1

Practical Issue in the Management of Tuberculosis

วิศิษฎ อุดมพาณิชย

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผูใหญ พ.ศ. 2554

จัดทําโดย สํานักโรคเอดส วัณโรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ไดรับอนุญาตใหจัดพิมพและเผยแพร จาก คณะผูจัดทําแนวทางเวชปฏบิัติการรักษาวัณโรคในผูใหญ พ.ศ. 2554

สํานักโรคเอดส วัณโรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

2

คํายอ (Abbreviation)

AFB Acid-fast bacilli (เชื้อติดสีทนกรด)

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome (โรคเอดส)

ART Antiretroviral therapy (ยาตานไวรัส)

Cs D-cycloserine CSF Cerebrospinal fluid (น้ําหลอไขสันหลัง) DOT Directly observed treatment (การรักษาภายใตการกํากับ)

DST Drug susceptibility testing (การทดสอบความไวของเช้ือวณัโรคตอยา)

DR-TB Drug-resistant tuberculosis (วัณโรคด้ือยา)

E, EMB Ethambutol

Eto Ethionamide

EPTB Extrapulmonary tuberculosis (วัณโรคของอวัยวะนอกปอด)

FLDST First-line drug susceptibility test (การทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยารักษาวัณโรคแนวท่ีหนึ่ง)

FDC Fixed-dose combination (เม็ดยารวม)

H, INH Isoniazid

HIV Human immunodeficiency virus (เชื้อเอชไอวี)

INF Interferon IGRA interferon-gamma release assay Km Kanamycin

Lfx Levofloxacin

MDR-TB Multi-drug-resistant tuberculosis (วณัโรคด้ือยาหลายขนาน)

NNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NTM Non-tuberculous mycobacterium NTP National tuberculosis control programme

PAS P-aminosalicylic acid PI Protease inhibitors PTB Pulmonary tuberculosis (วัณโรคปอด)

Rapid DST Rapid drug susceptibility test (การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยา H และ/หรือ R แบบเร็ว)

R, RMP Rifampicin

SLDST Second-line drug susceptibility test (การทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยารักษาวัณโรคแนวท่ีสอง)

S, SM Streptomycin

SSC Standard short-course (สูตรยารักษาวัณโรคมาตรฐานระยะส้ัน, 2HRZE/4HR) TB Tuberculosis (วัณโรค)

TB/HIV HIV-related TB

TST Tuberculin skin test WHO World health organization (องคการอนามัยโลก) XDR-TB Extensively drug-resistant tuberculosis (วัณโรคด้ือยาเกือบทุกขนาน)

Z, PZA Pyrazinamide

3

การใหนํ้าหนักคําแนะนําและคุณภาพหลักฐาน

น้ําหนักคําแนะนํา (Strength of Recommendation) นํ้าหนัก ++ “ควรทํา” (strongly recommend) หมายถึง

ความมั่นใจของคําแนะนําใหทําอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาว มีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและคุมคา (Cost effective)

นํ้าหนัก + “นาทํา” (recommend) หมายถึง

ความมั่นใจของคําแนะนําใหทําอยูในระดับปานกลาง เน่ืองจากมาตรการดังกลาวอาจมีประโยชนตอผูปวยและอาจคุมคาในภาวะจําเพาะ นํ้าหนัก +/- “อาจทําหรือไมทํา” (neither recommend nor against) หมายถึง

ความมั่นใจยังไมเพียงพอในการใหคําแนะนํา เน่ืองจากมาตรการดังกลาวยังไมมีหลักฐานเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรือไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเพ่ิมขึ้น ดังน้ันการตัดสินใจกระทําขึ้นอยูกับปจจัยอื่นๆ นํ้าหนัก - “ไมนาทํา” (against) หมายถึง

ความมั่นใจของคําแนะนําหามทําอยูในระดับปานกลาง เน่ืองจากมาตรการดังกลาวไมมีประโยชนตอผูปวยและไมคุมคาหากไมจําเปน นํ้าหนัก - - “ไมควรทํา” (strongly against) หมายถึง

ความมั่นใจของคําแนะนําหามทําอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตรายตอผูปวย

4

คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) ประเภท I หมายถึง

1) มีหลักฐานการทบทวนอยางมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบสุมตัวอยางและมีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ (randomize-controlled clinical trials) หรือ

2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบสุมตัวอยางและมีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อยางนอย 1 ฉบับ

ประเภท II หมายถึง

1) มหีลักฐานการทบทวนอยางมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบไมสุมตัวอยางแตมีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ

2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบไมสุมตัวอยางแตมีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ

3) มีหลักฐานการศึกษาไปขางหนาแบบติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาแบบวิเคราะหยอนหลังจากผลมายังเหตุ (case control analytic studies) ที่ไดรับการออกแบบวิจัยเปนอยางดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุมวิจัยมากกวาหน่ึงแหง/กลุม หรือ

4) มีหลักฐานหลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไมมีมาตรการดาเนินการ หรือหลักฐานที่ไดจากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไมมีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษถึงประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการท่ีเดนชัดมาก เชน ผลของการนํายาเพ็นนิซิลินมาใชในราว พ.ศ.2480 จะไดรับการจัดอยูในหลักฐานประเภทน้ี

ประเภท III หมายถึง

1) มีหลักฐานการศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรือ 2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพพอใชที่มีกลุมควบคุมเปรียบเทียบ (fair-designed, controlled

clinical trial) ประเภท IV หมายถึง

1) มีหลักฐานรายงานของคณะกรรมการผูเช่ียวชาญประกอบกับความเห็นพองหรือฉันทามติ(consensus) ของคณะผูเช่ียวชาญบนพ้ืนฐานประสบการณทางคลินิก หรือ

2) มีหลักฐานรายงานอนุกรมผูปวยจากการศึกษาในประชากรตางกลุมและคณะผูศึกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบับ ประเภท V หมายถึง เกร็ดรายงานผูปวยเฉพาะราย (Anecdotal report) หรือความเห็นของผูเช่ียวชาญเฉพาะราย

5

บทนํา

วัณโรคเปนปญหาทางสาธารณสุขที่มีความสําคัญระดับโลก แมวาอุบัติการณ (incidence) ของวัณโรคในระยะ 10 ปที่ผานมามีแนวโนมลดลง แตเปนผลเน่ืองจากจํานวนประชากรท่ัวโลกเพ่ิมขึ้นดวยอัตราที่มากกวา ในปพศ. 2552 มีการคาดการณวาทั่วโลกมีจํานวนผูติดเช้ือวัณโรคมากกวารอยละ 30 ของประชากรโลก, มีผูปวยวัณโรครายใหม (new case) รวมถึงรายที่กลับเปนซ้ํา (relapse) จํานวนถึง 9.4 ลานคน และมีผูปวยวัณโรคเสียชีวิตจํานวนมากถึง 1.7 ลานคน โดยภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใตเปนภูมิภาคท่ีมีจํานวนผูปวยวัณโรครายใหมเกิดขึ้นมากที่สุด ประเทศไทยพบผูปวยวัณโรครายใหมมากกวา 9 หมื่นคนในปที่ผานมา และปจจุบันถูกจัดอยูในลําดับที่ 17 ใน 22 ของประเทศท่ัวโลกที่มีผูปวยวัณโรคจํานวนมาก

ความพยายามในการควบคุมวัณโรคโดยวิธีการตางๆในระยะที่ผานมาถึงแมจะประสบความสําเร็จมากขึ้น แตยังไมเพียงพอท่ีจะบรรลุเปาหมายขององคการอนามัยโลกซึ่งมีการต้ังเปาหมายของความสําเร็จในการควบคุมวัณโรคสูงขึ้นไปอีกในปพศ.2558 นอกจากน้ีความสําเร็จในการควบคุมวัณโรคของประเทศไทยยังตํ่ากวาหลายประเทศในภูมิภาคเดียวกัน การจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผูปวยวัณโรคเพ่ือใหเปนคูมือแกบุคลากรทางการแพทยในการดูแลรักษาผูปวยวัณโรคไดอยางมั่นใจและมีมาตรฐานจึงนับเปนความจําเปนอยางยิ่งที่จะชวยใหการควบคุมวัณโรคประสบความสําเร็จ

6

บทที่ 1 สาเหตุและการติดตอ

สาเหตุ เช้ือวัณโรคจัดอยูใน Genus; Mycobacterium เช้ือวัณโรคที่กอโรคในคนไดรวมเรียกวา M. tuberculosis

complex ไดแก M. tuberculosis (เช้ือวัณโรคของคน), M. africanum (เช้ือวัณโรคของคน), M. bovis (เช้ือวัณโรคของวัว/ควาย แตกอโรคในคนได), M. canetti และ M. microti (เช้ือวัณโรคของสัตวชนิดหน่ึงที่มีลักษณะคลายหนู), M. pinnipedii, M. caprae และ M. mungi ซึ่งทั้ง 3 species น้ี มี DNA sequence คลายคลึงกัน จึงถูกจัดในกลุมเดียวกัน

วัณโรคในคนสวนใหญเกิดจากเช้ือ M. tuberculosis (M. TB)

การติดตอ วัณโรคเปนโรคติดตอทางระบบทางเดินหายใจแบบ airborne-transmitted infectious disease สามารถติดตอ

จากคนสูคนได โดยสูดหายใจเอาเช้ือวัณโรคที่ปนออกมากับเสมหะเมื่อผูปวยไอหรือจาม การติดเช้ือวัณโรค (TB infection) คือ การรับเช้ือวัณโรคเขาสูรางกายหลังมีการสัมผัสใกลชิดผูปวยวัณโรคที่อยูในระยะแพรเช้ือ ซึ่งพบไดประมาณรอยละ 30 ของผูสัมผัสใกลชิด วินิจฉัยไดดวยการทดสอบการติดเช้ือวัณโรคทางผิวหนัง (tuberculin skin test; TST) หรือการตรวจวัดระดับ interferon gamma (ซึ่งเปนภูมิตานทานตอเช้ือวัณโรค) จากเลือดโดยตรง โดยวิธี interferon-gamma release assay (IGRA)

โดยทั่วไปหลังติดเช้ือวัณโรค คนสวนใหญจะไมมีอาการผิดปกติใดๆ เลยตลอดชีวิต เรียกวา การติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไมใชการปวยเปนวัณโรค และไมสามารถแพรกระจายเช้ือใหผูอื่นได มีเพียงประมาณรอยละ 10 ของ LTBI เทาน้ันที่ปวยเปนวัณโรคในภายหลัง (บางรายอาจเกิดขึ้นหลังการติดเช้ือวัณโรคนานนับสิบป) เรียกวา วัณโรคกําเริบ (reactivated TB)

วัณโรคปฐมภูมิ (primary TB) คือ การปวยเปนวัณโรคหลังมีการติดเช้ือวัณโรค โดยมีระยะฟกตัวนาน 4-6 สัปดาห มักเกิดในเด็กเล็ก หรือผูปวยท่ีมีภูมิตานทานออนแอมาก

ผูปวยวัณโรคที่ไมไดรับการรักษาสามารถแพรกระจายเช้ือทําใหมีผูติดเช้ือวัณโรคเพ่ิมขึ้น 10-15 รายตอป ภายหลังการรักษาดวยสูตรยารักษาวัณโรคมาตรฐานระยะสั้น (Standard short-course; SSC) 2 สัปดาห จํานวนเช้ือและอาการไอของผูปวยจะลดลง ทําใหการแพรเช้ือของผูปวยวัณโรคลดลงดวย เช้ือวัณโรคที่เจือปนในสิ่งแวดลอมถูกทําลายไดดวยแสงแดด หรือแสงอุลตราไวโอเลต คําแนะนําในการลดการแพรกระจายเชื้อวัณโรค

o ไมจําเปนตองรับตัวผูปวยวัณโรคไวรักษาในโรงพยาบาลในชวง 2 สัปดาหแรก ยกเวนแตมีขอบงช้ีทางการแพทยอื่นๆ (++, I)

o กรณีที่เปนวัณโรคปอดเสมหะบวก แนะนําใหแยกผูปวยจากบุคคลอื่นอยางนอย 2 สัปดาหแรกของการรักษาดวย SSC เพ่ือลดการแพรกระจายเช้ือ (++, II)

o แนะนําใหผูปวยใชหนากากอนามัยปดปากและจมูกตลอดเวลา (รวมถึงเวลานอน) อยางนอย 2 สัปดาหแรกของการรักษาดวย SSC จนกวาไมไอหรือไอนอยลงมาก หรือตรวจเสมหะไมพบเช้ือวัณโรคแลว และใชกระดาษเช็ดหนาปดปากและจมูกขณะไอหรือจามในชวงที่ยังตรวจเสมหะพบเช้ือ ทิ้งกระดาษในภาชนะท่ีมีฝาปดแลวลางมือทุกครั้ง (++, III)

o แนะนําใหบุคคลในครอบครัวหรือผูอาศัยรวมบานกับผูปวยทุกคน มารับการตรวจคัดกรองหาวัณโรคท่ีโรงพยาบาล (++, II)

