д-р Маргарита Монастирска, 25 юни 2011, Варна
DESCRIPTION
Ден на репродуктивното здравеTRANSCRIPT
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
1
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
2
НОВИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИ НОВИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИ ФОРМИ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТФОРМИ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ
ИНЦИЗИОННА ТЕСТИКУЛАРНА БИОПСИЯ ИНЦИЗИОННА ТЕСТИКУЛАРНА БИОПСИЯ
И ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ НА СПЕРМАТОЗОИДИИ ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ НА СПЕРМАТОЗОИДИ ОТ ОТ ЕПИДИДИМАЕПИДИДИМА
К.Цветков, М.Монастирска, Р.Мурад, А.Симеонова, Л.Стойчева
МУ “Проф. Параскев Стоянов” Варна, катедра по Акушерство и Гинекология, Мед.Център „Олимед”Варна
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
3
• Мъжкият стерилитет нараства
• Спада качеството на семенната течност
• Увеличават се аномалиите на репродуктивната система при новородените момченца
Тенденции
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
4
Дефиниране на мъжка фертилност
Плодовитостта се определя съгласно концентрацията на сперматозоиди в еякулата. В САЩ са били приети следните стандарти:
• Фертилност – над 48 млн/мл. сперматозоиди в еякулата
• Инфертилност - под 13,5 млн/мл. сперматозоиди в еякулата
О. Референтната стойност дадена от Световната Здравна Организция е 20 млн.сперматозоиди в 1 мл.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
5
Проблеми и възможности
Тежките фертилни нарушения при мъжа са: азооспермия изразена олигоастенотератозооспермия OATZ
Доскоро тези хора разполагаха само с две възможности: хетероложна (донорска) инсеминация осиновяване
О. Днес тези мъже имат реален шанс да станат биологични бащи!
Новите възможности възникват благодарение на две процедури: хирургично вземане на сперматозоиди микроманипулациите с гамети
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
6
Техники за добиване на сперматозоиди
Различните техники за добиване на сперматозоиди се дефинират от вида на хирургическия подход и от резервоара. Най-използваните от новите асистирани репродуктивни технологии (АРТ) са :
TESE (testicular sperm extraction)
PESA (percutaneous epididimal sperm aspiration)
MESA (microsurgical epididimal sperm aspiration)
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
7
ИЗСЛЕДВАНЕТО
Цели:
• Проучване възможностите за лечение на мъже с обструктивна и необструктивна азооспермия посредством АRT-TESE, PESA, ICSI
• Оценка прогностичните възможности на инцизионната тестикуларна биопсия при мъжете с необструктивна азооспермия,за провеждане на хормонално, консервативно лечение
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
8
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
• Обект на изследване - инцизионни биопсии на мъже с азооспермия
• Общ брой изследвания – 64
• Видове изследвания:- хистологично изследване- обработка в ембриологичната лаборатория
• Общ брой PESA процедури - 43 - 31 като самостоятелна манипулация - 12 по време на вземане на материал от тестиса по
открития способ
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
9
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Обработката на биопсичния материал се осъществи по рутинните методи, а изготвените парафинови срези се оцветяваха чрез следните хистологични и хистохимични способи:
– Бихромно оцветяване с хемалаун-еозин и по Ван-Гизон
– Изтъкване на еластични влакна с орцеин по Тенцер-Уна
– Изтъкване на PAS позитивни субстанции по Мак-Манус
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
10
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
• Извършихме също морфометрични и количествени изследвания, като измервахме диаметъра на каналчетата и дебелината на базалната мембрана, с помощта на окуляр-микрометър 10х.
