กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21...

32
กกกกกก กกกกกกกก กกก กกกกกกกกกกกก 21 กกกก กกกกกก....กกกกกก กกก กกกก กกกกกกก สสสสสสสสสสสสสสสสสสสสสสสสส สสสสสสสสส

Upload: rose-sansai

Post on 27-Jun-2015

5.948 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

กลเม็�ด เคล�ดลบ การบนทึ�กข้�อม็�ล 21 แฟ้�ม็

ให้�ได�....ค�ณภาพ ถู�กต้�อง ครบถู�วนสำ��นั�กง�นัสำ�ธ�รณสำ�ขจั�งหวั�ด

สำมุ�ทรสำ�คร

Page 2: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• ทบทวันัควั�มุร� �เด�มุ• แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค• แนัวัท�งก�รให�รห�สำห�ตถก�ร

ห�วัข�อ

Page 3: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• เมุ� อมุ!ผู้��มุ�ร�บบร�ก�ร– ผู้��ป่$วัย ผู้��ป่$วัยเก&�,ผู้��ป่$วัยใหมุ&• ซั�กถ�มุอ�ก�ร• ตรวัจัร&�งก�ยเช่&นั ช่� งนั�*�หนั�ก ,วั�ดสำ&วันัสำ�ง,วั�ดควั�มุด�นัฯ,จั�บ

ช่!พจัร,นั�บก�รห�ยใจั• วั�นั�จัฉั�ยโรค• จั&�ยย�• ห�กต�องมุ!ก�รให�ห�ตถก�ร ให�บ�นัท.กให�ถ�กต�อง

ทบทวันัควั�มุร� �เด�มุ

Page 4: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• เมุ� อมุ!ผู้��มุ�ร�บบร�ก�ร–ผู้��ร�บบร�ก�รอ� นั สำ�มุ�รถบ�นัท.กก�รวั�นั�จัฉั�ยโรค โดย ให�ลง

เช่&นั • ร�บบร�ก�รตรวัจัสำ�ขภ�พเด1ก 0-72 เด�อนั , ตรวัจัภ�วัะ

โภช่นั�ก�ร,ตรวัจัพ�ฒนั�ก�ร( Z001  ) • ตรวัจัสำ�ขภ�พนั�กเร!ยนั (  Z108  )

• ตรวัจัสำ�ขภ�พป่ระช่�ช่นัท� วัไป่ (  Z000  ) • ฉั!ดวั�คซั!นั(ต�มุช่นั�ดวั�คซั!นั) ล�งค5• วั�งแผู้นัครอบคร�วั (Z30.4)

ทบทวันัควั�มุร� �เด�มุ

Page 5: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• เมุ� อมุ!ผู้��มุ�ร�บบร�ก�ร–ผู้��ร �บบร�ก�รอ� นั สำ�มุ�รถบ�นัท.กก�รวั�นั�จัฉั�ยโรค โดยให�

ลง เช่&นั • ตรวัจัสำ�ขภ�พฟั7นั (Z012)• ฝ�กครรภ5(ครรภ5แรก  Z340  ,ครรภ5ต&อมุ�  Z349  )• ให�ลงรห�สำ สำ&งเสำร�มุสำ�ขภ�พ(Z00-99) ต�มุก�จักรรมุ  ท! ได�

ให�บร�ก�รจัร�งๆ

http://www.srisangworn.go.th/v2/icd_Learn/MainMenu.htm

ทบทวันัควั�มุร� �เด�มุ

Page 6: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ทบทวันัควั�มุร� �เด�มุ ก"จกรรม็ / การว"น"จฉัย รห้ส ICD 10

ก�รค�ดกรองควั�มุเสำ! ยงต&อโรค( ในัร�ยท! ท�� confirm screening)

- Metabolic (HT / อ�วันั)

- DMZ 138Z 131

Pre DM( ค&� FBS ระหวั&�ง 100 -125 mg/dl

หร�อ Postpandial blood glucose ระหวั&�ง 140-199 mg/dl )

R 730 / R731 / R739

Pre HT(Pre HT ค�อค&� Systolic BP ระหวั&�ง 120-139 mmHg หร�อDiastolic BP ระหวั&�ง 80-89 mmHg )

R 030

ก�รป่ร�บเป่ล! ยนัพฤต�กรรมุ Z 713

ก�รค�ดกรองภ�วัะซั.มุเศร�� Z 133

Page 7: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ผู้��ป่$วัย • ผู้��ป่)วยนอก หมุ�ยถ.ง ผู้��ร�บบร�ก�รท! ได�ร�บก�ร