7

บทที่ 2 วัณโรคปอด

2.1 การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยวัณโรคปอด ใชองคประกอบดานตางๆ ไดแก ลักษณะทางคลินิกที่เขาไดกับวัณโรคปอด, ภาพถายรังสีทรวงอกที่เขาไดกับวัณโรคปอด และผลตรวจเสมหะพบเช้ือวัณโรค 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก

อาการของวัณโรคปอด ไมคอยมีความจําเพาะ ไดแก ไอเรื้อรัง ไอเปนเลือด เหน่ือยงาย หรือเจ็บหนาอก ออนเพลีย ไขตํ่าๆ ซึ่งมักเปนตอนบาย เหง่ือออกตอนกลางคืนหลังไขลด เบื่ออาหาร นํ้าหนักลดโดยไมทราบสาเหตุ อาจฟงไดยินเสียง rales ขณะหายใจเขาตรงบริเวณรอยโรคเมื่อฟงดวย stethoscope โดยจะไดยินชัดขึ้นเมื่อใหผูปวยไอแรงๆ (post-tussive rales) อยางไรก็ตามในผูปวยวัณโรคในระยะเริ่มตนอาจตรวจไมพบสิ่งผิดปกติใดๆเลย คําแนะนําในการวินิจฉัย

o ผูมีอาการไอนานอยางนอย 2 สัปดาหขึ้นไป โดยไมสามารถอธิบายสาเหตุได ไมวาจะมีอาการอยางอื่นรวมดวยหรือไม ควรไดรับการตรวจคัดกรองวัณโรคทุกราย (แผนภูมิที่ 2.1)

2.1.2 ภาพถายรังสีทรวงอก ภาพถายรังสีรวงอกที่อาจเขาไดกับวัณโรคเชน รอยโรคเปนลักษณะ reticulonodular หรือ cavity ที่ตําแหนง

ปอดกลีบบน อยางไรก็ตามรอยโรคเหลาน้ี อาจเปนรอยโรคเกาของวัณโรคที่ไมจําเปนตองใหการรักษา หรือเกิดจากโรคอื่นก็ได เชน เน้ืองอก ปอดอักเสบจากการติดเช้ือชนิดอื่น เปนตน ดังน้ันภาพถายรังสีทรวงอกแมวามีประโยชนในการวินิจฉัยโรค แตมีความจําเพาะตํ่า คําแนะนําในการวินิจฉัย

o ไมควรใชภาพถายรังสีทรวงอกเพียงอยางเดียวในการวินิจฉัยวัณโรค เมื่อพบความผิดปกติของภาพถายรังสีทรวงอกที่เขาไดกับวัณโรค ตองตรวจเสมหะหาเช้ือวัณโรครวมดวยเสมอ (++, I)

o ในกรณีที่ไมมีอาการผิดปกติใดๆ แตภาพถายรังสีทรวงอกพบความปกติที่เขาไดกับวัณโรค การนําภาพถายรังสีทรวงอกเดิมมาเปรียบเทียบ จะมีประโยชนในการชวยวินิจฉัยโรค (แผนภูมิที่ 2.2)

2.1.3 การตรวจเสมหะหาเช้ือวัณโรค 2.1.3.1 การยอมเสมหะและตรวจดวยกลองจุลทรรศน เปนการวินิจฉัยโรคที่งาย, ไดผลเร็ว และสิ้นเปลืองคาใชจายนอย คําแนะนําในการวินิจฉัย

o อธิบายการเก็บเสมหะท่ีมีคุณภาพแกผูปวย พยายามไอแรงๆ เพ่ือใหไดเสมหะจากสวนลึกของหลอดลมจริงๆ (true sputum) เสมหะที่ไดควรสงหองปฏิบัติการทันที ในกรณีที่ไมสามารถสงตรวจไดทันที ใหเก็บไวในตูเย็น (ไมใสในชองแชแข็ง) แตไมควรเก็บนานเกินกว า 1 สัปดาห (++, II)

o ตรวจเสมหะที่มีคุณภาพอยางนอย 2 ครั้ง วันแรกที่ผูปวยมาพบแพทย (spot sputum) และวันตอมาตองเปนเสมหะตอนต่ืนนอนเชา (collected sputum) (++, II)

o ในกรณีที่เสมหะไมมีคุณภาพ เชน นํ้าลายปนเสมหะหรือนํ้าลาย/เสมหะปนเลือด ควรสงตรวจซ้ํา (++, IV) o ในกรณีที่ผูปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาไดหรือไมมีเสมหะ อาจพิจารณาเก็บเสมหะโดยวิธีตางๆ

ดังตอไปน้ี (ทั้งน้ีแลวแตดุลพินิจของแพทยและศักยภาพของสถานพยาบาล)

แผนภูมิท่ี 2.1 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผูท่ีมีอาการเขาไดกับวัณโรคปอด

แผนภูมิท่ี 2.2 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผูท่ีไมมีอาการผิดปกติ แตภาพถายรังสีทรวงอกเขาไดกับ วัณโรคปอด

8

9

ก. สูดดมละอองนํ้าเกลือเขมขน (3% saline via nebulization) เพ่ือใหไอเอาเสมหะสงเพาะเช้ือ (ตองทําในหองเฉพาะที่มีระบบปองกันการแพรกระจายเช้ือวัณโรคผานละอองฝอย) (+/-, IV)

ข. สองกลองตรวจหลอดลมเพ่ือดูดนํ้าลางหลอดลมสงเพาะเช้ือ หรือตัดช้ินเน้ือ (biopsy) สงตรวจพยาธิวิทยาและ/หรือเพาะเช้ือ (+/-, I)

2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรค และการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา การเพาะเช้ือวัณโรคถือเปนวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค (Gold standard) และสามารถวินิจฉัยแยกโรคมัยโคแบคทีเรียมอื่นที่ไมใชวัณโรค (Non-tuberculous Mycobacterium; NTM) ออกจากวัณโรคได การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยา สามารถชวยในการวินิจฉัยวัณโรคด้ือยาชนิดตางๆ ซึ่งมีประโยชนในการวางแผนการรักษาผูปวยตอไป คําแนะนําในการเพาะเช้ือวัณโรค และการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา

o กอนเริ่มการรักษา ตองสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา ในกรณีตอไปน้ี

• ผูปวยท่ีมีความเส่ียงตอการเกิดวัณโรคด้ือยา (DR-TB) (++,II) - ผูปวยท่ีมีประวัติสัมผัสใกลชิดกับผูปวยวัณโรคด้ือยา - ผูปวยท่ีมีประวัติเคยรักษาวัณโรคมากอน ไดแก มีประวัติขาดการรักษาติดตอกัน 2 เดือนขึ้นไป (default), เคยรักษาหายแลวกลับเปนซ้ํา (relapse) (ดูการจําแนกผูปวยในภาคผนวก) - ผูปวยท่ีไมตอบสนองตอการรักษา หรือ มีผลการรักษาลมเหลว (treatment failure) (ดูรายละเอียดในหัวขอ 2.2.3 การติดตามการรักษา) - ผูปวยกลุมเฉพาะอื่นเชน ผูที่อยูในเรือนจํา ผูอพยพชายแดน ผูติดเช้ือเอชไอวีหรือผูปวยเอดส เปนตน

• ในผูปวยที่สงสัยการติดเช้ือ NTM เชน ผูติดเช้ือเอชไอวีหรือผูปวยเอดส ผูปวยที่มีพยาธิสภาพในปอดเดิม เชน ถุงลมโปงพอง, bronchiectasis เปนตน (++,II)

o กอนเริ่มการรักษาในผูปวยทุกรายที่ยอมเสมหะพบเช้ือวัณโรค (PTB SS pos.) ควรสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา ถาไมมีขอจํากัดใดๆ

o กอนเริ่มการรักษาในผูปวยทุกรายที่ยอมเสมหะไมพบเช้ือวัณโรค (PTB SS neg.) ควรสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรค และการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา เพ่ือเพ่ิมความแมนยําในการวินิจฉัย

2.1.3.3 การตรวจทางอณูชีววิทยาเพื่อการวินิจฉัยวัณโรคปอด (nucleic acid amplification test; NAAT) เชน PCR, real-time PCR, เปนตน คําแนะนํา

o พิจารณาสงในกรณีที่ตรวจเสมหะเปนบวกและตองการการวินิจฉัยแยกโรคกับ NTM เทาน้ัน ทั้งน้ีควรปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญเพ่ือพิจารณาเปนรายๆไป (*)

2.1.3.4 การวินิจฉัยอ่ืนๆ เชน tuberculin skin test, Interferon gamma-released assays (IGRA) ไมแนะนําใหใชในการวินิจฉัยวัณโรคปอด

10

2.2 การรักษาวัณโรค 2.2.1 การพิจารณากอนเร่ิมการรักษา คําแนะนํา

o ใหคําแนะนําเรื่องการติดเช้ือเอชไอวีและแนะนําใหผูปวยวัณโรคทุกรายตรวจเลือดหาการติดเช้ือเอชไอวี เพ่ือพิจารณาการรักษาตอไป

o พิจารณาเจาะเลือดดูหนาที่การทํางานของตับในผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ไดแก ผูสูงอายุ >60 ปด่ืมสุราเปนประจํา มีประวัติเคยเปนโรคตับ หรือมี เ ช้ือไวรัสตับอักเสบ การติดเช้ือเอชไอวี มีภาวะ ทุพโภชนาการ หญิงต้ังครรภ

o พิจารณาเจาะเลือดดูการทํางานของไตในผูปวยที่มีโรคไตทํางานผิดปกติ เชน nephritic syndrome ไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวานที่มีการทําหนาที่ของไตบกพรอง ผูสูงอายุ หรือผูที่ตองใชยากลุม Aminoglycosides

2.2.2 สูตรยา แนวทางการรักษาวัณโรคขององคการอนามัยโลกฉบับลาสุด (พ.ศ.2552) ยกเลิกระบบ Category 1 ถึง 4 โดย

จัดระบบสูตรยาใหมเปน 3 สูตร ดังน้ี สูตรท่ี 1: New patient regimen สูตรสําหรับผูปวยใหมที่ยังไมเคยรักษา หรือเคยรักษามาไมเกิน 1 เดือน - 2HRZE / 4HR

กอนเริ่มการรักษาควรสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา ถาไมมีขอจํากัดใด ๆ (ดูคําแนะนําในขอ 2.1.3.2 การเพาะเช้ือวัณโรค และการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา) คําแนะนําในการใชยาสูตรท่ี 1 (++, I) ในผูปวยบางรายถามีหลักฐานวามีความลาชาในการตอบสนองตอการรักษา (delay treatment response) สามารถยืดการใหยาในระยะตอเน่ือง (continuation phase) ทําใหระยะเวลาในการรักษาโดยใช SSC นานทั้งสิ้น 9-12 เดือน เชน ผูปวยวัณโรคปอดที่มีแผลโพรงขนาดใหญ, ผูปวยวัณโรคตอมนํ้าเหลืองที่รักษาครบ 6 เดือนแลวแตตอมยังไมยุบ, ผูปวยวัณโรคที่มีโรคเบาหวานรวมดวย, ผูปวยวัณโรคที่มีการติดเช้ือเอชไอวีรวมดวย แตทั้งน้ีควรปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญเพ่ือพิจารณาเปนรายๆไป สูตรท่ี 2: Re-treatment regimen with first-line drugs สูตรสําหรับผูปวยรักษาซ้ําดวยยาวัณโรคแนวที่หน่ึง

