом),периферическая нейропатия.тубоовариальным абсцессом),периферическая нейропатия.

ПримечаниеПримечание. Данная классификация является иерархической ,т.е. . Данная классификация является иерархической ,т.е. пациент отнесённый к категории В не может перейти в категорию А пациент отнесённый к категории В не может перейти в категорию А даже если клинические признаки исчезли. Данный список не является даже если клинические признаки исчезли. Данный список не является окончательным.окончательным.


1 .01.2003г (1 .01.2003г (продолжение).продолжение). Категория С – Категория С – отвечает определению СПИД у взрослых.

При возникновении одного из заболеваний данного списка пациент окончательно переходит в категорию С.

Кандидоз трахеи, бронхов или лёгких; кандидоз пищевода; инвазивный рак матки; диссеминированный или внелёгочный кокцидиоидомикоз; кишечный криптоспоридиоз продолжительностью более 1 месяца; цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)- за исключением печени,селезёнки и лимфатических узлов; ЦМВ-ретинит; энцефалопатия, вызванная ВИЧ; герпетическая инфекция- хронические изъязвления длительностью свыше 1 месяца, поражение бронхов,лёгких или пищевода; диссеминированный или внелёгочный гистоплазмоз; хронический кишечный изоспоридиоз длительностью более 1 месяца; саркома Капоши; лимфома Беркитта; иммунобластная лимфома; первичная лимфома головного мозга; диссеминированная или внелёгочная атипичная микобактериальная инфекция; туберкулёзная инфекция вне зависимости от локализации (лёгочная и внелёгочная); пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; рецидивирующая септицемия, вызванная Salmonella non typhi; церебральный токсоплазмоз, кахексия,обусловленная ВИЧ-инфекцией.

Примечание. Список не является окончательным.

Динамическое наблюдение Динамическое наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекциейпациентов с ВИЧ-инфекцией

Основные критерии для отслеживания динамики Основные критерии для отслеживания динамики заболевания следующиезаболевания следующие:: CD4 CD4 клеткиклетки (T (T лимфоциты экспрессирующие на своей лимфоциты экспрессирующие на своей

поверхности молекулуповерхности молекулу CD4 CD4, они же , они же T-T-хелперы хелперы (помощники)(помощники)))

В норме кол-во В норме кол-во CD4 CD4 составляет составляет 500–1,400 500–1,400 клкл//мммм33, , но но возможны очень большие отклонениявозможны очень большие отклонения..

Концентрация РНК ВИЧКонцентрация РНК ВИЧ ( (вирусная нагрузкавирусная нагрузка)) Концентрация РНК ВИЧ в плазме коррелирует с Концентрация РНК ВИЧ в плазме коррелирует с

прогрессированием болезнипрогрессированием болезни

Регулярный контроль двух показателей (Регулярный контроль двух показателей (CD4 CD4 и РНК и РНК ВИЧ) оптималенВИЧ) оптимален Контроль количества Контроль количества CD4CD4 важен для оценки стадии важен для оценки стадии

заболевания и своевременного начала лечениязаболевания и своевременного начала лечения Вирусная нагрузка позволяет контролировать Вирусная нагрузка позволяет контролировать

прогрессирование болезни и оценивать эффективность прогрессирование болезни и оценивать эффективность лечения лечения ((Оценка вирусной нагрузки для решения Оценка вирусной нагрузки для решения вопроса о начале лечения не имеет решающего вопроса о начале лечения не имеет решающего назначения)назначения)

Годы от момента начала ВААРТВер

оя

тная

вы

жи

ва

емо

сть

бе

з си

мп

тмо

в (

%)

ВН исходно (log10 копий/мл) Кол-во CD4 клеток исходно (x106/Л)

n = 12,040

Egger, M. 41st ICAAC. Chicago, 2001; Abstract LB-18

Определение кол-ва Определение кол-ва CD4 CD4 клеток клеток дает более точную картину дает более точную картину

прогрессирования, чем прогрессирования, чем концентрация РНК ВИЧконцентрация РНК ВИЧ

0 1 2 3 0 1 2 3

75

80

85

90

95

100 0–2.99 (n = 1,095)3–3.99 (n = 1,275)

4–4.99 (n = 4,452)

> 5 (n = 5,218)

> 350 (n = 3,964)

200–349 (n = 3,102)

100–199 (n = 2,021)

0–99 (n = 2,953)

Disease ProgressionDisease ProgressionЧто такое «вирусная нагрузка»?

Кол-во вирусов, производимых ежедневноРепликация вирусов (млрд. копий)

Кол-во вирусов в организме

Кол-во вирусов, ежедневно уничтожаемыхиммунной системой (млрд. копий)

ОИ и другие заболевания, ОИ и другие заболевания, связанные с ВИЧсвязанные с ВИЧ

Наиболее распространенные ОИНаиболее распространенные ОИ туберкулезтуберкулез другие бактериальные инфекциидругие бактериальные инфекции пневмоцистная пневмонияпневмоцистная пневмония герпетические инфекции (герпетические инфекции (HSV ½, Herpes zoster, HSV ½, Herpes zoster,

CMV) CMV) кандидозкандидоз криптококковый менингиткриптококковый менингит токсоплазмозтоксоплазмоз

Менее распространенные ОИ и Менее распространенные ОИ и новообразованияновообразования:: инфекции, вызванные Mycobacterium avium-инфекции, вызванные Mycobacterium avium-

intracellulareintracellulare саркома Капошисаркома Капоши

Профилактика ОИПрофилактика ОИ

Пневмоцистная пневмония (ПП)Пневмоцистная пневмония (ПП) Когда = Когда = CD4 <CD4 < 200200 мкл мкл-1-1 Как = Как = TMP/SMXTMP/SMX 160/800 мг/сут 160/800 мг/сут