วั�นั�จัฉั�ยวั&�ป่$วัย และได�ลงทะเบ!ยนัไวั�ท! แผู้นักผู้��ป่$วัยนัอก ท�*งนั!* ให�นั�บรวัมุผู้��มุ�ร�บบร�ก�รด��นัก�รร�กษ�พย�บ�ลต&อเนั� อง เช่&นั ฉั!ดย�ต&อเนั� อง, ท��แผู้ลต&อเนั� อง, ผู้��ต�ดสำ�รเสำพต�ดมุ�ร�บก�รบ��บ�ดต&อเนั� อง,ผู้��มุ�ร�บบร�ก�รฟั=* นัฟั�สำมุรรถภ�พ

• ไม็*นบรวม็ ผู้��ท! มุ�ร�บบร�ก�รด��นัสำ&งเสำร�มุสำ�ขภ�พอ� นัๆ ได�แก& ตรวัจัก&อนัคลอด ตรวัจัหล�งคลอด สำ&งเสำร�มุป่>องก�นั , ท�นัตสำ�ขภ�พ , ก�รวั�งแผู้นัครอบคร�วั , ตรวัจัสำ�ขภ�พป่ระจั��ป่? , Pap smear ,ก�รให�ค��ป่ร.กษ� เป่@นัต�นั

Page 8: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค

1.) ให�รห�สำโรค  ต�มุโรคท! พบจัร�งเท&�นั�*นัห��มุให�รห�สำเก�นัควั�มุจั��เป่@นัหร�อให�เผู้� อไวั�โดยเฉัพ�ะรห�สำกล�&มุสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พ  ถ��มุ�ตรวัจัด�วัยอ�ก�รของโรค

ห��มุลง รห�สำกล�&มุสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พและรห�สำก�รตรวัจัร&�งก�ยต&�งๆ  เช่&นัตรวัจัสำ�ขภ�พ, วั�ดควั�มุด�นั ฯลฯ เพร�ะ

เป่@นัง�นั Routine และไมุ&เป่@นัไป่ต�มุแนัวัท�งในัก�รให�รห�สำโรค

Page 9: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค

2.) บร�ก�รท! เก�ดข.*นั ณ หนั&วัยบร�ก�รใดให�ถ�อเป่@นัผู้ลง�นัและข�อมุ�ลของหนั&วัยบร�ก�รนั�*นั  กรณ!ท!มุสำหวั�ช่�ช่!พจั�กโรงพย�บ�ล  ลงไป่ให�

บร�ก�รท! PCU ให�ถ�อวั&�บร�ก�รและ ข�อมุ�ลนั�*นัเป่@นัผู้ลง�นัของ PCU ท! ลงไป่ 

ห��มุนั��มุ�บ�นัท.กเป่@นัผู้ลง�นัของโรงพย�บ�ล

Page 10: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค

3.) ถ��ก�รเจั1บป่$วัยคร�*งนั!*  สำ�มุ�รถระบ�สำ�เหต�ของโรคได�ช่�ดเจันัโรคเด!ยวั  ให�วั�นั�จัฉั�ยโรคท!

พบ ต�มุมุ�ตรฐ�นั ICD10 เป่@นัรห�สำโรคหล�ก(Dx Type1) เพ!ยงรห�สำเด!ยวั

4.) กรณ!เจั1บป่$วัยคร�*งนั!* สำ�มุ�รถระบ�สำ�เหต� ของโรคได�มุ�กกวั&� 1 โรค ให�ระบ�  โรคท! หนั�ก

ท! สำ�ด ซั. งเป่@นัสำ�เหต�ท! ท��ให�ผู้��ป่$วัยมุ�พบในัคร�*งนั!*  เป่@นัโรคหล�ก  สำ&วันัโรคอ� นัๆเป่@นัโรค

ร&วัมุ (ให�เฉัพ�ะท! จั��เป่@นั)

Page 11: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค

5.) ถ��ก�รเจั1บป่$วัยคร�*งนั!*  ไมุ&สำ�มุ�รถระบ�โรคได�ช่�ดเจันั  ให�วั�นั�จัฉั�ยต�มุอ�ก�ร โดยให�

รห�สำเป่@นัโรคหล�ก ต�มุอ�ก�รท! พบหนั�กสำ�ด สำ&วันัอ�ก�รอ� นัๆท! พบให�ลง Dx Type4

other เพร�ะสำถ�นั!อนั�มุ�ยจัะไมุ&มุ!กล�&มุโรคป่ระเภท2,3 จัะ มุ!เฉัพ�ะในัโรงพย�บ�ลเท&�นั�*นั( แต&ถ��สำ�มุ�รถระบ�โรคได�ช่�ดเจันั