- 2HRZES / 1HRZE / 5HRE ใชในกรณีผูปวยที่ตองรักษาวัณโรคซ้ําจาก default หรือ relapse กอนเริ่มการรักษา ตองสงเสมหะเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาทุกราย สูตรท่ี 3: MDR regimen สูตรสําหรับผูปวยที่ยืนยันการวินิจฉัย หรือมีความเส่ียงสูงตอวัณโรคด้ือยาหลายขนาน (MDR-TB) - > 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12 LfxEtoCs+PAS ใชในกรณีผูปวย treatment failure หรือมีผลยืนยันเปนวัณโรคด้ือยาหลายขนาน กอนเริ่มการรักษา ตองสงเสมหะเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาทุกราย

หมายเหตุ:

• Kanamycin ใหฉีด 5 วันตอสัปดาหติดตอกันอยางนอย 4 เดือน หรือจนกวาผลเพาะเช้ือไมพบเช้ือวัณโรคแลว หลังจากน้ันจึงลดลงเหลือ 3 วันตอสัปดาหจนครบระยะเขมขนของการรักษา (intensive phase)

• สามารถเปล่ียนจาก Kanamycin มาใช Streptomycin ได เฉพาะถามีผลยืนยันกลับมาในภายหลังวาไมด้ือยา

11

คําแนะนําการใชยาสูตรท่ี 3 MDR-TB regimen (++, II) o ควรใหการรักษาโดยแพทยผูเช่ียวชาญหรือมีประสบการณในการรักษาผูปวยวัณโรคด้ือยาหลายขนาน o ควรไดรับการรักษาภายใตการกํากับการรักษาทุกราย เพ่ือปองกันการขาดยา o ในกรณียังไมทราบผลการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา

• ใหเริ่มการรักษาโดยใชยาสูตรมาตรฐานหรือพิจารณาใชยาที่ผูปวยไมเคยใชมากอน หรือยาที่ผูปวยเคยใชมาไมเกิน 1 เดือน รวมกันอยางนอย 4 ชนิดขึ้นไป และหน่ึงในน้ันตองเปนยาฉีด

• ติดตามผลทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา แลวพิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม o ในกรณีที่ผลผลการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา ยืนยันเปนวัณโรคด้ือยาหลายขนาน

• ตองฉีดยาตอเน่ืองหลังจากผลเพาะเช้ือไมพบเช้ือวัณโรคแลว 2 ครั้งติดตอกัน (culture conversion) ไปอีก 4 เดือน และรวมระยะเวลาฉีดยาทั้งหมดตองไมนอยกวา 6 เดือนติดตอกันนับจากเริ่มฉีดยา

• ระยะการรักษาที่ตองใชยาฉีดถือเปนระยะเขมขนของการรักษา

• ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดตองไมตํ่ากวา 18 เดือนหลังจากผลเพาะเช้ือไมพบเชื้อวัณโรคแลว 2 ครั้งติดตอกัน

• ระหวางใหการรักษา ใหติดตามดวยการเพาะเช้ือวัณโรคทุกเดือนจนสิ้นสุดระยะเขมขนของการรักษา หลังจากน้ันใหติดตามการเพาะเช้ือวัณโรคทุก 3 เดือนจนสิ้นสุดการรักษา

ในผูปวยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมากอน จะเลือกใชสูตรที่ 2 หรือ 3 น้ัน ใหพิจารณาความเปนไปไดของการเกิดวัณโรคด้ือยาหลายขนานเปนหลัก (ตารางที่ 2.1)

ตารางที่ 2.1 การพิจารณาสูตรยารักษาในผูปวยที่เคยรักษาวัณโรคมากอน

การจําแนกผูปวยที่รักษาซ้ํา Treatment after failure Treatment after

relapse or default

ความเปนไปไดของการเกิด วัณโรคด้ือยาหลายขนาน

สูง ปานกลางถึงตํ่า

สูตรยาเริ่มตน Empirical MDR-TB regimen: > 6Km5LfxEtoCs+PAS /

> 12 LfxEtoCs+PAS

Retreatment regimen: 2HRZES/1HRZE/5HRE

สูตรยาหลังทราบผล DST พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม ตามผลการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา (อานเพ่ิมเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคด้ือยาเลมที่ 2)

2.2.3 การติดตามการรักษา

พิจารณาจากอาการทางคลินิก รวมกับติดตามการตรวจยอมเสมหะ (2 ครั้งตอทุกการติดตาม) เปนสําคัญ สวนภาพถายรังสีทรวงอกทําเฉพาะเม่ืออาการทางคลินิกแยลงเพื่อพิจารณาเปล่ียนแปลงแนวทางการรักษาหรือเมื่อตองการพิจารณาหยุดการรักษาเทาน้ัน

12

กรณีใชสูตรท่ี 1: New patient regimen (แผนภูมิท่ี 2.3) 1) กอนเร่ิมการรักษา ควรสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา ถาไมมี

ขอจํากัดใดๆ (ดูคําแนะนําในขอ 2.1.3.2 การเพาะเช้ือวัณโรค และการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา) 2) ติดตามการตรวจยอมเสมหะเม่ือสิ้นสุดระยะเขมขนของการรักษาทุกราย (เดือนที่ 2 ของการรักษา) ไมวา

กอนรักษาจะเปนผูปวยวัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเช้ือหรือไมก็ตาม o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 2 เปนลบ ใหลดยาเหลือ HR แลวติดตามโดย

• ในกรณีผูปวย PTB (SS+) ใหติดตามตรวจยอมเสมหะอีกครั้งในเดือนที่ 5 และเดือนสุดทายของการรักษาตามลําดับ

• ในกรณีผูปวย PTB (SS neg.) ไมตองติดตามตรวจยอมเสมหะอีก ถาผูปวยตอบสนองตอการรักษาดี พิจารณาหยุดยาจากการตอบสนองของลักษณะทางคลินิกและภาพถายรังสีทรวงอกเมื่อถึงเดือนสุดทายของการรักษา

o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 2 ยังเปนบวก*

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนการรักษา (ในกรณีที่สงตรวจ) เพ่ือปรับสูตรยาใหเหมาะสมกรณีที่พบวัณโรคด้ือยา

• ติดตามลักษณะทางคลินิกและภาพถายรังสีทรวงอก

• ในกรณีที่ไมไดสงเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยากอนการรักษาหรือยังไมไดผล ใหพิจารณาลดยาเหลือ HR หรือ ให HRZE อีก 1 เดือน ขึ้นกับลักษณะทางคลินิกและภาพถายรังสีทรวงอก เนนย้ําการกินยาใหสม่ําเสมอ

• สงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวเชื้อวัณโรคตอยา • ติดตามการตรวจยอมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ของการรักษาอีกครั้ง

• ขอสังเกต กรณีผลการตรวจเสมหะเดือนที่ 2 ยังเปนบวก ใหนึกถึง - การกินยาไมสม่ําเสมอ หรือยาไมมีคุณภาพ - ขนาดของยาไมเหมาะสม หรือมีปฏิกิริยาระหวางยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ทําใหระดับยาในเลือดตํ่าลง - มีการตอบสนองตอการรักษาชาเน่ืองจากความรุนแรงของโรค หรือเปนผูที่มีระดับภูมิคุมกันผิดปกติ

(immuno-compromised host) - เปนเช้ือที่ตายแลว แตยังยอมติดสี - มีเช้ือ NTM - สงสัยเช้ือวัณโรคด้ือยา

3) ติดตามการตรวจยอมเสมหะเม่ือสิ้นสุดเดือนท่ี 3 ของการรักษา ทํากรณีเสมหะเดือนที่ 2 เปนบวกเทาน้ัน o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 3 เปนลบ

• ใหลดยาเหลือ HR ได และใหปฏิบัติเชนเดียวกับเมื่อผลเสมหะเดือนที่ 2 เปนลบ

• คอยติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวเช้ือวัณโรคตอยาของเสมหะเปนระยะ เพ่ือปรับสูตรยาใหเหมาะสมกับกรณีที่พบวัณโรคด้ือยา

o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 3 ยังเปนบวก ใหสงสัยอาจมีเช้ือวัณโรคด้ือยา

• ติดตามภาพถายรังสีทรวงอก (ถาไมไดทําในเดือนที่ 2)

• สงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยา (ถาไมไดสงไวในเดือนที่ 2)

• ในกรณีผลเพาะเช้ือไมพบเช้ือวัณโรคด้ือยา หรือยังไมไดผล ใหลดยาเหลือ HR ได

• ติดตามการตรวจยอมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 ของการรักษาอีกครั้ง

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาเพ่ือปรับสูตรยาใหเหมาะสม หากผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาที่ผานมาพบ MDR-TB ใหจําหนายเปน treatment failure ไดเลย แลวขึ้นทะเบียนเปน MDR-TB และใหการรักษาดวยสูตรยาที่เหมาะสมไดเลย (อานเพ่ิมเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคด้ือยาเลมที่ 2)

แผนภูมิท่ี 2.3 การติดตามการรักษาในผูปวยวัณโรคปอดรายใหม

4) ติดตามการตรวจยอมเสมหะเม่ือสิ้นสุดเดือนท่ี 5 (และเดือนสุดทายของการรักษา) o ถาผลเสมหะเปนลบ

• ใหยา HR ตอ

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาที่ผานมา เพ่ือปรับสูตรยาใหเหมาะสมกรณีที่พบวัณโรคด้ือยา

• ติดตามการตรวจยอมเสมหะเดือนสุดทายของการรักษา ถาผลเสมหะเดือนสุดทายเปนลบ ใหหยุดการรักษาไดถามีการตอบสนองจากการรักษาโดยพิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ภาพถายรังสีทรวงอกประกอบ

o ถาผลเสมหะยังเปนบวก รวมกับลักษณะทางคลินิกไมดีขึ้น

• สงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวเช้ือวัณโรคตอยา

13

14

• ติดตามภาพถายรังสีทรวงอก

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาที่ผานมา เพ่ือปรับสูตรยาใหเหมาะสมกรณีที่พบวัณโรคด้ือยา

• จําหนายผูปวยเปน treatment failure แลวขึ้นทะเบียนใหการรักษาแบบ MDR-TB ดวย สูตรยาที่เหมาะสมไดเลย (อานเพ่ิมเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคด้ือยาเลมที่ 2)

• ในกรณีท่ีไมแนใจ (เชน ภาพถายรังสีทรวงอกดีขึ้น หรือลักษณะทางคลินิกดีขึ้น แตเสมหะยังพบเช้ือ) ใหปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญ

กรณีใชสูตรท่ี 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (แผนภูมิท่ี 2.4) 1) ตองสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนเร่ิมรักษาทุกราย ไมวาผูปวย

วัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเช้ือหรือไมก็ตาม 2) ติดตามการตรวจยอมเสมหะเม่ือสิ้นสุดการรักษาในระยะเขมขนทุกราย (เดือนที่ 3 ของการรักษา) ไมวากอน

รักษาผูปวยวัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเช้ือหรือไม o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 3 เปนลบ

• ลดยาเหลือ HRE

• ตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนเริ่มรักษา และปรับสูตรยาใหเหมาะสมหลังทราบผลแลว

• ติดตามการตรวจยอมเสมหะอีกครั้งในเดือนที่ 5 และเดือนสุดทายของการรักษา o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 3 ยังเปนบวก ใหสงสัยอาจมีเช้ือวัณโรคด้ือยาหลายขนาน

• ติดตามภาพถายรังสีทรวงอก

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนการรักษา และปรับสูตรยาใหเหมาะสมหลังทราบผลแลว

• ในกรณียังไมไดผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนการรักษา ใหลดยาเหลือ HRE และสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาอีกครั้ง

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาที่ผานมา ถาหากผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาท่ีผานมาพบ MDR-TB ใหจําหนายเปน treatment failure แลวขึ้นทะเบียนเปน MDR-TB และใหการรักษาดวยสูตรยาที่เหมาะสม โดยปรับตามผลทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาไดเลย (อานเพ่ิมเติมในแนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคด้ือยาเลมที่ 2)

• ถาผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาท่ีผานมา ไมพบเช้ือวัณโรคด้ือยา ใหติดตามการตรวจยอมเสมหะอีกครั้งในเดือนที่ 5 และเดือนสุดทายของการรักษา

4) ติดตามการตรวจยอมเสมหะเม่ือสิ้นสุดเดือนท่ี 5 (รวมถึงเดือนสุดทายของการรักษา)

o ถาผลเสมหะเดือนที่ 5 เปนลบ

• ใหยา HRE ตอ

• ติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาในกรณีที่เสมหะเดือนที่ 2 หรือ3 เปนบวก พิจารณาปรับสูตรยาใหเหมาะสมกรณีที่พบวัณโรคด้ือยา