ежедневноежедневно

ТоксоплазмозТоксоплазмоз Когда = Когда = CD4 <CD4 < 5050 мкл-1 мкл-1 Как = Так же , как при Как = Так же , как при

пневмоцистной пневмониипневмоцистной пневмонии

Профилактика ОИПрофилактика ОИ ТуберкулезТуберкулез

Когда = «+» Манту (папула Когда = «+» Манту (папула ≥≥ 5 5 мм) или мм) или контакт с больным туберкулезомконтакт с больным туберкулезом

Как = Как = изониазидизониазид + + пиридоксинпиридоксин 99 мес или мес или рифампицин рифампицин 44месмес

Инфекции, вызванные атипичными Инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)intracellulare) Когда = Когда = CD4 <CD4 < 50 50 мклмкл-1-1

Как = азитромицин или кларитромицинКак = азитромицин или кларитромицин КриптококкозКриптококкоз

Когда = Когда = CD4 <CD4 < 5050 мкл мкл-1-1

Как = флуконазолКак = флуконазол

ТуберкулезТуберкулез

В странах СНГ туберкулез является самой В странах СНГ туберкулез является самой частой инфекцией у ВИЧ-частой инфекцией у ВИЧ-инфицированных лиц с инфицированных лиц с иммунодефицитомиммунодефицитом..

Туберкулез следует заподозрить у Туберкулез следует заподозрить у пациента с пневмонией, не поддающейся пациента с пневмонией, не поддающейся стандартному лечению. стандартному лечению.

Инфекции органов Инфекции органов дыханиядыхания

Бактериальная пневмонияБактериальная пневмония Самый частый возбудительСамый частый возбудитель – – StreptococcusStreptococcus sppspp.. Клиническая картинаКлиническая картина

кашель, лихорадка, боль в груди, одышка, тахипноэкашель, лихорадка, боль в груди, одышка, тахипноэ Рентгенография грудной клеткиРентгенография грудной клетки

долевое затемнениедолевое затемнение, , очаговые тени, диффузные очаговые тени, диффузные затемнениязатемнения ( (типичная долевая пневмония, типичная долевая пневмония, бронхопневмониябронхопневмония))

атипичные изменения в легких, включая формирование атипичные изменения в легких, включая формирование полостейполостей

ЛечениеЛечение 11гого ряда: амоксициллин или эритромицин или ряда: амоксициллин или эритромицин или

кларитромицинкларитромицин 22гого ряда: ряда: цефтриаксон + эритромицин или цефтриаксон + эритромицин или

ампициллин/сульбактам + эритромицинампициллин/сульбактам + эритромицин

Пневмоцистная Пневмоцистная пневмония пневмония

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii Лихорадка на фоне ВИЧ-инфекции и Лихорадка на фоне ВИЧ-инфекции и следующие симптомы:следующие симптомы: признаки дыхательной недостаточности (с цианозом признаки дыхательной недостаточности (с цианозом

или без), одышкаили без), одышка сухой кашельсухой кашель при физикальном исследовании грудной клетки при физикальном исследовании грудной клетки

нарушения минимальны или отсутствуютнарушения минимальны или отсутствуют Рентгенография грудной клеткиРентгенография грудной клетки::

облаковидное снижение прозрачности в нижних облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легкихотделах обоих легких

двусторонние очаговые тенидвусторонние очаговые тени норманорма

Подтверждение диагнозаПодтверждение диагноза:: обнаружение цист возбудителя в мокроте или обнаружение цист возбудителя в мокроте или

жидкости, полученной при бронхоальвеолярном жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаважелаваже

снижение функции внешнего дыханияснижение функции внешнего дыхания

Пневмоцистная пневмония

Из коллекции слайдов UCHSC AETC

Инфекции, вызванные Инфекции, вызванные атипичными атипичными

микобактериямимикобактериями ЭтиологияЭтиология

Mycobacterium avium-intracellulareMycobacterium avium-intracellulare Клиническая картинаКлиническая картина::

лихорадкалихорадка, , похуданиепохудание,, ночные поты ночные поты диарея и истощениедиарея и истощение

Диагностика:Диагностика: посев крови на специальные средыпосев крови на специальные среды Окрашенные на КУБ препараты, приготовленные из Окрашенные на КУБ препараты, приготовленные из

биоптатов печени и костного мозгабиоптатов печени и костного мозга ЛечениеЛечение::

кларитромицин + этамбутол + рифабутин кларитромицин + этамбутол + рифабутин Или азитромицин, ципрофлоксацин, амикацин Или азитромицин, ципрофлоксацин, амикацин

Инфекции ЖКТИнфекции ЖКТ

Диарея с примесью крови в калеДиарея с примесью крови в кале:: дизентерия (шигеллез)дизентерия (шигеллез),, кишечный кишечный

амебиазамебиаз Диарея с примесью крови в кале Диарея с примесью крови в кале

или без нееили без нее: : сальмонеллезсальмонеллез

Водянистая диареяВодянистая диарея:: криптоспоридиозкриптоспоридиоз, , микроспоридиозмикроспоридиоз

Хроническая диареяХроническая диарея

Диагностируется, если у больного Диагностируется, если у больного жидкий стул 3 и более раз в сутки в жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 и более днейтечение 14 и более дней

ЛечениеЛечение: : восполнение потерь жидкостивосполнение потерь жидкости лечебное питаниелечебное питание лоперамидлоперамид уход за перианальной областьюуход за перианальной областью

КандидозКандидоз

ПоверхностныйПоверхностный:: кандидоз полости рта – молочница – самая кандидоз полости рта – молочница – самая

частая формачастая форма вульвовагинитвульвовагинит баланит или баланопоститбаланит или баланопостит зудящий дерматитзудящий дерматит

