Непрерывный неинвазивный мониторинг общего...

© 2008 Masimo Corporation

Непрерывный неинвазивный мониторинг общего гемоглобина и дисгемоглобинемии

на платформе технологии Rainbow SET


Что позволяет определять технология Masimo Rainbow SET ?

Технология Masimo Rainbow SET – первая и единственная технология , которая сейчас позволяет непрервно и неинвазивно определять: Общий гемоглобин (SpHb); Метгемоглобин (SpMet); Карбоксигемоглобин (SpCO); Общее содержание кислорода в крови (SpOC); Частота дыхания (RRa); PVI (индекс волемии); Кислородную сатурация (SpO2), частоту пульса, индекс перфузии (PI).

Технология Masimo Rainbow SET: точное определение содержания общего гемоглобина и дисгемоглобинэмических фракций с помощью многоволновой (7+) спектрофотометрии.


История развития технологии Rainbow SET

Основание

Технология выделения сигнала при движении и

низкой перфузии

Стационарный и портативный

пульсоксиметр в одном аппарате

1989

1996

2000

2005

2006

2007

SpCO® SpMet® PVI™

2008

SpHb™

2009

RRa™

2005

Многоуровневая система тревог


Сатурация и КарбоксигемоглобинДисгемоглобины являются дериватами гемоглобина, не способными

переносить кислород: Карбоксигемоглобин

Метгемоглобин Дисгемоглобин препятствует подаче кислорода в ткани. В норме содержание карбоксигемоглобина (СОНb) в крови невелико (1-3

%) и не сказывается на величине SpО2. При отравлении угарным газом карбоксигемоглобин может

составлять десятки процентов от общего количества гемоглобина. СОНb поглощает, свет почти так же, как НbО2, поэтому вместо насыщения гемоглобина кислородом пульсоксиметр у таких пациентов показывает сумму процентных концентраций СОНb и НbО2. Например, если SаО2 = 65 %, а СОНb = 25 %, пульсоксиметр высветит на дисплее величину SpО2, близкую к 90 %.

При карбоксигемоглобинемии пульсоксиметр завышает степень насыщения гемоглобина кислородом.


Сатурация и Карбоксигемоглобин

Barker SJ, Tremper KK. The Effect of Carbon Monoxide Inhalation on Pulse Oximetry and Transcutaneous PO2. Anesthesiology 1987; 66:677-679

Разница между истинным SpO2 и SpO2 от обычного

2-х волнового пульсоксиметра



Данные обычного пульсокси

метра

Инвазивные лабораторные

данные

[Blood]


Сатурация и МетгемоглобинПричины:- отравление водой из природных источников;- отравления лекарствами (местные анестетики, нитраты, нитриты, оксид азота, антибиотики,); - пищевые добавки и анилиновые красители (мясо, рыба); - пожары;- заболевания (сепсис, обезвоживание у детей).MetHb поглощает красный и инфракрасный свет так же, как и гемоглобин, насыщенный кислородом на 85 %. При умеренной метгемоглобинемии пульсоксиметр занижает SpО2, а при выраженной метгемоглобинемии показывает величину, близкую к 85 %, которая почти не зависит от колебаний SaО2.MetHb образуется, когда гемоглобин превращается в структуру, которая не может связывать O2.

В MetHb двухвалентное (Fe+2) железо гемоглобина окисляется до трехвалентного (Fe+3) состояния. Трехвалентные гемы MetHb не могут присоединять кислород и остающиеся двухвалентные гемы смещаются влево на кривой диссоциации кислорода. В результате значительно сниженная подача кислорода в ткани возникает метаболический алкалоз.

Метгемоглобинемия – это относительно распространенное состояние.


Сатурация и Метгемоглобинэмия

Barker SJ, Tremper KK, Hyatt J. Effects of Methemoglobinemia on Pulse Oximetry and Mixed Venous Oximetry. Anesthesiology 1989;70:112-117

[Blood]

Инвазивные лабораторные

данные

85% SpO2



85% SpO2



Данные обычного пульсокси

метра


Сатурация и Метгемоглобинэмия

Лекарства, приведенные в таблице, приводят к появлению метгемоглобинемии

Лидокаин и др.Местная анестезия при проведении эндотрахеальной интубации,

эндоскопических манипуляциях, черезпищеводная эхокардиография, стоматология.