• ติดตามการตรวจยอมเสมหะเดือนสุดทายของการรักษา

• ถาผลเสมหะเดือนสุดทายเปนลบ ใหหยุดการรักษาไดถามีการตอบสนองจากการรักษาโดยพิจารณาจากอาการทางคลินิก ภาพถายรังสีทรวงอกประกอบ

o ถาผลเสมหะเดือนท่ี 5 ยังเปนบวก

• สงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวเชื้อวัณโรคตอยา • ติดตามภาพถายรังสีทรวงอก

• ใหจําหนายผูปวยเปน treatment failure ขึ้นทะเบียนใหการรักษาแบบ MDR-TB ดวย empirical regimen ไปกอน โดยสามารถปรับสูตรยาใหเหมาะสมอีกครั้งหลังทราบผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยา (อานเพ่ิมเติมในแนวทางเวชการรักษาวัณโรคด้ือยาเลมที่ 2)

• ในกรณีที่ไมแนใจ (เชน ภาพถายรังสีทรวงอกดีขึ้น หรือลักษณะทางคลินิกดีขึ้น แตเสมหะยังพบเช้ือ) ใหปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญ

แผนภูมิท่ี 2.4 การติดตามการรักษาผูปวยรักษาซ้ําดวยยาวัณโรคแนวท่ีหน่ึง (Re-treatment regimen with 1st line drugs)

2.2.4 การพิจารณาการรักษาใหมหลังการขาดยา หรือหยุดยาดวยเหตุผลใดๆ (Treatment after interruption) เพ่ือปองกันผูปวยขาดการรักษา จึงควรมีมาตรการการจัดบริการการรักษาผูปวยวัณโรค (ดูรายละเอียดบทที่ 4

หัวขอ 4.5) อยางไรก็ตาม มีผูปวยจํานวนหน่ึงที่ตองหยุดยาเน่ืองจากความจําเปนบางประการ เชน อาการแพยารุนแรง

เหตุการณความไมปกติใดๆที่ทําใหไมสามารถมารับยาตามนัดไดหรือยาไมพอจนถึงเวลานัด จึงตองทราบหลักการในการรักษาตอโดยมีแนวทางการพิจารณา ดังแผนภูมิที่ 2.5

15

คําแนะนํา Treatment after interruption (++, IV)

จะใชคําแนะนําน้ีไดในกรณี* o • ไมมีลักษณะทางคลินิกที่แยลง และ

• ภาพถายรังสีทรวงอกไมแยลง และ

• ตรวจเสมหะไมพบเช้ือหรือพบปริมาณเช้ือที่ไมมากขึ้น o กอนการพิจารณาการรักษาใหม ตองสงเสมหะเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยาดวยเสมอ o ในผูปวยที่ตองพิจารณาการรักษาใหมเน่ืองจากขาดยา โดยโดยไมมีเหตุอันควร ตองหาวิธีแกปญหาที่ทําให

ผูปวยขาดยา และแนะนําใหการรักษาภายใต DOT ทุกราย o ในกรณีที่มีขอสงสัยหรือตัดสินใจไมได ควรปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญเปนรายๆไป

แผนภูมิท่ี 2.5 แนวทางการพิจารณาการรักษาใหมหลังการขาดยา หรือหยุดยาดวยเหตุผลใดๆ

* จะใชแผนภูมินี้ไดในกรณีไมมีลักษณะทางคลินิกที่แยลง, ภาพถายรังสีทรวงอกไมแยลง และตรวจเสมหะไมพบเช้ือหรือพบปริมาณเช้ือที่ไมมากขึ้น

16

17

บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด

3.1 วัณโรคนอกปอด เปนการติดเช้ือแบบ primary หรือ reactivated TB ก็ได มักเกิดในผูปวยที่ไดรับเช้ือเปนจํานวนมาก หรือในผูที่

มีภูมิตานทานตํ่าจากสาเหตุใดๆก็ตาม โดยเช้ือวัณโรคจะแพรกระจายไปตามกระแสเลือด ทําใหเกิดพยาธิสภาพของอวัยวะตางๆ เชน ตอมนํ้าเหลืองนอกทรวงอก เยื่อหุมสมอง กระดูกและขอ ไต ระบบทางเดินอาหาร

ความสัมพันธของวัณโรคนอกปอดกับการพบรอยโรคในปอดมีความแตกตาง ดังตารางที่ 3.1 ซึ่งมีประโยชนในการติดตามผลการรักษาได

ตารางที่ 3.1 ความสัมพันธวัณโรคนอกปอดชนิดตางๆ กับการพบรอยโรคในปอด

ตําแหนง ภาพรังสีทรวงอกพบรอยโรคของวัณโรค (รอยละ) วัณโรคตอมนํ้าเหลือง 5 -44 วัณโรคเยื่อหุมปอด 30 -50 วัณโรคเยื่อหุมหัวใจ 32 วัณโรคในชองทอง 20 - 28

การวินิจฉัยวัณโรคของอวัยวะนอกปอดมีความยุงยากกวาวัณโรคปอด เน่ืองจากอาการและอาการแสดงไมมี

ความจําเพาะ การวินิจฉัยโรคสวนใหญตองอาศัยทักษะ ไมวาการตรวจนํ้าที่เจาะไดจากอวัยวะตางๆ สงเพาะเช้ือวัณโรค เน่ืองจากโอกาสตรวจยอมพบเช้ือวัณโรคนอย หรือการตัดช้ินเน้ือ (biopsy) สงตรวจทางพยาธิวิทยา (ดังตารางที่ 3.2) ไมสามารถนําผล tuberculin skin test (TST) มาชวยในการวินิจฉัยได ตารางที่ 3.2 โอกาสในการยอมหรือเพาะเชื้อพบเช้ือวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะท่ีสงสัยวัณโรค

นํ้าในชองเย่ือหุมปอด (รอยละ)

นํ้าในชองเย่ือหุมหัวใจ (รอยละ)

นํ้าหลอไขสันหลัง (รอยละ)

ยอมพบเช้ือวัณโรค < 10 < 1 5 – 37

เพาะเช้ือพบเช้ือวัณโรค 12 - 70 25 - 60 40 -80

เกณฑการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 1. มีลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการเขาไดกับวัณโรคนอกปอด เชน นํ้าจากในชองเย่ือ

หุมปอดเปน exudate และมี lymphocyte เดน รวมกับมีคา ADA สูงตามเกณฑ ยอมสิ่งสงตรวจพบเช้ือวัณโรค หรือ 2. มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเขาไดกับวัณโรค หรือ 3. มีผลการเพาะเช้ือจากสิ่งสงตรวจพบเช้ือวัณโรค

คําแนะนําในการวินิจฉัยโรค o ควรเจาะนํ้าจากอวัยวะท่ีสงสัยวัณโรคสงตรวจทางหองปฏิบัติการ ในกรณีดังตอไปน้ี

18

• นํ้าในชองเยื่อหุมปอด

• นํ้าในชองเยื่อหุมหัวใจ

• นํ้าหลอไขสันหลัง (CSF) การตรวจทางหองปฏิบัติการสําหรับนํ้าที่เจาะจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค ดังตารางที่ 3.4

o ควรตัดชิ้นเน้ือสงตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีดังตอไปนี้ (เวนแตมีหนอง ใหใชเข็มเจาะดูดหนองสงตรวจยอม โดยไมตองตัดช้ินเน้ือสงตรวจ)

• ตอมนํ้าเหลือง

• ผิวหนัง

• กระดูกและขอ

• อวัยวะในชองทอง เชน เยื่อบุชองทอง o นําสิ่งสงตรวจทุกชนิดจากอวัยวะท่ีสงสัยวัณโรค ทําการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรค

ตอยาเพ่ือยืนยันการวินิจฉัยทุกราย เน่ืองจากตองวินิจฉัยแยกโรคจาก NTM o การตรวจอ่ืนๆทาง immunodiagnostics หรือ non-conventional diagnostics เชน PCR มีประโยชนเฉพาะในนํ้า

ในชองเย่ือหุมหัวใจและนํ้าหลอไขสันหลัง ตารางที่ 3.4 ลักษณะจาํเพาะของนํ้าจากอวัยวะท่ีสงสัยวัณโรค

Characteristic นํ้าในชองเย่ือหุมปอด นํ้าในชองเย่ือหุมหัวใจ นํ้าหลอไขสันหลัง

Appearance usually straw colored straw colored or serosanguinous clear early, turbid with chronicity

pH rarely < 7.3, never > 7.4 not well described not well described

cell count 1,000 - 5,000 not well described 100 - 500

cell differential lymphocytes 50–90%, eosinophils < 5%,

few mesothelial cells

increased lymphocytes, PMN preponderant early, later

up to mononuclear cells predominate

PMN preponderant early, later up to 95% mononuclear cells

protein usually > 2.5 g/dl usually high usually high (100-500 mg/dl)

glucose usually < serum conc. low usually 40-50 mg/dl (50% of blood glucose)

cytology no malignancy cell no malignant cell no malignant cell

3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด

ใหการรักษาเชนเดียวกับวัณโรคปอด แตผูปวยวัณโรคนอกปอดบางรายตองใหการรักษาท่ีนานขึ้น แมวาใชยา เหมือนกันก็ตาม ดังตารางที่ 3.5 และบางรายตองไดรับการพิจารณา systemic corticosteroid รวมในการรักษาดวย ดังตารางที่ 3.6

19

ตารางที่ 3.5 ระยะเวลาการรักษาดวยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น (Standard short-course, SCC) ในผูปวยในผูปวย วัณโรคของอวัยวะนอกปอด

ตําแหนง ระยะเวลาการรักษาอยางนอย (เดือน) Rating

วัณโรคตอมนํ้าเหลือง 6 ++, I วัณโรคเยื่อหุมปอด 6 ++, II วัณโรคเยื่อหุมหัวใจ 6 ++, II วัณโรคเยื่อหุมสมองอักเสบและ วัณโรคสมอง (Tuberculoma)

> 12 +, II

วัณโรคของกระดูกและขอ 9 – 12 ++, I วัณโรคของระบบทางเดินปสสาวะ 6 ++, II วัณโรคชนิดแพรกระจาย แลวแตอวัยวะเดน -

คําแนะนําในการรักษา o ในกรณีตรวจยอมพบเชื้อวัณโรคหรือตรวจช้ินเน้ือมีลักษณะทางพยาธิสภาพเขาไดกับวัณโรค สามารถใหการรักษา

แบบวัณโรคไปกอนได ระหวางรอผลเพาะเช้ือ (++, II) o ในผูปวยวัณโรคตอมนํ้าเหลือง ระหวางการรักษา ตอมนํ้าเหลืองอาจโตข้ึน หรือมีตอมนํ้าเหลืองใหมเกิดขึ้น ใหเจาะ

ดูดหนองออก (*)

• ถาตรวจไมพบเช้ือ AFB สามารถใหการรักษาแบบเดิม (*)

• แตถายังตรวจพบเช้ือ AFB มีโอกาสเปนวัณโรคด้ือยา หรือ NTM ใหติดตามผลการเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอยากอนการรักษา และสงสิ่งสงตรวจเพาะเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคตอยาใหม แลวปรับการรักษาตามผลเพาะเช้ือ (*)

• ไมแนะนําใหทํา incision and drainage o ในผูปวยวัณโรคเยื่อหุมหัวใจบางราย หรือผูปวยวัณโรคเยื้อหุมสมองอักเสบทุกราย ใหพิจารณา systemic

corticosteroid ดังตารางที่ 3.6 o ผูปวยผูปวยวัณโรคเยื้อหุมสมองอักเสบที่เกิด Obstructive hydrocephalus ควรปรึกษาศัลยแพทยระบบประสาท เพ่ือ

ทํา A-P shunt (*) o ผูปวยวัณโรคกระดูกสันหลัง การทํา surgical debridement หรือ radical operation รวมกับการใชยาไมมีประโยชน

เพ่ิมเติม เมื่อเปรียบเทียบกับการใชยาอยางเดียว (*)

• แตควรพิจารณาการผาตัดในกรณีดังตอไปน้ี 1. ไมตอบสนองตอการใชยาหรือมีขอมูลวายังมีการติดเช้ืออยู (*) 2. ลดภาวะ cord compression ในผูที่มี persistence หรือ recurrence of neurological deficit (*) 3. instability of spine (*)

o ผูปวยวัณโรคท่ีไต ใหพิจารณาการทํา nephrectomy เมื่อมีภาวะ nonfunctioning or poorly functioning kidney โดยเฉพาะถามีภาวะความดันโลหิตสูงรวมดวย หรือมีอาการปวดบั้นเอวเรื้อรัง (continuous flank pain) (*)

20

ตารางที่ 3.6 การพิจารณาให corticosteroid ในผูปวยในผูปวยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด

ตําแหนง Corticosteroid Rating (corticosteroid) วัณโรคตอมนํ้าเหลือง ไมแนะนํา -, IV วัณโรคเยื่อหุมปอด ไมแนะนํา -, I วัณโรคเยื่อหุมหัวใจ แนะนําบางราย * ++, I วัณโรคเยื่อหุมสมองอักเสบ แนะนําทุกราย * ++, I วัณโรคของกระดูกและขอ ไมแนะนํา -, IV วัณโรคของระบบทางเดินปสสาวะ ไมแนะนํา -, IV วัณโรคชนิดแพรกระจาย ไมแนะนํา -, IV

• Prednisolone ขนาด 40-60 mg/d� 2-4 wk 30 mg/d x 2 wk 15 mg/d x 2 wk 5 mg/d x 1 wk • โดยเร่ิมใหต้ังแตสัปดาหแรกของการรักษา

21

บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หน่ึง (first-line anti-tuberculosis drugs, FLD)

4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึง

ขนาดของยาที่แนะนําสําหรับผูใหญ (อายุมากกวา 14 ป) ดังตารางที่ 4.1

ตารางที่ 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึง

ขนาดของยา นํ้าหนัก กอนเร่ิม

การรักษา (กก.)