ИнвазивныйИнвазивный ((зависит от степени зависит от степени иммунодефицита):иммунодефицита): кандидоз пищеводакандидоз пищевода кандидоз бронховкандидоз бронхов диссеминированный кандидоздиссеминированный кандидоз

КандидозКандидоз Диагностические критерии Диагностические критерии

кандидоза (недиссекандидоза (недиссемминированного)инированного):: характерный вид очагов пораженияхарактерный вид очагов поражения отсутствие общих симптомовотсутствие общих симптомов резистентность к антибактериальной терапии резистентность к антибактериальной терапии

или ухудшение на ее фонеили ухудшение на ее фоне результаты эзофагоскопиирезультаты эзофагоскопии

ДиагностикаДиагностика кандидоз полости рта – по клинической кандидоз полости рта – по клинической

картинекартине микроскопия соскоба с пораженных участковмикроскопия соскоба с пораженных участков данные гистологического исследования данные гистологического исследования

биоптатовбиоптатов

Лечение кандидозаЛечение кандидоза

Очаговая форма:Очаговая форма: лечение начинают с недорогих препаратов лечение начинают с недорогих препаратов

для местного применения (нистатина, для местного применения (нистатина, миконазола, клотримазола)миконазола, клотримазола)

Диссеминированная форма и Диссеминированная форма и неэффективность местной терапиинеэффективность местной терапии Системная противогрибковая терапия Системная противогрибковая терапия

((кетоконазолкетоконазол, , флуконазолфлуконазол, , итраконазол, итраконазол, амфотерицин амфотерицин B)B)

См. рекомендации ВОЗ и национальные рекомендацииСм. рекомендации ВОЗ и национальные рекомендации

Инфекции, вызванные Инфекции, вызванные вирусом простого герпесавирусом простого герпеса

ОбычноОбычно – – везикулы и болезненные везикулы и болезненные поверхностные язвы на коже и слизистых (в поверхностные язвы на коже и слизистых (в области рта, носа, на губах и половых области рта, носа, на губах и половых органах)органах)

Возможны менингоэнцефалит и менингитВозможны менингоэнцефалит и менингит На фоне иммунодефицита На фоне иммунодефицита

поражения могут быть обширными, поражения могут быть обширными, персистирующими, рецидивирующимиперсистирующими, рецидивирующими

возможна диссеминация инфекции возможна диссеминация инфекции (поражение легких, пищевода)(поражение легких, пищевода)

Инфекции, вызванные Инфекции, вызванные вирусом простого герпесавирусом простого герпеса

ДиагностикаДиагностика характерная клиническая картинахарактерная клиническая картина IgM, IgGIgM, IgG к вирусу простого герпеса - ? к вирусу простого герпеса - ? ПЦР на ДНК вируса простого герпесаПЦР на ДНК вируса простого герпеса выделение вируса в культуревыделение вируса в культуре, ,

иммуноблоттингиммуноблоттинг и реакция и реакция иммунофлюоресценции с моноклональными иммунофлюоресценции с моноклональными антителамиантителами

энцефалитэнцефалит – – типичные изменения на типичные изменения на компьютерной томограмме головного мозгакомпьютерной томограмме головного мозга

ЛечениеЛечение:: ацикловир, валацикловир или ацикловир, валацикловир или фамцикловирфамцикловир


Опоясывающий лишайОпоясывающий лишай При угнетении иммунитетаПри угнетении иммунитета - -

вирус вирус varicellavaricella--zosterzoster реплицируется и реплицируется и вызывает опоясывающий лишай - поражение вызывает опоясывающий лишай - поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматомадерматома

часты персистирующие обширные часты персистирующие обширные поражения нескольких дерматомовпоражения нескольких дерматомов

вызывает диссеминированные формы с вызывает диссеминированные формы с поражением кожи, нервной системы, легких поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых оболочеки слизистых оболочек

ЛечениеЛечение:: ацикловир, валацикловир или ацикловир, валацикловир или фоскарнетфоскарнет


Инфекции, вызываемые Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна—Барр вирусом Эпштейна—Барр

С вирусом Эпштейна—Барр связывают:С вирусом Эпштейна—Барр связывают: волосатую лейкоплакию ртаволосатую лейкоплакию рта лимфоидный интерстициальный пневмонитлимфоидный интерстициальный пневмонит неходжкинские лимфомынеходжкинские лимфомы ( (см. см.

новообразованияновообразования)) лимфому Беркитталимфому Беркитта ( (см. новообразованиясм. новообразования)) рак носоглоткирак носоглотки

ЛечениеЛечение: : специфическое лечение не специфическое лечение не разработаноразработано

Цитомегаловирусная Цитомегаловирусная инфекцияинфекция

На фоне иммунодефицита цитомегаловирус На фоне иммунодефицита цитомегаловирус может вызывать поражения различных может вызывать поражения различных органоворганов:: цитомегаловирусныйцитомегаловирусный колитколит – – лихорадка и диарея, лихорадка и диарея,

боль в животеболь в животе цитомегаловирусная пневмонияцитомегаловирусная пневмония - - одышка одышка цитомегаловирусный ретинитцитомегаловирусный ретинит - - слепотаслепота болезненные язвы на слизистой ртаболезненные язвы на слизистой рта – – затруднение затруднение

приема пищиприема пищи ДиагностикаДиагностика

IgMIgM и и IgGIgG к цитомегаловирусу - ? к цитомегаловирусу - ? ПЦР на цитомегаловирусную ДНКПЦР на цитомегаловирусную ДНК исследование биоптатов и методы гибридизации ДНКисследование биоптатов и методы гибридизации ДНК