Целекоксиб и др. Распространённый противовоспалительный препарат.

НитратыПищевая добавка, для улучшения качества воды, побочный

продукт от использования удобрений.

Закись азота Газ анестетик.

Нитроглицерин Расширение кровеносных сосудов сердца.

Нитропрусид натрия Гипотензивное сосудорасширяющее средство.

Sodium Nitrate Сода для продления хранения, добавляемая в мясо и рыбу

Sulfonamides Антибактериальное средство широкого спектра действия.


PVI – индекс волемии

• Между (PVI) и состоянием объема существует обратная взаимосвязь.• Чем больше вариабельность = тем более значительна гиповолемия.

• Между (PVI) и состоянием объема существует обратная взаимосвязь.• Чем больше вариабельность = тем более значительна гиповолемия.

• Индекс волемии (PVI) – измерение динамических колебаний индекса перфузии (PI), которые возникают из-за изменений объема крови.

• Расчет происходит путем определения изменений в PI в течение интервалов времени, когда произошли несколько полных циклов дыхания.

• PVI – непрерывное неинвазивное количественное определение изменений вариабельности плетизмографической кривой.

• Индекс волемии (PVI) указывает на состояние объема жидкости.

• Индекс волемии (PVI) – измерение динамических колебаний индекса перфузии (PI), которые возникают из-за изменений объема крови.

• Расчет происходит путем определения изменений в PI в течение интервалов времени, когда произошли несколько полных циклов дыхания.

• PVI – непрерывное неинвазивное количественное определение изменений вариабельности плетизмографической кривой.

• Индекс волемии (PVI) указывает на состояние объема жидкости.

• PVI даёт информацию об изменениях, происходящих между внутригрудным давлением дыхательных путей и внутрисосудистым объемом жидкости.

• PVI даёт информацию об изменениях, происходящих между внутригрудным давлением дыхательных путей и внутрисосудистым объемом жидкости.

Partridge BL. Использование пульсоксиметрии в качестве неинвазивного индикатора состояния внутрисосудистого объема. J Clin Monit 1987;3(40): 263-8.

Shamir M, Eidelman LA, et al. Плетизмографическая кривая пульсоксиметрии при изменении объема крови. Br J Anaesth 1999;82(2): 178-81.

Partridge BL. Использование пульсоксиметрии в качестве неинвазивного индикатора состояния внутрисосудистого объема. J Clin Monit 1987;3(40): 263-8.

Shamir M, Eidelman LA, et al. Плетизмографическая кривая пульсоксиметрии при изменении объема крови. Br J Anaesth 1999;82(2): 178-81.


PVI – индекс волемии

ГиповолемияГиповолемия + + Реакция на введение Реакция на введение жидкостижидкости

Pleth

A-Line


Неинвазивный мониторинг общего гемоглобина

Гемоглобин — общее название белков крови, содержащихся в эритроцитах и состоящих из четырех цепочек бесцветного белка глобина, каждая из которых включает одну группу гема.


Общая стратегия проведения гемотрансфузий

1) Гемотрансфузии всегда сопровождаются повышенным риском. 2) Гемотрансфузия это трансплантантация жидкой ткани. 3) Гемотрансфузии всегда увеличивают риск инфецирования. 4) Из большего выберете меньшее.5) Квалификация персонала не всегда бывает на высоте. 6) Гемотрансфузии повышают стоимость лечения, это всегда только вершина

айсберга.7) При возникновении осложнений после гемотрансфузий всегда

расплачивается врач.

Dr. Tim Hannon, Director of the St. Vincent Indianapolis Blood Management Program

Strategic Blood Management: www.bloodmanagement.com

Dr. Tim Hannon, Director of the St. Vincent Indianapolis Blood Management Program

Strategic Blood Management: www.bloodmanagement.com


Проведение переливания крови

“Переливание крови всегда подобно браку:

не следует входить в него легкомысленно, бездумно, весело или чаще, чем это

необходимо”.

- Beal RW.1976. Aust N Z J Surg. 1976;46 :309

“Переливание крови всегда подобно браку:

не следует входить в него легкомысленно, бездумно, весело или чаще, чем это

необходимо”.