H (มก.) 5-10

มก./กก./วัน

R (มก.) 8-12

มก./กก./วัน

Z (มก.) 20-30

มก./กก./วัน

E (มก.) 15-20

มก./กก./วัน

S (มก.) 15-18

มก./กก./วัน

30 – 40 * 300 300 1,000 600 500 40 - 50 300 450 1,250 800 750

> 50 300 600 1,500 1,000 1,000 * ในกรณีน้ําหนัก < 30 กก. ใหคํานวณขนาดยาตามนํ้าหนัก

ขอแนะนํา o การใชยาเม็ดรวม (FDC) เชน HR, HRZ, HRZE จะชวยเพ่ิมความสะดวกในการจัด กินยา และหลีกเลี่ยงการ

เลือกกินยาบางขนานได (*) o ไมควรให Ethambutol ในเด็กที่ไมสามารถใหขอมูลเก่ียวกับตาบอดสี/การมองเห็น (*) o หลีกเล่ียงการให Streptomycin ในหญิงที่กําลังต้ังครรภ (*) o กรณีการให Streptomycin ในผูปวยสูงอายุ (> 60 ป) ไมควรใหขนาดเกิน 750 มก./วัน แมขนาดยาตามนํ้าหนัก

จะเกิน 750 มก./วัน ก็ตาม (*) o ไมตองปรับขนาดยาถานํ้าหนักขึ้นหลังใหการรักษา

4.2 หลักการใหยารักษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึง

การรักษาดวยสูตรยามาตรฐานระยะสั้นที่ใชในปจจุบัน (standard short-course; SSC) เปนระบบยาที่ไดรับการยอมรับในระดับสากลวามีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดีที่สุดในการรักษาผูปวยวัณโรคใหหายไดเกือบ 100% ถาผูปวยไดรับการดูแลที่ดีโดยคํานึงถึงสิ่งตอไปน้ี 4.2.1 ใหยาถูกตองท้ังชนิดและจํานวน ยาบางชนิดมีฤทธิ์ฆาเช้ือ ในขณะที่บางชนิดมีฤทธิ์หยุดย้ังการเจริญเติบโตของเช้ือ การรักษาวัณโรคไมสามารถใชยาเพียงหน่ึงหรือสองขนานได โดยเฉพาะในระยะเขมขนของการรักษา (initial phase หรือ intensive phase) เปนระยะที่สําคัญ ซึ่งตองการยาหลายชนิดที่ออกฤทธิ์แตกตางกัน เพ่ือชวยกําจัดเช้ือวัณโรคใหมีปริมาณลดลงอยางรวดเร็ว ทําใหผูปวยมีอาการดีขึ้น ควบคุมโรค และพนระยะแพรกระจายเชื้อใน

22

4.2.2 ใหยาถูกตองตามขนาด ถาขนาดของยาตํ่าเกินไปเช้ือวัณโรคจะไมตายและจะกอใหเกิดปญหาการด้ือยา ในขณะเดียวกันหากขนาดของยาสูงเกินไป ผูปวยจะไดรับอันตรายจากผลขางเคียงของยา 4.2.3 ใหยาระยะนานเพียงพอ ระบบยามาตรฐานระยะสั้นมีระยะเวลาแตกตางกันต้ังแต 6 เดือนถึงประมาณ 12 เดือน การไดยาครบตามกําหนดจึงเปนสิ่งที่สําคัญเปนอยางยิ่ง มิฉะน้ัน ผูปวยจะกลับเปนวัณโรคซ้ําอีกครั้งหรือเกิดเปนวัณโรคด้ือยาได 4.2.4 ความตอเน่ืองของการรักษา หากผูปวยรักษาไมตอเน่ือง จะทําใหผูปวยรายน้ันไมหายหรือเกิดเปนวัณโรคด้ือยาได ดังน้ันการใหความรูและดูแลชวยเหลือผูปวยอยางสม่ําเสมอเปนสิ่งจําเปนอยางย่ิง การรักษาวัณโรคภายใตการกํากับการรักษา directly observed treatment (DOT) จึงเปนสิ่งที่ควรปฏิบัติโดยเฉพาะอยางยิ่งในระยะเขมขนของการรักษา ซึ่งมีความสําคัญอยางที่กลาวมา คําแนะนําในการใหยารักษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึง

o ยารักษาวัณโรคแนวที่หน่ึงทุกขนาน ควรใชวันละครั้ง แนะนําเวลาทองวาง เชน กอนนอน (*) ควรจัดรวมในซองเดียวกัน (daily package) หรือใชเปนยารวมเม็ด (fixed-dose drug combination; FDC) เพ่ือสะดวกแกผูปวยและปองกันการรับประทานยาผิดพลาด และหามแกะยาออกจากแผงยา เพ่ือปองกันยาเสื่อมสภาพ (*)

o ผูปวยตองไดรับสูตรยาที่ถูกตองเหมาะสม คํานวณขนาดยาใหเหมาะสมตามนํ้าหนักตัว และใหยาครบตามระยะเวลาที่กําหนด ไมควรเพิ่ม, ลดยา หรือเปล่ียนยาทีละตัว (*)

o ผูปวยท่ีมีเสมหะพบเช้ือ ผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการกินยาไมสม่ําเสมอ หรือเสี่ยงตอการขาดการรักษา หรือเคยมีประวัติรักษาวัณโรคมากอน ควรไดรับการรักษาภายใต DOT ดังแผนภูมิที่ 4.1 (*)

4.3 ผลขางเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวท่ีหนึ่งและการรักษา ผูปวยวัณโรคจํานวนมากรับประทานยาวัณโรคไดจนสิ้นสุดการรักษาโดยไมเกิดผลขางเคียงที่สําคัญ ในขณะที่

มีผูปวยบางรายเกิดผลขางเคียงจนอาจตองหยุดยาระหวางการรักษา ผลขางเคียงที่พบบอยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หน่ึงแบงเปน 2 ประเภท คือ ผลขางเคียงรุนแรง (major side-effects) ซึ่งตองหยุดยา และผลขางเคียงไมรุนแรง (minor side-effects) ซึ่งไมจําเปนตองหยุดยา ดังตารางที่ 4.2 4.3.1 ปฏิกิริยาทางผิวหนัง ยาทุกชนิดเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังได แบงความรุนแรงของอาการออกเปน 3 ระดับ ไดแก อาการคันที่ไมมีผื่น ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบเชน ไข รวมดวย และ ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุตางๆ รวมดวย

คําแนะนํา o มีอาการคันแตไมมีผ่ืน ใหยาตานฮีสตามีน รับประทานยาตอได อาการจะคอยๆ ดีขึ้น อาจใชเวลาหลายสัปดาห o ผ่ืนลักษณะคลายสิวและอาจคันโดยไมมีอาการตามระบบ สามารถใหยาตอไดเน่ืองจากไมเปนอันตรายเพียงแต

อาจมีผลดานความสวยงาม o ผ่ืนผิวหนังท่ีอาจมีอาการตามระบบเชน ไข รวมดวย หยุดยาทุกชนิด ใหยาตานฮีสตามีน และพิจารณาให

prednisolone ขนาดตํ่า

แผนภูมิท่ี 4.1 ลําดับการพิจารณาการรักษาภายใตการกํากับการรักษา (DOT)

ตารางที่ 4.2 ผลขางเคียงท่ีพบบอยจากยารักษาวัณโรคแนวท่ีหน่ึงท้ังชนิดรุนแรงและไมรุนแรง

ผลขางเคียงรุนแรง ยาท่ีเปนสาเหตุ การดูแลรักษา

23

ผื่นผิวหนัง ทุกตัว หูหนวก S เวียนศีรษะ (vertigo และ nystagmus) S ดีซาน ตบัอักเสบ H, R, Z สับสน ยาสวนใหญ การมองเห็นภาพผิดปกต ิ E ช็อค ผืน่ purpura ไตวายเฉียบพลัน R

S

ปสสาวะออกนอย ไตวาย

หยุดยาที่เปนสาเหตุ

คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง Z, R, H รับประทานยาพรอมอาหารหรือกอนนอน ปวดขอ Z > E ให aspirin, NSAIDS หรือ paracetamol

ชาปลายมือปลายเทา H ให pyridoxine 50-75 มก.ตอวัน งวง H ใหยากอนนอน อาการคลายไขหวดั R มักเกิดในกรณีไดยาแบบ intermittent ให

เปลี่ยนเปนใหยาทุกวัน

24

o ผ่ืนผิวหนังรุนแรงมากท่ีมีรอยโรคในเย่ือบุตางๆ รวมดวย หยุดยาทุกชนิด ให systemic steroid ขนาดสูงเชน prednisolone 40-60 มก.ตอวันและคอยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีน้ีใหปรึกษาผูเช่ียวชาญเพื่อวางแผนการรักษา

o ในระหวางที่มีการหยุดยา ถาวัณโรคยังอยูในระยะรุนแรง ใหเลือกใชยาสํารองกลุมอื่นไปกอน o เมื่อผ่ืนหายดีจากกรณีผ่ืนผิวหนังท่ีไมรุนแรงมาก พิจารณาใหยาใหมทีละตัว โดยมีแนวทางดังน้ี

- เริ่มใหยา H หรือ R ตอดวย E และ Z เปนตัวสุดทาย - ยาแตละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แลวเพ่ิมจนถึงขนาดสูงสุดใน 2-3 วัน แลว เริ่มยาตัวถัดไปไดเลยถายาตัวกอนหนาน้ันไมเกิดปญหา - ถาผ่ืนขึ้นขณะไดยาตัวใด ใหหยุดยาตัวดังกลาว รอใหผื่นยุบหมด แลวจึงเริ่มยาตัวถัดไปและปรับ สูตรยาใหเหมาะสม

4.3.2 คล่ืนไส/อาเจียน ปวดทอง และตับอักเสบ อาการคลื่นไส อาเจียน อาจเปนผลของยาโดยตรงท่ีระคายเคืองทางเดินอาหารโดยไมไดเปนตับอักเสบ มักเกิดเฉพาะหลังการรับประทานยา ไมไดเปนทั้งวัน โดยอาการจะคอยๆดีขึ้นภายในวันเดียวกันเมื่อระยะเวลาหางออกไปจากมื้อยา สวนใหญพบในชวงสัปดาหแรกๆ ของการรับประทานยา สวนอาการของตับอักเสบซึ่งมักมีอาการเบื่ออาหาร คล่ืนไสหรืออาเจียนรวมดวยมักเปนทั้งวัน และอาจพบหลังจากเริ่มรับประทานยาไปแลวหลายสัปดาห อยางไรก็ตาม การแยกภาวะตับอักเสบออกจากผลของยาที่ทําใหมีอาการคล่ืนไส หรือปวดทองน้ัน ทําไดโดยตรวจการทํางานของตับเทาน้ัน. ยาที่เปนสาเหตุใหเกิดตับอักเสบไดแก H, R และ Z สวนกรณีที่มีเฉพาะคา bilirubin สูงขึ้นโดยไมคอยมีความผิดปกติของ AST/ALT มักเกิดจากยา R