ЛечениеЛечение:: ганцикловир ганцикловир, , фоскарнетфоскарнет


ТоксоплазмозТоксоплазмоз у ВИЧ-инфицированных у ВИЧ-инфицированных

Инфекция приводит к образованию множественных кист Инфекция приводит к образованию множественных кист головного мозгаголовного мозга

Клиническая картина церебрального токсоплазмозаКлиническая картина церебрального токсоплазмоза:: нарушения сознаниянарушения сознания головная боль, лихорадкаголовная боль, лихорадка,, судороги судороги очаговые неврологические симптомы очаговые неврологические симптомы ((монопарезы, монопарезы,

гемипарезыгемипарезы, , двигательные нарушениядвигательные нарушения,, парезы черепных парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазиянервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия))

признаки повышения внутричерепного давленияпризнаки повышения внутричерепного давления ДиагностикаДиагностика

КТ или МРТ КТ или МРТ – – множественные контрастные кольцевидные множественные контрастные кольцевидные очагиочаги

IgG, IgMIgG, IgM к токсоплазмам к токсоплазмам биопсия головного мозгабиопсия головного мозга

ЛечениеЛечение:: пириметамин пириметамин ++ фолинат кальция фолинат кальция ++ сульфадиазин;сульфадиазин;

ВВместо сульфадиазина возможны макролиды место сульфадиазина возможны макролиды (азитромицин, кларитромицин, ровамицин)(азитромицин, кларитромицин, ровамицин)


АРВ препаратыАРВ препараты

НИОТНИОТ Зиаген/АбакавирЗиаген/Абакавир ABCABC Видекс/диданозинВидекс/диданозин DDIDDI Эмтрицитабин*Эмтрицитабин* FTCFTC Эпивир/ламивудинЭпивир/ламивудин 3TC3TC Зерит/ставудинЗерит/ставудин D4TD4T Ретровир/зидовудин Ретровир/зидовудин ZDVZDV Хивид/зальцитабинХивид/зальцитабин DDCDDC тенофовир*тенофовир* TDFTDF

ННИОТННИОТ делавирдин*делавирдин* DLVDLV Стокрин/ифавиренцСтокрин/ифавиренц EFVEFV Вирамун/невирапинВирамун/невирапин NVPNVP

ИПИП Агенераза/АмпренавирАгенераза/Ампренавир APVAPV атазанавир*атазанавир* ATVATV Телзир/фосампренавир*Телзир/фосампренавир* FPVFPV Криксиван/индинавирКриксиван/индинавир IDVIDV ЛопинавирЛопинавир LPVLPV Вирасепт/нелфинавирВирасепт/нелфинавир NFVNFV Норвир/ритонавирНорвир/ритонавир RTVRTV Фортоваза/саквинавирФортоваза/саквинавир SQVSQV

МЖКМЖК SGCSGC ТЖКТЖК HGCHGC таблетки*таблетки* INV-tINV-t

Ингибиторы фузииИнгибиторы фузии энфувиртид*энфувиртид* T-20T-20

Начало терапии. Начало терапии. Выбор режимов:Выбор режимов:

Три возможных режима терапииТри возможных режима терапии:: ННИОТННИОТ + 2 + 2 НИОТНИОТ 1 1 ИПИП + 2 + 2 НИОТНИОТ 3 3 НИОТНИОТ

Предпочтительные схемы:Предпочтительные схемы:

Комбивир + ифавиренцКомбивир + ифавиренц

Комбивир + лопинавир/р Комбивир + лопинавир/р

Альтернативные схемы:Альтернативные схемы: Комбивир + невирапинКомбивир + невирапин

3TC + ABC3TC + ABC + ифавиренц + ифавиренц

3TC + ABC3TC + ABC + лопинавир/р + лопинавир/р

3ТС + АВС + фосампренавир3ТС + АВС + фосампренавир

3ТС + АВС + атазанавир 0,23ТС + АВС + атазанавир 0,2

AZT + 3TC + ABCAZT + 3TC + ABC – Тризивир – Тризивир

Возможные комбинации для Возможные комбинации для начала ВААРТ в России начала ВААРТ в России

утроутро вечервечер

•Неготовность начать лечение•Низкая приверженность•Отсутствие поддержки•Дискриминация

•Побочные эффекты •Режимы терапии•Взаимодействие лекарств

•Резистентность•Латентные резервуары ВИЧ

Неэффективность АРВ режимаНеэффективность АРВ режима

Приверженность к АРВ Приверженность к АРВ терапиитерапии

Приверженность – второй прогностический Приверженность – второй прогностический фактор после количества фактор после количества CD4+ CD4+ клетокклеток Панель экспертов НИЗ СШАПанель экспертов НИЗ США

““Ахиллесова пята ВААРТАхиллесова пята ВААРТ”” G. FriedlandG. Friedland

““Лекарства не работают, если пациенты их не Лекарства не работают, если пациенты их не принимаютпринимают.”.” C. Everett KoopC. Everett Koop

Источник: Paterson et al. Ann Int Med 2000;133:21-30

Для достижения максимального Для достижения максимального эффекта ВААРТ необходимо 90% эффекта ВААРТ необходимо 90%

приверженностиприверженности

Факторы, приводящие к Факторы, приводящие к плохой приверженностиплохой приверженности

Недостаточная подготовка пациента к началу Недостаточная подготовка пациента к началу терапиитерапии

Сложность схемы лечения и большое Сложность схемы лечения и большое количество таблетокколичество таблеток

Недостаточно хорошие отношения между Недостаточно хорошие отношения между врачом и пациентом врачом и пациентом

Активное использование наркотиков или Активное использование наркотиков или злоупотребление алкоголемзлоупотребление алкоголем

Отсутствие постоянного места жительстваОтсутствие постоянного места жительства Психические расстройстваПсихические расстройства ( (особенно особенно