- Beal RW.1976. Aust N Z J Surg. 1976;46 :309


Лабораторные методы определения общего Hb

Погрешности измерения

Много ошибок связанных с

забором крови

Частые задержки срочных

анализов


Masimo Rainbow SET:быстрый, непрерывный, неинвазивный мониторинг


Лабораторный Пульсоксиметрический

Принцип измерения

Субстрат для анализа

Место измерения

Возможность инфецирования

Кровопотери

Прокол скарификатора

Биологическое загрязнение

Полный цикл анализа

Необходимость в лаборантах

Непрерывный мониторинг

Сравнительный анализ:Инвазивный, дискретный, отсроченный – лабораторный.Неинвазивный, постоянный, немедленный – оксиметрический.

Сравнение методов определения общего Hb

Спектрофотомерия Спектрофотомерия

Кровь Кровь

Кювета Палец

Да Нет

Да Нет

Да Нет

Да Нет

Минуты/часы Секунды

Да Нет

Нет Да



Переливание крови – привычная процедура В США у 20% больных хирургических стационаров и у 35% больных

реанимационных отделений проводится одно или более гемотрансфузий.1,2

Состояния требующие проведения гемотрансфузии ухудшают прогноз пациента3,4,5

До 40% возрастает вероятность появления осложнений в течение 30 дней. Внутрибольничные инфекции, сепсис, пневмония, воздушно-

капельные инфекции и осложнения при проведении гемотрансфузии.

Переливание крови – достаточно дорого Должно проводится квалифицированным персоналом. В США стоимость проведения гемотрансфузии оценивается от $500 до

$1,000.6

Увеличивает пребывание в стационаре на двое и более суток.7

Иногда гемотрансфузии не нужны Обычно в случаях хронической анемии и при умеренных кровотечениях. 8

Ненужные гемотрансфузии занимают от 9 до 44% затрат на все гемотрансфузии.9

Современные рекомендации: Проводить гемотрансфузии строго по показаниям. При проведении руководствоваться объективными критериями. 10,11,12

•1 DeFrances et al. 2006 National Hospital Discharge Survey. Advance Data. 2008;5:1-20. 2 Von Ahsehn N et al. Crit Care Med. 1999; 12:2630-2639. 3 Taylor RW et al. Crit Care Med. 2006; 34(9):2302-8. 4 Bernard AC et al. Journal of the American College of Surgeons. 2009;208:931-937. 5 Surgenor SD et al, for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Anesthesia & Analgesia 2009;108:1741-1746. 6 A New Look at Blood Transfusion. Joint Commission Perspectives on Patient Safety. 2007; 1:1-12. 7 Hill SR et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. 8 Shander A. Surgery. 2007; 142:S20-S25. 9 Goodnough LT et al. The American Journal of Medicine 1993; 94: 509–514. 10 Hebert, et al. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340:409-17. 11 Corwin HL et al. Crit Care Med. 2004;32(1):39-52. 12 Taylor RW et al. Crit Care Med. 2006; 34(9):2302-8.

•1 DeFrances et al. 2006 National Hospital Discharge Survey. Advance Data. 2008;5:1-20. 2 Von Ahsehn N et al. Crit Care Med. 1999; 12:2630-2639. 3 Taylor RW et al. Crit Care Med. 2006; 34(9):2302-8. 4 Bernard AC et al. Journal of the American College of Surgeons. 2009;208:931-937. 5 Surgenor SD et al, for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Anesthesia & Analgesia 2009;108:1741-1746. 6 A New Look at Blood Transfusion. Joint Commission Perspectives on Patient Safety. 2007; 1:1-12. 7 Hill SR et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. 8 Shander A. Surgery. 2007; 142:S20-S25. 9 Goodnough LT et al. The American Journal of Medicine 1993; 94: 509–514. 10 Hebert, et al. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340:409-17. 11 Corwin HL et al. Crit Care Med. 2004;32(1):39-52. 12 Taylor RW et al. Crit Care Med. 2006; 34(9):2302-8.



• Большинство анестезиологов и хирургов пришли к общему мнению, что SpHb мониторинг предотвратит, по меньшей мере, одно излишнее переливание в 10 хирургических случаях, в которых оно было использовано.

Capgemini Report, 2009: Using Noninvasive Pulse CO-Oximetry to Help Improve Patient Safety, Reduce Costs, and Increase Hospital Revenues

• Большинство анестезиологов и хирургов пришли к общему мнению, что SpHb мониторинг предотвратит, по меньшей мере, одно излишнее переливание в 10 хирургических случаях, в которых оно было использовано.