• Количествено беше проучен мейотичния индекс. Той се определя от броя на клетките с мейотични фигури, на 100 сперматогенни клетки в даден участък от препарата. За целта изброявахме по 100 герминативни клетки в 3 участъка.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
11
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ МОРФОЛОГИЧНА
НАХОДКАБРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларнопреустановяванена зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100%
Нормален хистологичен строеж
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
12
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА
БРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Итратубуларно подтискане на зреенето
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
13
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА
БРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Интратубуларно преустановяване на зреенето
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
14
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА
БРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Герминална аплазия
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
15
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА
БРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Хипосперматогенеза
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
16
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА
БРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна
склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Тубуларна склероза
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
17
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕМОРФОЛОГИЧНА
НАХОДКАБРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна
склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Прогресираща перитубуларна склероза
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
18
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕМОРФОЛОГИЧНА
НАХОДКАБРОЙ ПАЦИЕНТИ
%
Нормален хистологичен строеж
12 18,75
Хипосперматогенеза 2 3,12
Итратубуларно подтискане на зреенето
11 17,19
Интратубуларно преустановяване на зреенето
20 31,25
Герминална аплазия 10 15,62
Тубуларна склероза 4 6,25
Прогресираща перитубуларна склероза
3 4,69
Дезорганизация на спематогенния епител
2 3,12
ОБЩО 64 100
Дезорганизация на спематогенния епител
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
19
Биопсията дава възможности в две посоки:• заключения за морфологичното тестисите • изводи за функционалното състояние на тестисите, както
следва
Анализът на функсионалното състояние включва: Оценка на регенеративната способност на сперматогонния
епител Откриване на дегенеративни нарушения, причинени от:
• инфекции (3) и интоксикации• високи температури при крипторхизъм и варикоцеле или• работната среда• високо и нискочестотни микровълнови облъчвания• тежки метали, бои и разтворители,пестициди• медикаменти и ендокринни нарушения, настъпили в пред или
следпубертетния период
Възможности на биопсията
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
20
Възможности на биопсията
Биопсията позволява:
• да се направят заключения за състоянието на Лайдиговите клетки
• да се различат първичния от вторичния хипоорхидизъм
При първична атрофия на тестиса, количеството на Лайдиговите клетки е рязко увеличено, поради повишената гонадотропна функция на хипофизата.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
21
Възможности на биопсията
Лайдиговите клетки са в незначително количество или липсват, поради намалена или липсваща стимулация на гонадотропини.
При вторично
увреждане на тестиса
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
22
О. Морфологичните изследвания дават възможност и за разграичаване на вродените от придобитите състояния при мъжкия инфертилитет.
Еластичните влакна в стената на семенните каналчета, се появяват в пубертета и тяхното изследване може да покаже кога във времето са действали вредните фактори.
Морфологични изследвания
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
23
Отсъствието на еластични влакна в стената
Показаните изменения възникват в резултат на конгенитални аномалии или външни причини, довели до блокиране узряването на тестикуларния паренхим.
Състоянието говори за извити семенни каналчета от предпубертетен тип
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
24
Наличието на еластични влакна в стената
Състоянието доказва съществуването на тубули от възрастен тип.
Тук се включват мъже с олиго- или азооспермия, при които безплодието започва от фактори, увредили паренхима на тестиса в зряла възраст, без да могат да блокират тестикуларната матурация.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
25
Количественият мейотичен индекс (МИ) беше изследван в биопсичния материал на 24 пациенти с необтурационна азооспермия
10 до 30 дни след приключване на 3 месечно консервативно хормонално лечение беше направена спермограма.
Количественият мейотичен индекс (МИ)
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
26
Зависимост м/у МИ и резултатите от проведеното
лечение при мъже с необтурационна азооспермия
• МИ до 15 при нито 1 пациент не се установяват сперматозоиди в еякулата
• МИ от 16 до 30 сперматозоиди се появяват при трима (12,5%)
• МИ над 31 в еякулата има сперматозоиди при 7 пациента (29,17%).
Установихме статистически достоверна разлика при болните с МИ по-голям и по-малък от 15 (р<0,001).
Мейотичен индекс
след 3 месечно хормонално лечение
Всичко %отново азооспермия cryptospermiaналичие на > от
1 000 000 сп/мл.