депрессиядепрессия) ) Развитие побочных эффектовРазвитие побочных эффектов Боязнь развития побочных эффектовБоязнь развития побочных эффектов

Такие критерии как возраст, расаТакие критерии как возраст, раса,, пол, пол, образованиеобразование, , социальное положение и социальное положение и экономический статусэкономический статус, , употребление в прошлом употребление в прошлом наркотиков и алкоголя, не являются факторами, наркотиков и алкоголя, не являются факторами, определяющими плохую приверженностьопределяющими плохую приверженность

Высокое социальное положение, обеспеченность Высокое социальное положение, обеспеченность пациента, хорошее образование и отсутствие в пациента, хорошее образование и отсутствие в анамнезе употребления наркотиков, не являются анамнезе употребления наркотиков, не являются факторами, определяющими высокую факторами, определяющими высокую приверженность к терапииприверженность к терапии

Факторы, влияющие на Факторы, влияющие на приверженностьприверженность

Предикторы хорошей Предикторы хорошей приверженностиприверженности

Наличие эмоциональной и практической Наличие эмоциональной и практической поддержкиподдержки

Удобство режима терапииУдобство режима терапии Понимание пациентом важности жесткого Понимание пациентом важности жесткого

соблюдения режима терапиисоблюдения режима терапии Вера в эффективность терапииВера в эффективность терапии Чувство комфорта при приеме препаратов Чувство комфорта при приеме препаратов

даже в присутствии постороннихдаже в присутствии посторонних Посещение специалиста по расписаниюПосещение специалиста по расписанию Тяжесть симптомов или течения болезниТяжесть симптомов или течения болезни

Мониторинг АРВ Мониторинг АРВ терапиитерапии

ЭффективностьЭффективность CD4+ CD4+ клеткиклетки Вирусная нагрузка (ПЦР)Вирусная нагрузка (ПЦР)

РезистентностьРезистентность ГенотипированиеГенотипирование ФенотипированиеФенотипирование

Побочные эффекты АРВ препаратовПобочные эффекты АРВ препаратов СимптоматикаСимптоматика Лабораторные показателиЛабораторные показатели

Мониторинг Мониторинг CD4CD4++ клетокклеток

Острая ВИЧ-инфекция и впервые Острая ВИЧ-инфекция и впервые выявленная инфекциявыявленная инфекция Каждые 3 – 4 месяца до начала Каждые 3 – 4 месяца до начала

терапиитерапии Непосредственно перед началом Непосредственно перед началом

терапиитерапии Каждые 3 – 4 месяца на фоне терапииКаждые 3 – 4 месяца на фоне терапии По клиническим показаниямПо клиническим показаниям

http://aidsinfo.nih.gov 05/06

Мониторинг РНК ВИЧМониторинг РНК ВИЧ

При впервые выявленной инфекцииПри впервые выявленной инфекции Каждые 3 – 4 месяца до начала терапии Каждые 3 – 4 месяца до начала терапии

при при CD4 < 500 CD4 < 500 кл/ммкл/мм33. При . При CD4 > 500 CD4 > 500 кл/ммкл/мм3 3 – раз в 6 месяцев– раз в 6 месяцев

Непосредственно перед терапией и через Непосредственно перед терапией и через 2 – 4 недели от начала лечения до 2 – 4 недели от начала лечения до максимального подавления репликации максимального подавления репликации ВИЧВИЧ

Каждые 3 – 4 месяца после Каждые 3 – 4 месяца после максимального подавления репликации максимального подавления репликации ВИЧВИЧ

Лабораторный мониторинг Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ побочных эффектов АРВ

препаратовпрепаратов Подавление функции костного Подавление функции костного

мозгамозга Общий анализ крови, включая кол-во Общий анализ крови, включая кол-во

тромбоцитов, необходимо сделать до тромбоцитов, необходимо сделать до начала лечения и затем повторять начала лечения и затем повторять каждые 3 – 4 месяца. В стадии каждые 3 – 4 месяца. В стадии вторичных заболеваний (стадия вторичных заболеваний (стадия IV IV по по класс. В.И. Покровского от 2001 г.) и класс. В.И. Покровского от 2001 г.) и при применении АЗТ и других при применении АЗТ и других препаратов, влияющих на препаратов, влияющих на кроветворение – 1 раз в месяц.кроветворение – 1 раз в месяц.

Гематологические Гематологические отклоненияотклонения

ТромбоцитопенияТромбоцитопения, , анемия ианемия и нейтропения часто нейтропения часто обнаруживаются у пациентов в стадии СПИДобнаруживаются у пациентов в стадии СПИД

Степень гематологических отклонений прямо Степень гематологических отклонений прямо связана со стадией болезнисвязана со стадией болезни

АнемияАнемия, , нейтропения и миелосупрессия связаны нейтропения и миелосупрессия связаны приемом приемом ZDVZDV

Обычно обратимые после отмены Обычно обратимые после отмены ZDV,ZDV, но наиболее но наиболее тяжелые случаи могут потребовать гемотрансфузийтяжелые случаи могут потребовать гемотрансфузий

Тромбоцитопения была зарегистрирована у Тромбоцитопения была зарегистрирована у пациентов на пациентов на ddI ddI ии ddC ddC. Было показано, что . Было показано, что назначение назначение ZDVZDV увеличивало количество увеличивало количество тромбоцитов тромбоцитов

Лимфопения Лимфопения Снижение уровня Снижение уровня CD4 CD4 на фоне полного на фоне полного

подавления репликации ВИЧ отмечено при подавления репликации ВИЧ отмечено при использовании схем с использовании схем с ddI (Negredo et al., AIDS ddI (Negredo et al., AIDS 2004; 18:459-463)2004; 18:459-463)