แล�วั ก�รให�รห�สำโรค ต�มุอ�ก�ร ก1ไมุ&มุ! ควั�มุจั��เป่@นั ) ก�รวั�นั�จัฉั�ยโรคต�มุอ�ก�ร

ควัรลงเฉัพ�ะอ�ก�รหล�กๆท! พบก1พอ

Page 12: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรค 6.) กรณ!วั�นั�จัฉั�ยโรค/ให�รห�สำโรคในักล�&มุอ�บ�ต�เหต�  ให�ลง

รห�สำ สำ�เหต�ของก�รเก�ดอ�บ�ต�ท�กคร�*ง( รห�สำ V,W,X,Y)·กรณ!อ�บ�ต�เหต�แล�วัเก�ดบ�ดแผู้ล  ให�ระบ�ต��แหนั&งท! เก�ดบ�ดแผู้ลด�วัย(เฉัพ�ะวั�นัแรก) ·กรณ!คนัไข�อ�บ�ต�เหต�แล�วัมุ�ท��แผู้ล/ ต�ดไหมุ ในัวั�นัถ�ดๆมุ�(ไมุ&ใช่&วั�นัแรก) ให�ลงรห�สำโรคต�มุก�จักรรมุท! มุ�ร�บบร�ก�ร

เท&�นั�*นั เช่&นั ท��แผู้ล    ห��มุ ลงรห�สำเหมุ�อนัวั�นัแรกท! เก�ดอ�บ�ต�เหต�โดยเด1ดข�ด ยกเวั�นั จัะเก�ดอ�บ�ต�เหต�ซั�*�

ซั�อนัจัร�งๆอ!กคร�*ง (ไมุ&ต�องลงรห�สำโรคอ�บ�ต�เหต�,ไมุ&ต�องลงรห�สำต��แหนั&งบ�ดแผู้ล,ไมุ&ต�องลงรห�สำสำ�เหต�ก�รเก�ดอ�บ�ต�เหต�(V,W,X,Y) ลงแค&มุ� ท��แผู้ล(Z480)

ก1พอ )

Page 13: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

7.) กรณ! ผู้��ป่$วัยมุ� Follow Up หร�อ มุ�ต�มุนั�ด เพ� อต�ดต�มุก�รร�กษ�ถ��เป่@นัโรคเร�*อร�ง  เช่&นั เบ�หวั�นั, ควั�มุด�นั ฯลฯ ให�

ลงรห�สำโรคเด�มุ ถ��เป่@นัก�รนั�ด โรคอ� นัๆ  ให�ป่ระเมุ�นัต�มุ อ�ก�ร ในัก�รมุ�คร�*งนั!* ห�ยด!แล�วั  ลงรห�สำ  Z099 ด!ข.*นัแต&ย�ง ไมุ&ห�ย ลงรห�สำ  Z548 คงท! เหมุ�อนัเด�มุ ให�ลงรห�สำโรคเด�มุ แต&

ถ��มุ�คร�*งนั!*พบโรคใหมุ&หร�อป่$วัยเป่@นัโรคใหมุ& ให�ถ�อวั&�ผู้��ป่$วัยมุ� ร�บบร�ก�รเป่@นัคนัไข�ต�มุป่กต� ให�ลงโรคใหมุ&ท! พบ เป่@นัรห�สำโรค

หล�ก สำ&วันัโรคเร�*อร�งเด�มุให�ลงรห�สำเป่@นัโรคอ� นัๆ(Dx Type4 other)(เพร�ะสำถ�นั!อนั�มุ�ยจัะไมุ&มุ!กล�&มุโรคป่ระเภท2,3 จัะมุ!เฉัพ�ะในัโรงพย�บ�ลเท&�นั�*นั)ถ��ไมุ&ใช่&โรคเร�*อร�งไมุ&ต�องลงสำ&วันัผู้ลป่ระเมุ�นัต�มุนั�ดคร�*งนั!*  ถ��พบโรคใหมุ&แล�วัไมุ&ต�องลงรห�สำ( Z099 ,Z548 )

Page 14: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

8.) กรณ! ตรวัจัร�กษ�แล�วั  ต�องสำ&งต&อ(Refer) ไป่ รพ.แมุ&ข&�ยให�ลงรห�สำโรคหร�อรห�สำอ�ก�รท! ตรวัจัพบ  ต�มุแนัวัท�งให�รห�สำ