брой % брой % брой %
до 15 13 54,17 - - - - 13 54,17
от 16 до 30 1 4,17 3 12,5 - - 4 16,67
над 31 - - 3 12,5 4 16,67 7 29,17
Всичко 14 58,33 6 25 - - 24 100
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
27
Резултатите от използването на новите репродуктивни технологии за получаване на сперматозоиди
При TESE: извлечени подвижни сперматозоиди в 13 случая (20,31%)
ICSI процедурите са довели до трансфер на годни ембриони при 5 двойки.
Осъществен беше ембриотрансфер при 4 от тях, а в един случай ембрионите бяха замразени
Една пациентка разви бременност (25%)
Относително ниския процент на общите резултати се дължи в много голяма степен на факта,че при 39 от пациентите (60,94%) хистологичните находки показват необратими изменения на тестикуларния паренхим.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
28
След проведено хормонално лечение при 11 от нашите пациенти (17,19%) с нормо и хипогонадотропен хипоорхидизъм и необструктивна азооспермия, се намериха подвижни сперматозоиди в еякулата. С тях беше осъществено ICSI.
Бяха направени 7 ембриотрансфера
Установени три бременности(42,86%)
N.B.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
29
Извършени бяха също 43 PESA при азооспермични мъже и в 15 от случаите (34,88%) бяха получени достатъчно сперматозоиди, за извършване на ICSI.
N.B.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
30
По отношение на техниката за получаване на сперматозоиди от епидидима, мненията в литературата са много разнопосочни.
Michael, A и Witt, MD предпочитат PESA, поради добрата проба, минималните компликации и ниската цена.
Специалисти от университета Корнел в САЩ, препоръчват комбинацията MESA-ICSI.
При открития микрохирургичен метод могат да бъдат получени сперматозоиди с оптимално качество. Подвижната, годна за оплождане сперма при обтурационните случаи се намира в по-проксималниете части на епидидима и в еферентните каналчета, докато дисталната част на репродуктивния канал е място на дегенерация на сперматозоидите.
Световният опит
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
31
Микропункционните техники за аспирация на сперматозоиди от епидидима имат предимството на минимална контаминация с кръвни клетки и педантична хемостаза.
Според същите автори, от всички видове аспирации на сперматозоиди и микроманипулации, най-успешна се е оказала комбинацията MESA-ICSI, с около 48% развиващи се бременности.
Световният опит
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
32
Тurek, P et al. (2000) препоръчват използването на систематична процедура „картотекиране” при аспирация с фина игла (fine needle aspiration, FNA).
Авторите съобщават, че в 27,1% от случаите на пункция в комбинация с FNA, се намират сперматозоиди при мъже с негативни биопсии. Има обаче и съобщения за усложнения и хематоми след множествени перкутанни пункции на тестисите.
Световният опит
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
33
ИЗВОДИ: • Обтурационната азооспермия се среща в 21,87% от нашите пациенти
и при тях получаването на сперматозоиди чрез PESA и /или TESE осигурява извършването на ICSI и ET.
• В 17,19% от случаите с необструктивна азооспермия при нормо и хипогонадотропен хипоорхидизъм и висок миотичен индекс е показано хормонално лечение. От 24 лекувани пациенти при 54,17% азооспермията не беше повлияна, при 25% беше отчетена криптозооспермия, а в 16,67% в еякулата бяха намерени >1 млн. сперматозоиди в 1 мл.
• 60,94% от пациентите с азооспермия бяха с необратими патологични изменения в паренхима на тестиса - в стените на извитите семенни каналчета, в сперматогенезата, в Сертолиевите клетки, в интерстициума и в Лайдиговите клетки.
Високият % на нелечимата азооспермия изнася на преден план необходимостта от сериозна профилактика на репродуктивното здраве на мъжа.
Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"
34
Благодаря Благодаря заза
вниманието!вниманието!