คําแนะนํากอนเร่ิมใหยา o พิจารณาเจาะดูหนาที่การทํางานของตับในผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ไดแก ผูสูงอายุ >60 ป, ด่ืม

สุราเปนประจํา, มีประวัติเคยเปนโรคตับ หรือมีเช้ือไวรัสตับอักเสบ, การติดเช้ือเอชไอวี, มีภาวะทุพโภชนาการ, หญิงต้ังครรภ

o ถาพบความผิดปกติ อานตอบทที่ 5 คําแนะนําการตรวจดูหนาท่ีของตับระหวางการใหยา o ผูปวยท่ีไมมีความเสี่ยงท่ีชัดเจนในการเกิดตับอักเสบ

ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณีที่มีอาการสงสัยตับอักเสบ o ผูปวยท่ีมีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ

ตรวจ AST/ALT และ TB ทุก 1-2 สัปดาห ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากน้ันพิจารณาเจาะตามความเหมาะสม คําแนะนําเม่ือผูปวยมีอาการคล่ืนไส อาเจียนขณะไดรับยา o ผูปวยทุกรายที่มีอาการคล่ืนไส หรือ อาเจียน ใหเจาะเลือดดูการทํางานของตับ o ถา AST/ALT > 3 เทาของคาปกติ

หยุดยา H, R และ Z o ถา AST/ALT < 3 เทาของคาปกติ

รับประทานยาตอ สืบคนหาสาเหตุอื่น และติดตามหนาที่ของตับภายใน 3 วัน

25

คําแนะนําในกรณีผลเลือดผิดปกติโดยไมมีอาการ ขณะไดรับยา o ถา TB > 3 มก./ดล แต AST/ALT อยูในเกณฑปกติหรือเพิ่มขึ้นไมเกิน 3 เทา

หยุดเฉพาะ R o ถา AST/ALT < 5 เทาของคาปกติ

ใหรับประทานยาตอ เจาะเลือดดูการทํางานของตับทุก 1 สัปดาห o ถา AST/ALT > 5 เทาของคาปกติ

หยุดยา H, R และ Z คําแนะนําในการ re-challenge ยา o ในกรณีท่ีเปน fulminant hepatitis หามใชยาในกลุมน้ีอีก o เมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทาของคาปกติ และ TB ลดลงจน < 1.5 มก./ดล. o เรียงการใหยาจาก H, R และ Z ตามลําดับ o ระยะหางของการใหยาแตละชนิดคือ 1 สัปดาห o ใหเริ่มจากขนาดยาปกติไดเลย o หลังการใหยาแตละชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และ TB ภายใน 1 สัปดาห ถาไมพบความผิดปกติจึงจะเริ่มยา

ตัวตอไปได o ระหวาง re-challenge ถาคา AST/ALT หรือ TB กลับสูงขึ้นตามเกณฑที่กลาวไวกอนหนา ใหหยุดยาและไม

กลับมาใหยาน้ีอีก 4.3.3 ประสาทตาอักเสบ (Optic neuritis, Retrobulbar neuritis) ยาที่ทําใหเกิดผลขางเคียงน้ีคือ ethambutol โดยมีความสัมพันธกับขนาดยาที่ไดรับ และอาจพบจากยา isoniazid ได อาการแรกสุดอาจเปนการมองเห็นสีผิดปกติ (dyschromatopsia, สีแดง-เขียวหรือ นํ้าเงิน-เหลือง) อาการอื่นของประสาทตาอักเสบไดแก ตามัว ภาพตรงกลางดํามืด (central scotoma) มองเห็นภาพไมชัดในเวลากลางคืน ผูปวยสวนใหญมีอาการเจ็บตาเวลากลอกตานํามากอนในชวงแรก ประสาทตาอักเสบมักเกิดหลังไดรับยามาเปนเดือน โดยมักพบในผูสูงอายุ ผูปวยที่มีการทําหนาที่ของไตผิดปกติ อาจเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดผลขางเคียงน้ี อยางไรก็ตามผูปวยมากกวารอยละ 50 หายไดเปนปกติหลังจากหยุดยา

คําแนะนํากอนเร่ิมใหยา ethambutol o สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นกอนเริ่มใหยาทุกราย o ตรวจการมองเห็น (visual acuity) และภาวะตาบอดสี ถาสงสัยมีความผิดปกติ คําแนะนําระหวางการใหยา ethambutol o เลือกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วัน และไมเกิน 20 มก./กก./วัน o แจงใหผูปวยหยุดยาทันทีเมื่อเกิดความผิดปกติในการมองเห็นและแจงใหแพทยทราบ o ไมจําเปนตองตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสีทุกครั้ง o สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา o ถามีความผิดปกติในการมองเห็น ใหตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี หยุดยา และปรึกษาจักษุแพทย o กรณีที่อาการไมดีขึ้นอาจเกิดจากยา isoniazid ใหพิจารณาหยุด isoniazid ดวย

26

4.4 ปฏิกิริยาระหวางยารักษาวัณโรคแนวท่ีหนึ่งกับยาอ่ืนๆท่ีสําคัญ Rifampicin (R) มีปฏิกิริยาท่ีมีความสําคัญทางคลินิกกับยาหลายกลุม เชน ยาคุมกําเนิดในกลุม estrogen, ยากันชัก, ยาปองกันลิ่มเลือดแข็งตัว, ยาปฏิชีวนะบางกลุม, ยาเคมีบําบัดบางตัว, ยาเบาหวานบางกลุม รวมถึงยาในกลุมหลอดเลือดและหัวใจบางชนิด ดังน้ันจึงตองใชยาดวยความระมัดระวัง และปรับยาหรือขนาดยาใหเหมาะสมตอไป

4.5 การจัดบริการการรักษาผูปวยวณัโรค (Organization of tuberculosis treatment unit, TB Clinic) จําเปนตองมี โดยประกอบดวยมาตรการดังตอไปน้ี 4.5.1 มีหนวยงานหรือผูรับผิดชอบแนนอน จัดแยกการใหบริการผูปวยวัณโรคออกจากการใหบริการผูปวยประเภทอื่นๆ และจัดใหมีการคัดกรองแยกผูปวยที่สงสัยวัณโรคออกจากผูปวยประเภทอื่นๆใหเร็วที่สุดทั้งในแผนกผูปวยนอกและแผนกผูปวยใน เพ่ือผลในการควบคุม-ปองกันการแพรกระจายของวัณโรคในสถานพยาบาล 4.5.2 มีการขึ้นทะเบียนผูปวยวัณโรคท่ีไดรับการรักษาทุกราย เพ่ือบันทึกนัดหมายการติดตามการรักษา และบันทึกผลการตรวจเมื่อผูปวยมาติดตามการรักษา รวมถึงมีระบบการตรวจสอบและมาตรการติดตามถาผูปวยผิดนัด (ถาในระยะเขมขนของการรักษาผิดนัดเกิน 1-2 วัน หรือในระยะตอเน่ืองของการรักษาเกิน 5-7 วัน) เชน โทรศัพท จดหมาย แจงใหหนวยงานใกลที่อยูผูปวยชวยติดตามโดยเร็วที่สุด 4.5.3 มียารักษาวัณโรคที่มีคุณภาพมาตรฐานสําหรับจายสมํ่าเสมอ และมีการเตรียมยาใหผูปวยกินไดโดยงายและสะดวก เชน รวมยาหลายขนานไวในซองกินครั้งเดียวตอวัน (daily package) หรือการใชยาเม็ดรวม (FDC) ที่ไดมาตรฐานในการผลิตและมีการศึกษา Bioavailability ในคนโดยถูกตองจากสถาบันที่เช่ือถือได โดยหามแกะยาออกจากแผงยา เพ่ือปองกันยาเสื่อมสภาพไมวาเปนยาเดี่ยว หรือยาเม็ดรวม 4.5.4 ใหสุขศึกษาแกผูปวยและครอบครัว ถึงความจําเปนในการรักษาสม่ําเสมอและครบถวน 4.5.5 มีมาตรการชวยเหลือผูปวยท่ีอาจมีปญหาตอการมารักษาสมํ่าเสมอ เชน ไมมีเงินคายา ไมมีเงินคารถ ชวยเหลือตัวเองไมไดและไมมีคนดูแลที่บาน ไมมีที่อยูอาศัยเปนหลักแหลง แรงงานตางดาว แรงงานยายถิ่น 4.5.6 สงเสริมใหผูปวยวัณโรคทุกรายโดยเฉพาะผูปวยที่ตรวจเสมหะพบเช้ือวัณโรค และผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการขาดยาจากปจจัยตางๆ ไดรับการรักษาภายใตการกํากับ (DOT) ของเจาหนาที่สาธารณสุข อาสาสมัคร ผูนําชุมชนหรือสมาชิกครอบครัวผูปวยเองที่ไดเช่ือถือได ซึ่งจะทําใหผูปวยไดรับการรักษาโดยครบถวนและปองกันการเกิดวัณโรคด้ือยา 4.5.7 มีระบบสงตอและติดตามผูปวยท่ีมีประสิทธิภาพ เชน การสงตอไปยังสถานบริการท่ีอยูใกลบานผูปวย สามารถติดตามไดวาผูปวยไดไปรับการรักษาแลว 4.5.8 ใหความสะดวกแกผูปวยในเร่ืองเวลาใหบริการ วิธีการตางๆ ไมยุงยาก ไมควรรอนาน “บริการประทับใจ” (การแสดงความหวงใยและการใหบริการท่ีดีของหนวยบริการ เชน การชวยแกปญหาอุปสรรคของผูปวยในการมารับการรักษา การแจงผลความกาวหนาในการรักษา ฯลฯ) เปนปจจัยสําคัญอีกขอหน่ึงที่จูงใจใหผูปวยมารับการรักษาสม่ําเสมอ

27

บทที่ 5 การรักษาผูปวยวัณโรคในกรณีพิเศษตางๆ

5.1วัณโรคในผูตดิเชื้อเอชไอวี/ผูปวยเอดส การดูแลวัณโรคในผูติดเช้ือเอชไอวีมีความยุงยากกวาวัณโรคโดยท่ัวไป เน่ืองจากมีปจจัยที่ตองคํานึงถึงหลายประการ คือ

1. วัณโรคเองมีผลทําใหการดําเนินโรคของการติดเช้ือเอชไอวีเร็วขึ้น ทําใหมีโอกาสปวยจากโรคติดเช้ือฉวยโอกาสหรือโรครวมอื่นๆ ไดบอยขึ้น ซึ่งเปนสาเหตุหน่ึงที่ทําใหเสียชีวิตได

2. ผูปวยเอดส (ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 < 200 cells/μL) จะพบวัณโรคแบบรุนแรงมากขึ้นไมวาวัณโรคนอกปอดตางๆ หรือวัณโรคแพรกระจาย และการตอบสนองตอการรักษาลดลง สงผลใหระยะเวลาในการรักษานานขึ้น แตผลการรักษาแยลง ไมวาอัตราการหายขาด, อัตราการกลับเปนโรคซ้ํา, โอกาสเกิดวัณโรคดื้อยา หรือแมกระทั่งอัตราการเสียชีวิต

3. มีความเสี่ยงตอความสม่ําเสมอในการกินยาหรือตอการมาพบแพทยตามนัด 4. ผลขางเคียงที่รุนแรงจากยาพบไดบอยขึ้น เชน ผื่นแพยาแบบรุนแรง (Stevens-Johnson syndrome; SJS หรือ

toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรือตับอักเสบ เปนตน 5. มีความเสี่ยงตอปฏิกิริยาระหวางยาวัณโรค เชน RMP กับยาอื่นๆ ที่ถูกนํามาใชรวมในการรักษาผูติดเช้ือเอชไอวี

เชน ยาตานไวรัสในกลุม Protease inhibitor (PI), ยาฆาเช้ือราในกลุม azole (เชน Itraconazole, Ketoconazole), ยาในกลุม Macrolides เปนตน ทําใหการรักษายุงยากมากขึ้น