โรคข��งต�นั ลงรห�สำ Z753 เพ� อระบ�วั&�  สำ&งต�วัไป่ร�กษ�ท! อ� นั ถ��ในัโป่รแกรมุมุ!เมุนั�

บ�นัท.กระบบ Refer ให�บ�นัท.กในัง�นั Refer ต�มุระบบป่กต�ด�วัย

Page 15: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

9.) กรณ!ไมุ&ได�ป่$วัย แต&มุ�ร�บบร�ก�รอย&�งอ� นัๆ เช่&นั ร�บ บร�ก�รตรวัจัสำ�ขภ�พเด1ก 0-72 เด�อนั ( Z001 ) นั�กเร!ยนั(

Z108 ) ตรวัจัสำ�ขภ�พป่ระช่�ช่นัท� วัไป่ ( Z000 ) ฉั!ดวั�คซั!นั(ต�มุช่นั�ดวั�คซั!นั) วั�งแผู้นัครอบคร�วั(Z30.4) ตรวัจัสำ�ขภ�พฟั7นั (Z012),ฝ�กครรภ5(ครรภ5แรก  Z340 ,ครรภ5ต&อมุ�  Z349 ) ตรวัจัภ�วัะโภช่นั�ก�ร,ตรวัจัพ�ฒนั�ก�ร( Z001 ) ฯลฯ ให�ลงรห�สำ สำ&งเสำร�มุสำ�ขภ�พ(Z00-99) ต�มุก�จักรรมุ  ท! ได�ให�บร�ก�รจัร�งๆ

ถ��มุ�ร�บบร�ก�รสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พ แล�วั ตรวัจัพบโรค  ให�ลง รห�สำโรคท! พบ เป่@นัโรคหล�ก(Dx Type1) สำ&วันัก�รให�บร�ก�ร

สำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พท! มุ� เป่@นัรห�สำโรคอ� นัๆ(Dx Type4)

Page 16: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

10.) ถ��ท��หล�ยๆก�จักรรมุ  ให�ลงก�จักรรมุหล�ก ท! มุ� เป่@นัรห�สำโรคหล�ก สำ&วันัรห�สำก�จักรรมุอ� นัๆ

ให�ลงเป่@นั รห�สำอ� นัๆ (Dx Type4) เช่&นั มุ�ฝ�กครรภ5(ครรภ5ท! 2) แล�วัฉั!ดวั�คซั!นั(dTANC) และ

เจั�ะเล�อดตรวัจั VDRL มุ�ฝ�กครรภ5(ครรภ5ท! 2) เป่@นั Dx Type1 รห�สำก�จักรรมุ Z34.9 ฉั!ดวั�คซั!นั(dTANC) เป่@นั Dx Type4 รห�สำก�จักรรมุZ235,Z236 เจั�ะเล�อดตรวัจั VDRL เป่@นั Dx Type4 รห�สำก�จักรรมุ Z1.3

Page 17: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

11. ) กรณ!บร�ก�รนัอกหนั&วัยบร�ก�ร เช่&นั  รณรงค5ตรวัจัสำ�ขภ�พ,ตรวัจัค�ดกรองควั�มุเสำ! ยง,อนั�มุ�ยโรงเร!ยนั  เย! ยมุบ��นั,หนั&วัยบร�จั�ค

โลห�ต เหล&�นั!*ไมุ&ถ�อวั&�เป่@นั ผู้��ป่$วัยนัอก  แต&เป่@นั ก�จักรรมุบร�ก�รสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พ หร�อ บร�ก�ร

สำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พเช่�งร�ก และโดยป่กต�จัะมุ!ระบบก�รบ�นัท.กผู้ลง�นัเฉัพ�ะง�นันั�*นัๆ(หมุ�ยควั�มุ

วั&� ก�จักรรมุอะไรก1ลงบ�นัท.กต�มุก�จักรรมุง�นันั�*นัๆ) ข�อมุ�ลจัะไมุ&เก! ยวัข�องก�นัก�บผู้��ป่$วัยนัอกหร�อบร�ก�รในัหนั&วัยบร�ก�รต�มุระบบป่กต�

Page 18: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

แต&ถ��มุ!ก�รนั��มุ�บ�นัท.กในัระบบข�อมุ�ลผู้��ป่$วัยนัอก  ให�บ�นัท.กเป่@นั ลงรห�สำ สำ&งเสำร�มุสำ�ขภ�พ(Z00-99) ต�มุก�จักรรมุหล�กท! ท��เพ!ยง 1 รห�สำเท&�นั�*นั  ห��มุลงรห�สำโรคเด1ดข�ด แมุ�จัะพบโรคก1ต�มุ  แต&ก�รบ�นัท.กในัโป่รแกรมุต�มุระบบง�นัของก�จักรรมุนั�*นัๆ  ให�ลงร�ยละเอ!ยดข�อมุ�ลให�ครบถ�วันัท�กอย&�ง  เช่&นั  บ�นัท.กNCD ตรวัจัค�ดกรองสำ�ขภ�พ ถ��พบป่$วัยเป่@นัโรคอะไร? ก1ลงต�มุนั�*นั  แต&ก�รลงบ�นัท.กข�อมุ�ลผู้��ป่$วัยนัอก ให�ถ�อวั&�ท��เพ!ยงก�จักรรมุตรวัจัค�ดกรองสำ�ขภ�พ จั.งลงเพ!ยงรห�สำ Z000 เท&�นั�*นัออกอนั�มุ�ยโรงเร!ยนั จัะตรวัจัห�,ตรวัจัต�,ตรวัจัเห�,ตรวัจัผู้�วัหนั�งฯลฯ ท�*งหมุดนั�*นั  ถ�อวั&� เป่@นัก�จักรรมุอนั�มุ�ยโรงเร!ยนั  ให�ลงรห�สำเพ!ยง Z108 รห�สำเด!ยวัเท&�นั�*นั

Page 19: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

- ห�ตถก�รต&�งๆ  ไมุ&ต�องลง เพร�ะ ไมุ&ใช่&ห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ�และก�รตรวัจัร&�งก�ยต&�งๆ          ไมุ&ถ�อวั&�เป่@นัก�รท��ห�ตถก�ร

ตรวัจัค�ดกรองควั�มุเสำ! ยงสำ�รเคมุ!ตกค��งในั กล�&มุ เกษตรกร ลงรห�สำ Z100 ก�รตรวัจัสำ�ขภ�พด��นัอ�ช่!วัอนั�มุ�ย

       - ไมุ&ต�องลงห�ตถก�ร เพร�ะ ก�รตรวัจัร&�งก�ยต&�งๆ  ไมุ&ถ�อวั&�เป่@นัก�รท��ห�ตถก�ร       - ก�รเจั�ะเล�อดป่ล�ยนั�*วัเพ� อตรวัจัห�สำ�รเคมุ!ตกค��ง

ไมุ&ใช่&ห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ� แต&เป่@นักระบวันัก�รในัก�ร ตรวัจั เพ� อห�สำ�เหต�โรค เป่@นัง�นั Routine ของโรคนั�*นัๆ

Page 20: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ตรวัจัค�ดกรองสำ�ขภ�พกล�&มุเสำ! ยง 15 ป่?ข.*นัไป่ ให�ลงรห�สำ Z000 ตรวัจัสำ�ขภ�พท� วัไป่ ระวั�งข�อมุ�ล Over ตรวัจัสำ�ขภ�พเก�นัจัร�ง(1ป่?เข�ตรวัจัสำ�ขภ�พก! คร�*ง) ถ��คนัป่$วัยร�บก�รตรวัจัร�กษ�โรคห��มุลงวั&�มุ�ตรวัจัสำ�ขภ�พโดยเด1ดข�ด ก�รตรวัจัสำ�ขภ�พร&�งก�ยท� วัไป่ไมุ&ต�องลงห�ตถก�ร เพร�ะ ก�รตรวัจัร&�งก�ยต&�งๆ  ไมุ&ถ�อวั&�เป่@นัก�รท��ห�ตถก�ร ก�รเจั�ะเล�อดป่ล�ยนั�*วัเพ� อตรวัจัห�เบ�หวั�นั ไมุ&ใช่&ห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ� แต&เป่@นักระบวันัก�รในัก�รตรวัจั เพ� อห�พย�ธ�สำภ�พของโรค เป่@นัง�นั Routine ของโรคนั�*นัๆ

Page 21: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ก�รต�ดต�มุเย! ยมุบ��นัคนัไข� ถ�อเป่@นัก�รต�ดต�มุผู้ลก�รร�กษ�และป่ระเมุ�นัสำภ�พสำ� งแวัดล�อมุคนัไข�         ให�ลงรห�สำ  Z099 (ก�รตรวัจัต�ดต�มุผู้ลหล�งก�รร�กษ�ภ�วัะอ� นัท! ไมุ&ระบ�ร�ยละเอ!ยด)เป่@นัโรคหล�ก(Dx Type1) เพ!ยง 1 รห�สำโรคเท&�นั�*นั(แมุ�จัะป่$วัยเป่@นัโรคอะไรก1ต�มุ)** ไมุ&ต�องลงรห�สำโรคเร� อร�ง หร�อ โรคร&วัมุอ� นั แต&สำ�มุ�รถลงร�ยก�รจั&�ยย�หร�อก�จักรรมุฟั=* นัฟั�หร�อห�ตถก�รท! มุ!ก�รให�บร�ก�รแก&คนัไข�จัร�งๆได� (ถ��มุ!)