Сменить Сменить ddI ddI на 3ТСна 3ТС

Анемия и лейкопенияАнемия и лейкопения на на фоне ВААРТфоне ВААРТ

Подозрение на панкреатит (2 – 3%)Подозрение на панкреатит (2 – 3%) Симптомы: болевой синдром с Симптомы: болевой синдром с

нарушением моторики ЖКТнарушением моторики ЖКТ Биохимический анализ, включающий Биохимический анализ, включающий

оценку активности амилазы и липазы оценку активности амилазы и липазы кровикрови

При повышенном уровне ферментов При повышенном уровне ферментов терапию следует приостановить вплоть до терапию следует приостановить вплоть до нормализации лабораторных показателей, нормализации лабораторных показателей, после чего рассмотреть возможность после чего рассмотреть возможность возобновления или смены комбинацийвозобновления или смены комбинаций

Не следует назначать схемы, включающие Не следует назначать схемы, включающие ddIddI пациентам с панкреатитом в анамнезе пациентам с панкреатитом в анамнезе


препаратовпрепаратов

Лактоацидоз/стеатоз печени (2 – 4 %)Лактоацидоз/стеатоз печени (2 – 4 %) Симптоматика: нарушение работы ЖКТ, диффузная Симптоматика: нарушение работы ЖКТ, диффузная

боль в животе, слабость, тахипное, аритмия, боль в животе, слабость, тахипное, аритмия, увеличение в размерах печени, повышение уровня увеличение в размерах печени, повышение уровня трансаминазтрансаминаз

Необходимо исследовать уровень МК (Необходимо исследовать уровень МК (> > 2 ммоль/л) 2 ммоль/л) и бикарбоната (и бикарбоната (<< 20 ммоль/л) в крови 20 ммоль/л) в крови

Длительно умеренно повышенный уровень лактата Длительно умеренно повышенный уровень лактата (2,1 – 5 ммоль/л) или однократное повышение (2,1 – 5 ммоль/л) или однократное повышение > 5 > 5 ммоль/л – терапию следует приостановить до ммоль/л – терапию следует приостановить до нормализации уровня лактата и нормализации уровня лактата и pH pH крови, после крови, после чего следует обсудить возобновление терапии чего следует обсудить возобновление терапии другими препаратами (заменить другими препаратами (заменить d4Td4T на АЗТ или на АЗТ или абакавир)абакавир)

При тяжелом лактоацидозе (При тяжелом лактоацидозе (>>10 ммоль/л) – полная 10 ммоль/л) – полная отмена терапии и перевод пациента в отделение ИТотмена терапии и перевод пациента в отделение ИТ



ГипергликемияГипергликемия Возможно повышение уровня сахара Возможно повышение уровня сахара

крови в результате развития крови в результате развития резистентности к инсулину, что резистентности к инсулину, что связано с длительным приемом ИП, связано с длительным приемом ИП, особенно индинавираособенно индинавира

При стойком повышении уровня При стойком повышении уровня сахара крови необходима сахара крови необходима консультация эндокринолога и консультация эндокринолога и назначение корректирующей терапии назначение корректирующей терапии (метформин, росиглитазон)(метформин, росиглитазон)



ГиперлипидемияГиперлипидемия Повышение уровня триглицеридов, ЛПНП, Повышение уровня триглицеридов, ЛПНП,

ЛПОНП и снижение уровня ЛПВПЛПОНП и снижение уровня ЛПВП встречается встречается при длительном применении ИП (за при длительном применении ИП (за исключением препаратов нового поколения, исключением препаратов нового поколения, таких как таких как ATV)ATV) и некоторых НИОТ ( и некоторых НИОТ (d4Td4T и и ddI ddI – – связь с повышением уровня триглицеридов)связь с повышением уровня триглицеридов)

Регулярный мониторинг липидного профиля у Регулярный мониторинг липидного профиля у пациентов длительно принимающих ИП и пациентов длительно принимающих ИП и d4Td4T. .

При повышении уровня липидов – замена При повышении уровня липидов – замена препаратов, коррекция статинами препаратов, коррекция статинами (правастатин)?(правастатин)?



Коррекция уровня Коррекция уровня гиперлипидемии на фоне гиперлипидемии на фоне

ВААРТВААРТ Переключение с ИП на ННИОТ Переключение с ИП на ННИОТ

или на атазанавирили на атазанавир Коррекция липидного профиля с Коррекция липидного профиля с

помощью статинов и фибратовпомощью статинов и фибратов

ГепатотоксичностьГепатотоксичность Оценка активности АЛТ и АСТ каждые 3 Оценка активности АЛТ и АСТ каждые 3

– 4 месяца после начала ВААРТ– 4 месяца после начала ВААРТ При решении начать терапию со схемы, При решении начать терапию со схемы,

включающей невирапин, следует включающей невирапин, следует посмотреть активность АЛТ исходно, в посмотреть активность АЛТ исходно, в момент повышения дозы, а также через момент повышения дозы, а также через 2 недели после повышения дозы2 недели после повышения дозы

Необходимо незамедлительно сделать Необходимо незамедлительно сделать анализ на АЛТ при появлении анализ на АЛТ при появлении высыпаний на фоне приема невирапина, высыпаний на фоне приема невирапина, особенно в первые 18 недель терапииособенно в первые 18 недель терапии




препаратовпрепаратов Нефротоксичность Нефротоксичность

(интерстициальный нефрит, (интерстициальный нефрит, встречается при применении встречается при применении адефовира* и тенофовира*)адефовира* и тенофовира*) Измерение уровня креатинина исходно и Измерение уровня креатинина исходно и