6. มีโอกาสเกิด paradoxical reaction หรือ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขึ้น ลักษณะทางคลินิกของวัณโรคในผูติดเชื้อเอชไอวีไมมีความจําเพาะ แตผูปวยสวนใหญมักมีอาการเรื้อรังและมี Constitutional symptoms เชน ไข เหง่ือออกเวลากลางคืน ออนเพลีย เบื่ออาหาร นํ้าหนักลด เน่ืองจากในผูปวยเอดสพบอุบัติการณของวัณโรคนอกปอดหรือแบบแพรกระจายไดสูงขึ้น ดังน้ันผูปวยสวนหน่ึงไมมีอาการทางปอดเลย แตมาดวยอาการของอวัยวะนอกปอดตางๆ เชน ตอมนํ้าเหลืองโต ตับหรือมามโต ทองเสีย ปวดทอง คล่ืนไสอาเจียน หรืออาการของเย่ือหุมสมองอักเสบ เปนตน ซึ่งก็ไมจําเพาะสําหรับวัณโรคโรคเดียวเชนกัน ในขณะเดียวกันอุบัติการณของ NTM ก็พบไดมากขึ้นเมื่อ CD4 < 50 cells/μL ซึ่งตองวินิจฉัยแยกโรคในกรณียอม AFB เปนบวก เราสามารถใชระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ในการแบงอาการทางคลินิกของวัณโรคในผูติดเช้ือเอชไอวีอยางคราวๆ เปน 2 แบบคือ

1. ผูติดเช้ือเอชไอวีที่ยังมีระดับภูมิคุมกันสูง (CD4 > 350 cells/μL) อาการทางคลินิกของวัณโรคมักไมแตกตางจากวัณโรคที่พบโดยทั่วไป

2. ผูปวยเอดส (CD4 < 200 cells/μL) จะพบวัณโรคนอกปอดหรือวัณโรคแพรกระจายไดมากกวารอยละ 50 (เปรียบเทียบกับผูปวยท่ี CD4 > 350 cells/μL พบเพียงรอยละ 28) ลักษณะภาพถายรังสีทรวงอก การเปล่ียนแปลงของภาพถายรังสีทรวงอกของวัณโรคปอดในผูติดเช้ือเอชไอวี ขึ้นกับ CD4 โดยพบวาภาพถายรังสีทรวงอกที่จําเพาะ (typical CXR) ตอวัณโรคปอดจะพบนอยลงเรื่อยๆ เมื่อ CD4 ตํ่าลง มีขอสังเกตวาเมื่อ CD4 < 200 cells/μL การเปล่ียนแปลงของภาพถายรังสีทรวงอกสามารถพบไดทุกรูปแบบและภาพถายรังสีทรวงอกแบบ interstitial infiltration หรือ military infiltration พบไดบอยขึ้น อันแสดงถึงการติดเช้ือแบบแพรกระจายทางเลือดหรือนํ้าเหลือง ซึ่งผูปวยกลุมน้ีอาจตรวจเสมหะไมพบเช้ือวัณโรค

28

คําแนะนําในการวินิจฉัย o เชนเดียวกับการวินิจฉัยวัณโรคทั่วไป o ผูติดเช้ือเอชไอวีที่พบความผิดปกติของภาพถายรังสีทรวงอกทุกรายตองไดรับการตรวจเสมหะหาเช้ือวัณโรค o สงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรค เพ่ือยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค และวินิจฉัยแยกโรค NTM และทดสอบความไวของ

เช้ือวัณโรคตอยากอนเริ่มรักษาทุกราย (*) o ในกรณีที่ตรวจเสมหะผลเปนลบ มีแนวทางดังน้ี (*) - มองหาความผิดปกติของอวัยวะนอกปอด ที่จะสามารถเก็บสิ่งสงตรวจยอมและเพาะเช้ือวัณโรคได เชน

ตอมนํ้าเหลือง ตับหรือมามโตผิดปกติ ใหใชเข็มดูด (needle aspiration) หรือตัดช้ินเน้ือ (tissue biopsy) หรือพิจารณาเจาะไขกระดูก (bone marrow aspiration) ในรายที่มีภาวะ pancytopenia หรือตรวจนํ้าหลอเลี้ยงไขสันหลัง (CSF) ในรายท่ีมีอาการของเยื่อหุมสมองอักเสบ เปนตน

- ถาไมสามารถใหการวินิจฉัยวัณโรคจากอวัยวะนอกปอด อาจพิจารณาสองกลองตรวจหลอดลม (ขึ้นกับศักยภาพของสถานพยาบาล) หรือใหการรักษาแบบวัณโรคไปกอน (เปน therapeutic diagnosis) ดูการตอบสนองตอการรักษาภายใน 2 สัปดาห

- เพาะเช้ือวัณโรคจากเลือด ในกรณีที่มีไขไมทราบสาเหตุ คําแนะนําในการรักษา

การรักษาวัณโรคในผูติดเชื้อเอชไอวีไมแตกตางจากการรักษาวัณโรคโดยทั่วไป แนะนําใหใชสูตรยามาตรฐานระยะสั้น (SSC) แตมีรายละเอียดปลีกยอยโดยสรุปคือ

o ในกรณีที่มีการตอบสนองตอการรักษาชากวาที่ควรเปน เชนผลเสมหะเพาะเช้ือยังพบเช้ือวัณโรคที่ 2 เดือน โดยไมมีเช้ือวัณโรคด้ือยา อาจยืดเวลาการรักษาจาก 6 เดือนเปน 9 เดือน เพ่ือลดอุบัติการณการเกิดวัณโรคซ้ํา

o ไมควรหยุดยา RMP โดยไมจําเปน เน่ืองจากสูตรยาวัณโรคที่ไมมี RMP จะทําให sputum conversion ชาลง และระยะเวลาการรักษาอาจยาวนาน

o พิจารณาใหรับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวัน เพ่ือปองกันผลตอระบบประสาท (++, II)

o ผูปวยวัณโรคท่ีติดเช้ือเอชไอวีทุกรายควรไดรับการประเมินระดับ CD4 เพ่ือพิจารณายาปองกันโรคติดเช้ือฉวยโอกาสอ่ืนหรือยาตานไวรัสตามขอบงช้ี (++, I) (ดังตารางที่ 5.1)

o เลือกใชยาตานไวรัสกลุมที่ไมมีปฏิกิริยาหรือมีปฏิกิริยานอยที่สุดตอยา RMP คือ ยาในกลุม Nucleoside revese transcriptase inhibitors (NRTIs) และ Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTs) ตามลําดับ (++, I)

o ปจจุบันไมแนะนํายาในกลุม Protease inhibitors (PIs) (--, I) (ดูรายละเอียดการใหยาตานไวรัสในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูติดเช้ือเอชไอวีและผูปวยเอดสระดับชาติ ป พ.ศ. 2553)

o แนวทางการรักษาวัณโรคของผูปวยวัณโรคที่ติดเช้ือเอชไอวีที่ขาดการรักษา ยังไมมีการศึกษาโดยเฉพาะ ดังน้ันแนะนําใหยึดแนวทางปฏิบัติโดยทั่วไป แตแพทยที่รักษาควรสังเกตอาการอยางตอเน่ือง (++, II)

29

ตารางที่ 5.1 การพิจารณายาปองกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ (Primary prophylaxis) และยาตานเอชไอวีตามระดับ CD4 ในผูปวยวัณโรคท่ีมีการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส

ระดับ CD4 ยาปองกันโรคติดเช้ือฉวยโอกาส

(Primary prophylaxis) ยาตานเอชไอวี

>200 - 350 - 2 NRTI + 1 NNRTI (หลังระยะเขมขนของการรักษาวัณโรค)

>100 - 200 Co-trimoxazole (ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง)

2 NRTI + 1 NNRTI (ในชวง 2 สัปดาหแรก- 2 เดือนแรก)

< 100 Co-trimoxazole (ครั้งละ 2 เม็ด วันละครั้ง)

Fluconazole (สัปดาหละ 2 เม็ด)

2 NRTI + 1 NNRTI (เร็วที่สุดหลังใหการรักษาวัณโรค)

5.2 วัณโรคในผูปวยโรคตับ คําแนะนํา

o ผูปวยที่มีประวัติโรคตับเชน เปนพาหะของไวรัสตับอักเสบชนิดตางๆ เคยมีประวัติเปนโรคตับอักเสบหรือด่ืมสุรามาก แมวาไมมีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรัง ควรตรวจเลือดเพ่ือดูการทํางานของตับกอนการรักษา เน่ืองจากผูปวยกลุมน้ีมีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติการทํางานของตับเพ่ิมขึ้นเมื่อไดรับการรักษาวัณโรคดวย SSC

o ผูที่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรังและระดับ ALT ในเลือด > 3 เทาของคาปกติ ควรเลือกสูตรยาที่มีผลตอการทํางานของตับนอยลง มีหลักการพิจารณาตามลําดับดังน้ี (ทั้งน้ีขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรคตับของผูปวย)

• สูตรยาที่มียาที่มีผลตอการทํางานของตับ 2 ชนิด 9 HRE (*) 2 SHRE / 7HR (*) 6-9 RZE (*)

• สูตรยาที่มียาที่มีผลตอการทํางานของตับ 1 ชนิด 2 SHE/10-16 HE (*)

• สูตรยาที่ไมมีผลตอตับอักเสบ 18-24 HE + Fluoroquiniolone (*)

o ผูปวยทุกรายตองนัดติดตามอาการทางคลินิกทุก 1 สัปดาหในชวง 2 - 3 สัปดาหแรกของการรักษา และทุก 2 สัปดาหในชวง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหวางน้ันถามีอาการทางคลินิกสงสัยตับอักเสบ ตองไดรับการตรวจเลือดเพ่ือติดตามการทํางานของตับทันที (*)

30

o ผูปวยทุกรายตองไดรับคําแนะนําใหหยุดเหลา และระมัดระวังการใชยาอื่นที่อาจมีผลตอตับ (ควรไดรับยาตางๆภายใตคําแนะนําของแพทย) (*)

o ในผูปวยโรคตับทุกรายที่ไดยา INH พิจารณาใหรับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวัน เพ่ือปองกันผลตอระบบประสาท (++, II)

o ผูปวยท่ีมีตับอักเสบเกิดขึ้นภายหลังเริ่มการรักษาวัณโรค ดูรายละเอียดในหัวขอ 4.3.2

5.3 วัณโรคในผูปวยโรคไต คําแนะนํา

o ยา INH และ RMP ไมจําเปนตองมีการปรับขนาดยาในผูปวยไตวาย เน่ืองจากขับออกทางน้ําดี o ยา EMB และ metabolites ของ PZA ขับออกทางไต ดังน้ันจึงตองปรับยาดังกลาวในผูปวยโรคไตที่มี creatinine

clearance < 30 การใหยาจะไมลดขนาดยาลงแตจะยืดระยะเวลาในการใหยานานขึ้น เน่ืองจากยามีฤทธิ์ฆาเช้ือขึ้นอยูกับขนาดของยา (concentration dependent bactericidal) ขนาดยาในผูปวยโรคไตวายแสดงในตารางท่ี 5.2

o ยา SM ควรหลีกเล่ียงในผูปวยโรคไต เน่ืองจากเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดพิษตอไตและหูมากขึ้น (*) o ในผูปวยไตวายที่ตองลางไต (hemodialysis) ควรใหยาหลังทําการลางไต โดยเฉพาะยา PZA จะถูกกําจัดโดย

hemodialysis o ในผูปวยไตวายท่ีไดยา INH พิจารณาใหรับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวัน เพ่ือ

ปองกันผลตอระบบประสาท (++, II)

ตารางที่ 5.2 ขนาดยาวัณโรคแนวท่ีหน่ึงและยาทางเลือกท่ีแนะนําในผูปวยที่มีคา creatinine clearance < 30 หรือไดรับการลางไต (hemodialysis)

ยา การปรับยา ขนาดยาท่ีแนะนํา INH ไมปรับ เหมือนเดิม RMP ไมปรับ เหมือนเดิม EMB ปรับ 15-20 mg/day, 3 days/week PZA ปรับ 25-35 mg/day, 3 days/week SM - ไมแนะนําใหใช

5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ คําแนะนํา

o ผูปวยวัณโรคที่ต้ังครรภสามารถใหยาตามสูตรมาตรฐาน SCC ตามปกติ คํานวณขนาดยาตามนํ้าหนักกอนต้ังครรภ

o ในหญิงต้ังครรภที่ไดยา INH พิจารณาใหรับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg วันละครั้ง เพ่ือปองกันผลตอระบบประสาท (++, II)

31

o หญิงที่ใหนมบุตรสามารถใหนมไดตามปกติเน่ืองจากมีปริมาณยายานอยในนํ้านมดังน้ันไมมีผลตอเด็ก แตตองระวังการแพรกระจายเช้ือวัณโรคจากมารดาสูบุตร ในกรณียังไอมากและเสมหะยังพบเช้ือ อาจเลี่ยงโดยการบีบนํ้านมแมใสขวด แลวใหเด็กดูดจากขวดแทน

o หลีกเล่ียงการใหยา SM ในหญิงต้ังครรภ และใหนมบุตรดวย เน่ืองจากเกิดพิษตอหูของทารกในครรภ o หลีกเลี่ยงยากลุม fluoroquinolone ในหญิงต้ังครรภ และใหนมบุตร ถามีความจําเปนตองใช ควรปรึกษาแพทย

ผูเช่ียวชาญ เพ่ือพิจารณารวมกับผูปวยและญาติเปนรายๆไป

เอกสารอางอิง

1. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J

Med 1999; 340: 367-73. 2. Barnes PF, Lakey DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am

2002; 16: 107-26. 3. Jones BE, Young SM, Antoniskis D. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in

patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1292-7. 4. Abouya L, Coulibaly IM, Coulibaly D, Kassim S, Ackah A, Greenberg AE, et al. Radiologic manifestations

of pulmonary tuberculosis in HIV-1 and HIV-2-infected patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. Tuber Lung Dis 1995; 76(5):436-40.