Page 22: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

12.) ง�นัท�นัตกรรมุ  ถ�อเป่@นับร�ก�รข�อมุ�ลผู้�� ป่$วัยนัอก ซั. งจัะมุ!ท�*งก�จักรรมุ ท�นัตสำ&ง

เสำร�มุสำ�ขภ�พ เช่&นั  ตรวัจัสำ�ขภ�พฟั7นั(Z012) และ ผู้��ป่$วัยท�งท�นัตกรรมุ แนัวัท�งก�ร

ให�รห�สำท�งท�นัตกรรมุ ย.ดต�มุแนัวัท�งก�ร ให�รห�สำโรคต�มุ ICD10 เช่&นัเด!ยวัก�บบร�ก�ร

ของผู้��ป่$วัยนัอกท� วัไป่

Page 23: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

13.) ง�นับร�ก�รแพทย5แผู้นัไทย  ถ�อวั&� เป่@นับร�ก�ร พ�เศษ ท! เพ� มุเข��มุ�ในัระบบของหนั&วัยบร�ก�ร 

บร�ก�รแพทย5แผู้นัไทย  มุ!ท�*งบร�ก�รในัหนั&วัยบร�ก�รและบร�ก�รเช่�งร�กในัช่�มุช่นั  ซั. งผู้��ท! จัะให�ก�รวั�นั�จัฉั�ยโรคแพทย5แผู้นัไทยและให�บร�ก�รแพทย5แผู้นัไทยจัะต�องเป่@นั  ผู้��ผู้&�นัก�รอบรมุหร�อจับหล�กสำ�ตรท�งด��นันั!*โดยเฉัพ�ะ แนัวัท�งก�รให�รห�สำโรคแพทย5

แผู้นัไทย มุ!หล�กก�รเช่&นัเด!ยวัก�นัก�บก�รให�รห�สำโรคแผู้นัป่7จัจั�บ�นั    แต&ใช่�รห�สำท! ต&�งก�นัเท&�นั�*นั

Page 24: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ก�รให�รห�สำโรคแพทย5แผู้นัไทย  อ��งอ�งจั�ก ศ�นัย5รห�สำมุ�ตรฐ�นักล�งเวั1บ http://

thcc.or.th ซั. งจัะข.*นัต�นัด�วัยอ�กษร U ซั. งผู้��จัะให�รห�สำโรคนั!*ต�องเป่@นัผู้��ผู้&�นัก�รอบรมุหร�อจับ

หล�กสำ�ตรท�งด��นัแพทย5แผู้นัไทยโดยเฉัพ�ะ ง�นับร�ก�รแพทย5แผู้นัไทยเช่�งร�ก นัอกหนั&วัย

บร�ก�ร ให�ลงเหมุ�อนัก�บก�รต�ดต�มุเย! ยมุบ��นั       ( รห�สำ Z099) แล�วัจั.งลงรห�สำ

ห�ตถก�ร ของแพทย5แผู้นัไทยต�มุป่กต�

Page 25: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

14.) บร�ก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด  โดยนั�กก�ยภ�พ เป่@นับร�ก�รเพ� มุสำ��หร�บบ�งหนั&วัยบร�ก�รท! มุ!นั�กก�ยภ�พบ��บ�ด  ซั. งล�กษณะบร�ก�รจัะคล��ยๆก�บแพทย5แผู้นัไทย  ซั. งมุ!ท�*งบร�ก�รในัหนั&วัยบร�ก�รและบร�ก�รเช่�งร�กในัช่�มุช่นั สำ&วันัใหญ่& บร�ก�รของ

ก�ยภ�พบ��บ�ด จัะเป่@นัก�จักรรมุหร�อห�ตถก�ร เพ� อก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและ เพ� อก�รร�กษ� ก�รให�รห�สำโรค ควัรเป่@นัเจั��หนั��หนั��ท! ผู้��ตรวัจัร�กษ�โรค

ท� วัไป่ เป่@นัคนัลงวั�นั�จัฉั�ยโรค แล�วัสำ&งต&อ คนัไข�ให� นั�กก�ยภ�พบ��บ�ด ช่&วัยตรวัจัเพ� มุเต�มุเพ� อ ให�บร�ก�รต�มุแนัวัท�งของนั�ก