каждые 3 – 4 месяца каждые 3 – 4 месяца Миопатия/миозитМиопатия/миозит

Измерение уровня КФК показано только Измерение уровня КФК показано только в случае развития симптомов (боли в в случае развития симптомов (боли в мышцах, слабость)мышцах, слабость)

*В РФ не зарегистрированы

Мониторинг поражений Мониторинг поражений периферической НСпериферической НС

Дистальная симметричная полинейропатия Дистальная симметричная полинейропатия (DSP)(DSP)

Чаще связана с приемомЧаще связана с приемом ddC, d4T ddC, d4T,, ~ddI ~ddI Частота варьируетЧастота варьирует: d4T (10-20%), ddC (15-30%): d4T (10-20%), ddC (15-30%), ,

связь с длительностью инфекции и кол-вом связь с длительностью инфекции и кол-вом CD4CD4, , дозой, комбинациейдозой, комбинацией препаратов (препаратов (d4T+ddI)d4T+ddI)

Симптомы: снижение чувствительности или Симптомы: снижение чувствительности или парестезия в области конечностей, парестезия в области конечностей, сопровождающаяся вспышками острой боли или сопровождающаяся вспышками острой боли или длительным чувством жжения. длительным чувством жжения.

При осмотре – снижение рефлекса в области При осмотре – снижение рефлекса в области ахиллова сухожилия, снижение чувствительности ахиллова сухожилия, снижение чувствительности при покалывании иглой, холодные стопы.при покалывании иглой, холодные стопы.

Крайне редко клиническая картина синдрома Крайне редко клиническая картина синдрома Гийена-БарреГийена-Барре

Возможности коррекцииВозможности коррекции?? Симптомы уходят после замены препаратаСимптомы уходят после замены препарата АцетилАцетил--карнитинкарнитин, , лидокаинлидокаин, , ламотриджинламотриджин, ,

рекомбинантный фактор роста нервной тканирекомбинантный фактор роста нервной ткани??

Мониторинг Мониторинг липодистрофиилиподистрофии

Впалые щеки и виски

Истончение рук и ног выделяющиеся вены

Потеря ПЖК в ягодичной области

Липогипертрофия= накопление ПЖК

Липоатрофия= потеря ПЖК

Увеличение живота (накопление висцерального жира)

Увеличение груди

«Горб буйвола» (накопление ПЖК в дорсовисцеральной области)

Jacobson DL, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1837–1845Lichtenstein KA. J AIDS 2005; 39:395–400

Способы коррекции Способы коррекции липоатрофиилипоатрофии

Grinspoon S & Carr A. N Engl J Med 2005; 352:48–62Martin A & Mallon PWG. J Antimicrob Chemother 2005; 55:612–615

Стратегии борьбы с липоатрофией

Хирургическая коррекция

Диета и физическая активность

Уридин

МетформинТиазолидинэдионы

Гормоны роста

Профилактика – лучшая стратегия

Мониторинг аллергических Мониторинг аллергических реакций на АРВ препаратыреакций на АРВ препараты

При осмотре пациента следует уделять При осмотре пациента следует уделять внимание осмотру кожных покровов и внимание осмотру кожных покровов и жалобам пациента, особенно в первые 6 – 18 жалобам пациента, особенно в первые 6 – 18 недель от начала терапиинедель от начала терапии

При появлении умеренной сыпи на фоне При появлении умеренной сыпи на фоне начала приема невирапина следует отложить начала приема невирапина следует отложить увеличение дозы до исчезновения симптомовувеличение дозы до исчезновения симптомов

При появлении лихорадки, сыпи, При появлении лихорадки, сыпи, диспепсических явлений на фоне приема диспепсических явлений на фоне приема абакавира (реакция гиперчувствительности) абакавира (реакция гиперчувствительности) необходимо немедленно отменить препарат и необходимо немедленно отменить препарат и никогда не возобновлять его приемникогда не возобновлять его прием

Аллергическая сыпь на Аллергическая сыпь на фоне приема невирапинафоне приема невирапина

Синдром восстановления Синдром восстановления иммунитетаиммунитета

У пациентов, которым АРВ терапия У пациентов, которым АРВ терапия назначается на фоне назначается на фоне CD4 < 50CD4 < 50 кл/мм кл/мм3 3 крови крови возможно обострение латентно возможно обострение латентно протекающих инфекций и поражение протекающих инфекций и поражение щитовидной железы (ТБ, ХГ В и С, щитовидной железы (ТБ, ХГ В и С, грибковые инфекции, синдром Грейвса и грибковые инфекции, синдром Грейвса и др.)др.)Мониторинг:Мониторинг: Проведение полноценного обследования до Проведение полноценного обследования до

назначения АРВ терапии и при обнаружении назначения АРВ терапии и при обнаружении латентно текущей инфекции начать ее терапию латентно текущей инфекции начать ее терапию одновременно с началом ВААРТодновременно с началом ВААРТ

Мониторинг – исследование на гормоны Мониторинг – исследование на гормоны щитовидной железыщитовидной железы

Поражение щитовидной железыПоражение щитовидной железы

Болезнь Грейвса или аутоиммунный тиреоидит Болезнь Грейвса или аутоиммунный тиреоидит (диффузный токсический зоб) отмечен в ряде (диффузный токсический зоб) отмечен в ряде случаев через 12 – 25 месяцев от начала ВААРТслучаев через 12 – 25 месяцев от начала ВААРТ

Симптомы: тревожное состояние, нарушение Симптомы: тревожное состояние, нарушение сна, тремор конечностей, приливы, сна, тремор конечностей, приливы, непереносимость высокой температуры и непереносимость высокой температуры и быстрая потеря веса, реже поражение глаз быстрая потеря веса, реже поражение глаз (офтальмопатия, диплопия)(офтальмопатия, диплопия)