• Большинство рениматологов пришли к выводу, что SpHb мониторинг уменьшит продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии по крайней мере на 1 день для 1 из 15 пациентов, у которых его использовали.

• Большинство рениматологов пришли к выводу, что SpHb мониторинг уменьшит продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии по крайней мере на 1 день для 1 из 15 пациентов, у которых его использовали.




Практические клинические рекомендации: гемотрансфузии в травматологии и интенсивной терапии

Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009


К тактике проведения гемотрансфузии:

Необходимо избегать проведений гемотрансфузий только на основании низких показателей Hb.

Решение о проведении гемотрансфузии должно быть основано на индивидуальной оценке состояния внутрисосудистого объёма жидкости, тяжести состояния больного, продолжительности и степени анемии, возможностей сердечно-сосудистой и легочной системы.

Все усилия должны быть направлены на избежание проведения гемотрансфузий у пациентов с высоким риском острого повреждения лёгких и респираторного дистресс синдрома.


Вариабельность данных при измерении общего гемоглобина

Лабораторные автоматические анализаторы Сравнение любых двух идентичных аппаратов от пяти различных производителей.

Стандартное отклонение показателей 0.5 g/dL (разброс от 0.1 до 1.2 g/dL). 1

Гемоглобинометры Стандартное отклонение показателей 0.5 – 1.3 g/dL. 2,3,4,5 Содержание общего гемоглобина в капиллярной крови значительно отличается от артериальной и

венозной. Физиологические особенности

Разница артериального и венозного забора крови Уровень общего гемоглобина в артериальной крови ниже уровня в венозной в венозной крови на

0.7 g/dL . 6

Зависимость показаний от положения тела В положении стоя показатели выше, чем в положении сидя на 1g/dL. 7

Зависимость показаний от выбора руки Разница между руками до 0.5 g/dL. 8

1 Gehring H et al. Anesthesia and Analgesia. 105(6);2007:524-530. 2 Gomez-Simon A et al. Transfusion and Apheresis Science. 2007;36:235-242; 3 Patel et al. JECT. 2007; 39:10-17. 4 van de Louw A et al. Intens Care Med. 2007; 33:355-358. 5 Argawal R et al. ASAIO J. 2001. ;47(3):240-3. 6 Mokken et al. Ann Hematol. 1996;73:135-137. 7 Gore et al. Eur Jour Ap Phys and Occup Phys. 1992;65:302-310.8 Morris SS, et al.. Am J Clin Nutr 1999 ;69 :1243-8


Сравнение пульсоксиметрического лабораторного метода измерения SpHb

Correlation Bias Precision (1 SD) ARMS

0.90 0.08 g/dl 0.95g/dl 0.96 g/dl

R = 0.90

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Reference tHb (g/dL) from Laboratory Co-oximeter

Sp

Hb

(g

/dL

) fr

om

Pu

lse

CO

-Oxi

met

ry

S


Мониторинг неинвазивного гемоглобина SpHb тренд проведения операции трансплантации печени


Неинвазивный гемоглобин:липкие датчики

R1 25, Adult R1 20, Pediatric

RC 1, <1 ftRC 4, 4 ft

RC 12, 12 ftR1 25L, Adult R1 20L, Infant


Неинвазивный гемоглобин :датчики со сменной частью

+ =


Технология Rainbow SET

Технология Masimo Rainbow SET – первая и единственная технология , которая сейчас позволяет непрервно и неинвазивно определять:

Общий гемоглобин (SpHb); Метгемоглобин (SpMet); Карбоксигемоглобин (SpCO); Частота дыхания (RRa); PVI (индекс волемии); Кислородную сатурация (SpO2), частоту пульса, индекс перфузии (PI).


Noninvasive Hemoglobin:A Life-Changing Case Study

A doctor’s life is saved whencancer is detected early

“My life expectancy has been totally changed as a result of that random assessment of

noninvasive total hemoglobin.”

“If it were not for that procedure having been done, I would have had to wait for symptoms of

the cancer to occur, at which time it would probably have been inoperable and the whole sequence of events would have been totally

different—resulting in all probability in my not being here today.”

Dr. Viljoen

Loma Linda Medical Center. Loma Linda, CA

Allard M, Viljoen J. World Congress of Anesthesia. 2008 (abstract).

Непрерывный неинвазивный мониторинг общего...

Health & Medicine