ก�ยภ�พบ��บ�ด  ง�นับร�ก�รฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด นัอกหนั&วัย บร�ก�ร ให�ลงเหมุ�อนัก�บก�รต�ดต�มุเย! ยมุบ��นั ( รห�สำ Z099) แล�วัจั.ง ลงรห�สำ ห�ตถก�ร ของก�จักรรมุฟั=* นัฟั�สำภ�พ/ก�ยภ�พบ��บ�ดต�มุป่กต�

Page 26: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

14.) บร�ก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด  โดยนั�กก�ยภ�พ เป่@นับร�ก�รเพ� มุสำ��หร�บบ�งหนั&วัยบร�ก�รท! มุ!นั�กก�ยภ�พบ��บ�ด  ซั. งล�กษณะบร�ก�รจัะคล��ยๆก�บแพทย5แผู้นัไทย  ซั. งมุ!ท�*งบร�ก�รในัหนั&วัยบร�ก�รและบร�ก�รเช่�งร�กในัช่�มุช่นั สำ&วันัใหญ่& บร�ก�รของ

ก�ยภ�พบ��บ�ด จัะเป่@นัก�จักรรมุหร�อห�ตถก�ร เพ� อก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและ เพ� อก�รร�กษ� ก�รให�รห�สำโรค ควัรเป่@นัเจั��หนั��หนั��ท! ผู้��ตรวัจัร�กษ�โรค

ท� วัไป่ เป่@นัคนัลงวั�นั�จัฉั�ยโรค แล�วัสำ&งต&อ คนัไข�ให� นั�กก�ยภ�พบ��บ�ด ช่&วัยตรวัจัเพ� มุเต�มุเพ� อ ให�บร�ก�รต�มุแนัวัท�งของนั�ก

ก�ยภ�พบ��บ�ด  ง�นับร�ก�รฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด นัอกหนั&วัย บร�ก�ร ให�ลงเหมุ�อนัก�บก�รต�ดต�มุเย! ยมุบ��นั ( รห�สำ Z099) แล�วัจั.ง ลงรห�สำ ห�ตถก�ร ของก�จักรรมุฟั=* นัฟั�สำภ�พ/ก�ยภ�พบ��บ�ดต�มุป่กต�

Page 27: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• ห้ต้ถูการ ห้ม็ายถู�ง การใช้�เคร,-องม็,อห้ร,อวสด� อ�ป่กรณ.การแพทึย. กระทึ0าต้*ออวยวะ ห้ร,อร*างกายผู้��ป่)วย โดยอาศัยทึกษะทึ4-ได�รบการฝึ6กฝึนทึางการแพทึย. พยาบาล ทึนต้แพทึย. ห้ร,อผู้��ป่ฏิ"บต้"ว"ช้าช้4พด�านบร"การส�ข้ภาพ

• ห้ต้ถูการเพ,-อการรกษา ห้ม็ายถู�ง การใช้�เคร,-องม็,อห้ร,อวสด� อ�ป่กรณ.การแพทึย. กระทึ0าต้*ออวยวะ ห้ร,อร*างกายผู้��ป่)วย โดยอาศัยทึกษะทึ4-ได�รบการฝึ6กฝึนทึางการแพทึย. พยาบาล ทึนต้แพทึย. ห้ร,อผู้��ป่ฏิ"บต้"ว"ช้าช้4พด�านบร"การส�ข้ภาพ และโดยม็4วต้ถู�ป่ระสงค. เพ,-อบ0าบดรกษาอาการเจ�บป่)วย จากโรคต้*าง ๆ ทึ4-เก"ดข้�9นกบผู้��ป่)วย

แนวทึางการให้�รห้สห้ต้ถูการ

Page 28: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

1.) ให�ลงรห�สำห�ตถก�รต�มุจัร�ง ท! ให�บร�ก�รจัร�งเท&�นั�*นั  ห��มุให�ห�ตถก�รเก�นัจั��เป่@นัหร�อเผู้� อไวั�

2.) ให�ห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ�หร�อฟั=* นัฟั�สำภ�พ  ท! สำอดคล�องสำ�มุพ�นัธ5ก�บก�รวั�นั�จัฉั�ยของโรคเท&�นั�*นั

3.) ห�ตถก�รผู้��ป่$วัยนัอก ลงเฉัพ�ะห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ�เท&�นั�*นั  เช่&นั  ล��งต�,ฉั!ดย� ,เย1บแผู้ล,ท��

แผู้ล ,เจั�ะเล�อด,ผู้&�ฝ?, ต�ดไหมุ,ถอนัฟั7นั,อ�ดฟั7นั,ก�รสำวันัป่7สำสำ�วัะ, ก�รให�นั�*�เกล�อ ฯลฯ ICD 10Tm เท&�นั�*นั( 7 หล�ก )

แนวทึางการให้�รห้สห้ต้ถูการ

Page 29: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

ก�รท��ห�ตถก�รเพ� อก�รร�กษ�ในัท! นั!* ไมุ&รวัมุ 1.ก�รผู้&�ต�ด

2.ก�รตรวัจัอวั�ยวัะ หร�อ ก�รตรวัจัสำ&วันัต&�งๆของร&�งก�ย โดยมุ�ได�ใช่�เคร� องมุ�อท�งก�รแพทย5 รวัมุท�*งก�รตรวัจัร&�งก�ย Routine เช่&นั วั�ดควั�มุด�นั,วั�ดป่รอท, ช่� งนั�*�หนั�ก,วั�ดสำ&วันัสำ�ง ฯลฯ3.ก�รตรวัจัท�งร�งสำ!4.ก�รตรวัจัท�งหองป่ฏิ�บ�ต�ก�ร5.ก�รด�แล และท��ควั�มุสำะอ�ดสำ&วันัต&�งๆของร&�งก�ย  ก�รตรวัจัร&�งก�ย ท�กช่นั�ด,ก�รตรวัจัสำ�ขภ�พ,ก�รตรวัจัภ�วัะโภช่นั�ก�ร,ก�รตรวัจัเต��นัมุ, ก�รตรวัจัวั�ดสำ�ยต�,ก�รตรวัจัอ� นัๆ ,ก�รให�ค��ป่ร.กษ�,ก�รเย! ยมุบ��นั,ค&�บร�ก�รต&�งๆ ฯลฯสำ� งเหล&�นั!*  ไมุ&ใช่&ก�รท��ห�ตถก�ร

แนวทึางการให้�รห้สห้ต้ถูการ

Page 30: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

4.) ห�ตถก�รง�นัสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พห�ตถก�รท! เป่@นัง�นัสำร��งเสำร�มุสำ�ขภ�พ  เช่&นั  มุ�ฉั!ดวั�คซั!นั,ฉั!ดย�ค�มุก��เนั�ด  จัะมุ!ห�ตถก�รฉั!ดย� (หยอดย�โป่ล�โอไมุ&ถ�อวั&�เป่@นัห�ตถก�ร), ห�ตถก�รใสำ&ห&วังอนั�มุ�ย  เป่@นัต�นั

5.) ห�ตถก�รแพทย5แผู้นัไทย ผู้��ท! จัะท��ห�ตถก�รแพทย5แผู้นัไทยต�อง เป่@นัผู้��ผู้&�นัก�รอบรมุหร�อจับหล�กสำ�ตรท�งด��นั แพทย5แผู้นัไทยโดย

เฉัพ�ะ  ด�งนั�*นั  ก�รลงรห�สำห�ตถก�รแพทย5แผู้นัไทย ท�กคร�*ง จัะต�องระบ�เลขบ�ตรป่ระจั��ต�วัป่ระช่�ช่นั(13หล�ก) ของผู้��ให�บร�ก�รแพทย5แผู้นัไทยด�วัยท�กคร�*ง

ก�รให�รห�สำห�ตถก�รแพทย5แผู้นัไทย ต�องอ�งต�มุศ�นัย5รห�สำมุ�ตรฐ�นั กล�งเวั1บ http://thcc.or.th

แนวทึางการให้�รห้สห้ต้ถูการ

Page 31: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

6.) ห�ตถก�รเพ� อก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด ผู้��ท! จัะให�บร�ก�ร จัะต�องเป่@นันั�กก�ยภ�พบ��บ�ดเท&�นั�*นั รห�สำ

ห�ตถก�รเพ� อก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด ให� อ��งอ�งต�มุ ICD9CM และ ICD10TM ก�รลงรห�สำ

ห�ตถก�รเพ� อก�รฟั=* นัฟั�สำภ�พและก�ยภ�พบ��บ�ด ท�ก คร�*ง จัะต�องระบ�เลขบ�ตร ป่ระจั��ต�วัป่ระช่�ช่นั(13หล�ก)

ของนั�กก�ยภ�พบ��บ�ด ท! ให�บร�ก�รด�วัยท�กคร�*ง

แนวทึางการให้�รห้สห้ต้ถูการ

Page 32: กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

• ICD 10 TM For PCU

ค��ถ�มุ ค�อ ค��ตอบ