Лабораторная диагностика – ТТГ, свободный Т4, Лабораторная диагностика – ТТГ, свободный Т4, титр антител к гормонам щитовидной железытитр антител к гормонам щитовидной железы

Лечение: Удаление щитовидной железы, в Лечение: Удаление щитовидной железы, в дальнейшем наблюдение эндокринологом дальнейшем наблюдение эндокринологом (профилактика гипотиреоза)(профилактика гипотиреоза)

Crum NF et al. Graves’ disease: an increasingly recognized immune reconstitution syndrome. AIDS 20: 466 – 469, 2006

Развитие резистентности у Развитие резистентности у впервые начавших лечение впервые начавших лечение пациентов предсказуемо и пациентов предсказуемо и повышается со временемповышается со временем

Phillips et al, abstract 135, 13th Resistance Meeting, Tenerife, 2004* Международное Общество по СПИДу

Риск появления ≥ 1 основной мутации по IAS* у 4496 пациентов, начавших лечение ≥ 3 АРВ препаратами:

0

10%

20%

30%

2 Года 4 Года 6 Лет

Ко

л-в

о п

аци

енто

в в

%

Причины быстрого развития Причины быстрого развития резистентностирезистентности

Наличие генетических вариантов ВИЧ-1, Наличие генетических вариантов ВИЧ-1, потенциально устойчивых к некоторым потенциально устойчивых к некоторым АРВ препаратамАРВ препаратам

Инфицирование от пациента, Инфицирование от пациента, длительное время получавшего АРВ длительное время получавшего АРВ терапиютерапию

Неоптимальная АРВ схема (не полное Неоптимальная АРВ схема (не полное подавление репликации ВИЧ), особенно подавление репликации ВИЧ), особенно у пациентов с исходно высокой вирусной у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой нагрузкой

Низкая приверженностьНизкая приверженность

Исследование на Исследование на резистентностьрезистентность

Тестирование следует проводить Тестирование следует проводить только во время приема АРВ терапиитолько во время приема АРВ терапии

Данные, свидетельствующие об Данные, свидетельствующие об отсутствии резистентности, следует отсутствии резистентности, следует еще раз проанализировать вместе с еще раз проанализировать вместе с анамнестическими данными о анамнестическими данными о проводимой ранее АРВ терапиипроводимой ранее АРВ терапии

Исследование на Исследование на резистентностьрезистентность

Клинические Клинические показанияпоказания/ /

рекомендациирекомендации

ЗначениеЗначение

РекомендуетсяРекомендуется::Рецидив репликации вируса на Рецидив репликации вируса на фоне АРВ терапиифоне АРВ терапии

Неоптимальное подавление Неоптимальное подавление репликации ВИЧ после начала репликации ВИЧ после начала АРВ терапииАРВ терапии

Острая ВИЧ-инфекция, если Острая ВИЧ-инфекция, если принято решение о начале принято решение о начале терапиитерапии

Определяет роль резистентости Определяет роль резистентости в неуспехе терапии и определяет в неуспехе терапии и определяет количество эффективных количество эффективных препаратов для будущей терапиипрепаратов для будущей терапии

Определяет роль резистентости Определяет роль резистентости в неуспехе терапии и определяет в неуспехе терапии и определяет количество эффективных количество эффективных препаратов для будущей терапиипрепаратов для будущей терапии

Определяет вероятность Определяет вероятность инфицирования ВИЧ, уже инфицирования ВИЧ, уже имеющим устойчивость к АРВ имеющим устойчивость к АРВ препаратампрепаратам

Определение Определение резистентностирезистентности

Клинические Клинические показанияпоказания//

рекомендациирекомендации


ОснованиеОснование::

Хроническая ВИЧ-Хроническая ВИЧ-инфекция перед инфекция перед началом терапииначалом терапии

- Методики могут не - Методики могут не обнаружить резистентные обнаружить резистентные штаммы в малых штаммы в малых количествахколичествах

- Основанием может - Основанием может служить подозрение, что служить подозрение, что инфицирование инфицирование произошло резистентным произошло резистентным штаммом ВИЧштаммом ВИЧ

Клинические Клинические показанияпоказания//

РекомендацииРекомендации


Обычно не рекомендуетсяОбычно не рекомендуется::

После того, как терапия После того, как терапия прекращенапрекращена

ВНВН <1,000 <1,000 копийкопий//млмл

Количество вирусов с Количество вирусов с мутацией может резко мутацией может резко уменьшиться после уменьшиться после прекращения терапиипрекращения терапии

Исследования на Исследования на резистентность недостоверны резистентность недостоверны при низкой ВНпри низкой ВН

Определение Определение резистентностирезистентности

Проблема устойчивости ВИЧ к Проблема устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам в России пока АРВ препаратам в России пока

невелика, но:невелика, но: Резистентные к ИОТ штаммы выявлены почти Резистентные к ИОТ штаммы выявлены почти

у у 13%13% ВИЧ+ пациентов, никогда не ВИЧ+ пациентов, никогда не

принимавших АРВ терапию (при этом у принимавших АРВ терапию (при этом у

некоторых пациентов отмечен высокий некоторых пациентов отмечен высокий

уровень резистентности к невирапину и 3ТС)уровень резистентности к невирапину и 3ТС)

Резистентные к ИП штаммы ВИЧ выявлены в Резистентные к ИП штаммы ВИЧ выявлены в

3,9%3,9% случаев (средний уровень устойчивости, случаев (средний уровень устойчивости,

преимущественно к нельфинавиру)преимущественно к нельфинавиру)

Источник:E. Vazques de Parga, A. Rakhmanova et.al. Journal of Medical Virology 77: 337 344(2005)

Патогенез и клиника ВИЧ-инфекции.Основные...

Health & Medicine