5. วินัย รัตนสุวรรณ.โรคติดเช้ือ Mycobacteria ในผูปวยเอชไอวีและเอดส ใน: พรรณทิพย ฉายากุล, ชิษณุ พันธุเจริญ, ชุษณา สวนกระตาย, สุรภี เทียนกริม, ยุพิน ศุพุทธมงคล, ศศิธร ลิขิตนุกูล, บรรณาธิการ. ตําราโรคติดเช้ือ, พิมพครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชช่ิง, 2548, 1177-91.

6. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:602-62.

7. Marries A, Maher D, Graham S, editors. TB/HIV a clinical manual, 2nd ed., WHO 2004.

32

ภาคผนวก

ภาคผนวกท่ี 1 การขึ้นทะเบียนผูปวยและคํานิยาม ภาคผนวกท่ี 1.1 การขึ้นทะเบียนตามการจําแนกผูปวย ตามคํานิยามขององคการอนามัยโลกลาสุด (2009) มีจําแนกผูปวย 4 แบบ ดังน้ี 1.1.1 จําแนกตามอวัยวะที่เปนวัณโรค 1.1.2 จําแนกตามผลเสมหะ (ในกรณีวัณโรคปอด) 1.1.3 จําแนกตามประวัติการรักษาในอดีต 1.1.4 จําแนกตามการติดเช้ือเอชไอวี 1.1.1. และ 1.1.2 จําแนกตามอวัยวะที่เปนวัณโรคและผลเสมหะ (ดังตารางภาคผนวกท่ี 2.1)

วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คือ การท่ีมีพยาธิสภาพของวัณโรคในเน้ือปอด หรือเปนวัณโรคของอวัยวะนอกปอดที่มีรอยโรคที่ปอดรวมดวย (ดูรายละเอียดการวินิจฉัยในบทที่ 2)

- วัณโรคปอดเสมหะบวก (PTB SS+) หมายถึง ผูปวยวัณโรคปอดที่มีผลยอมเสมหะกอนเริ่มรักษาพบเช้ือวัณโรคอยางนอย 1 ครั้ง

- วัณโรคปอดเสมหะลบ (PTB SS neg.) หมายถึง 1) ผูที่มีอาการทางคลินิกเขาไดกับวัณโรค รวมกับ

- ตรวจยอมเสมหะที่มีคุณภาพ 2 ครั้ง ไมพบเช้ือวัณโรค (ตองเปน collect sputum อยางนอย 1 ครั้ง) และ - ภาพถายรังสีทรวงอกเขาไดกับ active TB และ - ไมตอบสนองตอยาปฏิชีวนะ (ไมควรใชยาในกลุม Fluoloquinolone เน่ืองจากมีฤทธิ์ตอเช้ือวัณโรค อาจ

มีผลทําใหผูปวยวัณโรคมีอาการดีขึ้นช่ัวคราว) หรือมีการติดเช้ือเอชไอวีรวมดวย 2) ผูปวยวัณโรคปอดที่มีผลยอมเสมหะกอนเริ่มรักษาไมพบเชื้อวัณโรคหรือไมไดยอม แตผลเพาะเช้ือพบ

วัณโรค (M. tuberculosis) WHO แนะนําวาผูปวยวัณโรคปอดเสมหะลบทุกราย ตองสงเสมหะเพาะเช้ือวัณโรคเพ่ือยืนยันการวินิจฉัย ถาประเทศน้ันมีความชุกของการติดเช้ือเอชไอวีมากกวารอยละ 1 ในหญิงต้ังครรภ หรือมากกวารอยละ 5 ในผูปวยวัณโรค (เชน ประเทศไทย)

- วัณโรคปอดไมมีผลตรวจเสมหะ (PTB SS not done) หมายถึง ผูปวยวัณโรคปอดที่ไดรับการรักษาวัณโรคโดยไมไดตรวจเสมหะกอนการรักษา

วัณโรคของอวัยวะนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คือ การท่ีมีพยาธิสภาพวัณโรคที่อวัยวะอื่นๆ ที่มิใชเน้ือปอด เชน ที่เยื้อหุมปอด ตอมนํ้าเหลือง ชองทอง ระบบทางเดินปสสาวะ ผิวหนัง กระดูก/ขอ และเยื้อหุมสมอง (ดูรายละเอียดการวินิจฉัยในบทที่ 3) ถาพบเพียงความผิดปกติที่ตอมนํ้าเหลืองในทรวงอก (Mediastinal and/or hilar lymph nodes) หรือนํ้าในชองเยื่อหุมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเน้ือปอด จะจําแนกเปนวัณโรคนอกปอด ในกรณีมีวัณโรคเกิดขึ้นในหลายอวัยวะพรอมๆ กัน ตองคํานึงถึงอวัยวะที่เกิดความรุนแรงของโรคและใชระยะเวลาในการรักษาที่นานท่ีสุดเปนสําคัญในการลงการวินิจฉัยโรค

33

ตารางภาคผนวกท่ี 2.1 สรุปการจําแนกผูปวยตามอวัยวะและผลเสมหะแบบยอ

รอยโรคในปอด (มี, ไมมี)

รอยโรคของอวัยวะ นอกปอด (มี, ไมมี)

ผลการตรวจยอมหาวัณโรค (บวก, ลบ)

สรุปการจําแนกผูปวย

มี มี หรือ ไมมี เสมหะบวก PTB, SS+ *

มี มี หรือ ไมมี เสมหะลบ (แตควรมีผลเพาะเช้ือเพ่ือยืนยันการวินิจฉัย)

PTB, SS- *

มี มี หรือ ไมมี ไมมีผลเสมหะ PTB, SS not done

ไมมี มี บวก หรือ ลบ (แตควรมีผลเพาะเช้ือเพ่ือยืนยันการวินิจฉัย)

EPTB

* ดูรายละเอียดปลีกยอยในคําบรรยาย

1.1.3 จําแนกตามประวัติการรักษาคร้ังท่ีผานมาลาสุด การข้ึนทะเบียนผูปวยโดยใชประวัติผลการรักษาที่ผานมา ดังตารางภาคผนวกที่ 2.2

1.1.4. จําแนกตามการตดิเชือ้เอชไอวี

การรูสถานะผูปวยวามีการติดเช้ือเอชไอวีรวมดวยหรือไม มีความสําคัญตอการดําเนินโรค การวางแผนการรักษา และการพยากรณโรค ดังน้ันผูปวยวัณโรคทุกราย ไมวาวัณโรคปอดหรือวัณโรคนอกปอด และไมวาเปนผูปวยรายใหมหรือเคยไดรับการรักษามากอนก็ตาม ควรไดรับคําแนะนําเร่ืองการติดเชื้อเอชไอวีและวิธีการปองกันควบคูกับความรูเร่ืองวัณโรค และควรไดรับคําปรึกษาเพ่ือเจาะเลือดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เพ่ือรักษาควบคูกันในกรณีที่พบทั้งวัณโรคและการติดเช้ือเอชไอวี

ภาคผนวกท่ี 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา รายละเอียด ดังตารางภาคผนวกที่ 2.3

ตารางภาคผนวกท่ี 2.2 การขึ้นทะเบียนผูปวยจําแนกตามผลการรักษาคร้ังท่ีผานมาลาสุด

ผลตรวจหาเชื้อวัณโรค

ในการปวยคร้ังน้ี* ผลการรักษาคร้ังท่ีผานมาลาสุด การขึ้นทะเบียนในคร้ังน้ี

ไมเคยมีประวัติการรักษาหรือเคยรักษามาไมเกิน 1 เดือน

หรือ neg. + ผูปวยรายใหม (New)

Defaulted ** + TAD

Treatment success ** + Relapse **

Treatment failed ** +

ผูปวยรักษาซ้ํา

(Previously treated) TAF

ผูปวยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียนวัณโรคแลว และถูกสงตัวมาจากที่อื่น

+ หรือ neg. โอนเขา (Transfer in)

+

34

อื่นๆที่ไมเขากับนิยามขางตน ไมทราบประวัติการรักษาในอดีต เคยมีประวัติการรักษาแตไมทราบผลการรักษาในอดีตที่ชัดเจน เคยรักษาและทราบผลการรักษาในอดีต รักษาแบบวัณโรคนอกปอดโดยไมมีผลการตรวจสนับสนุนวาพบเช้ือวัณโรคจริง

หรือ neg.

อื่นๆ (Other)

* + ผลยอมเปนบวก หรือเพาะเช้ือพบ M. tuberculosis

neg. ผลยอมเปนลบ หรือเพาะเช้ือไมพบ M. tuberculosis

** ดูคํานิยามในตารางภาคผนวกท่ี 2.3 ประกอบ

35

ตารางภาคผนวกท่ี 2.3 คําจํากัดความผลการรักษา

ผลการรักษา คําจํากัดความ

รักษาหายขาด (Cure) - ผูปวยวัณโรคปอดเสมหะบวกที่รักษาจนครบ รวมกับมีผลเสมหะเดือนสุดทายและผลเสมหะกอนหนาน้ันในระหวางการรักษาเปนลบอีกอยางนอย 1 ครั้ง

รักษาครบ (Treatment completed) - ในผูปวยวัณโรคปอดเสมหะบวกที่ไดรับการรักษาจนครบ และแพทยตัดสินใจใหหยุดการรักษาได (แตไมมีผลเสมหะหลังการรักษาครบเกณฑรักษาหายขาดขางตน)

- ในผูปวยวัณโรคปอดเสมหะลบหรือวัณโรคนอกปอดที่ไดรับการรักษาจนครบ และแพทยตัดสินใจใหหยุดการรักษาได

รักษาสําเร็จ (Treatment success) - ผลรวมของรักษาหายและรักษาครบ

รักษาลมเหลว (Treatment failure) - ผูปวยวัณโรคปอดไมวารายใหมหรือรักษาซ้ําที่ผลเสมหะ (ไมวายอมหรือเพาะเช้ือ) ยังเปนบวกเมื่อเดือนที่ 5 ของรักษาหรือ

- ผูปวยวัณโรคใดๆที่มีผล DST ยืนยันวาเปน MDR-TB ขณะรักษาอยู ไมวานานแคไหน และไมวาขณะน้ันผลยอมเสมหะหรือสิ่งสงตรวจใดๆจะเปนบวกหรือลบก็ตาม

ตาย (Died) - ตายไมวาจากสาเหตุใดๆในระหวางการรักษาวัณโรค

ขาดการรักษา (Default) - ขาด/หยุดการรักษาติดตอกัน 2 เดือนขึ้นไป ไมวาจากสาเหตุใดๆ

โอนออก (Transfer out) - ผูปวยวัณโรคที่ถูกขึ้นทะเบียนแลว แตตองโอนไปรักษาที่อื่น และไมสามารถติดตามผลการรักษากลับมาได