]PRZEDAWCA:§ARGI PoMoRsKIE sP-z o,o,IETMANSKA 38

|5-039 BYDGOszcZ

:Et: 052/323-07-17'ł,f,: 0521322-6'1,10

iEGON:091643448

Btr},lK: BZ I{BK S.A. I O/BYDC,OSZCZ

NR BACH.: 65 1090 10?2 0000 0000 0801 ?843

NR IDENTYIIKACYJNY: 96?-10-04-099

FA.-<:tt RjA, \Za,E n,-

UląZĄ* .P,{.iAsT.r}, ,{ G},iilNYC§itrRr\tEJE'*Iv'O

3§l} -f;3- ? tr

Wpłynęlo

Nr "....,..........,..., ...,.,.,.,.Z?ź.

oa,/ o2,/ 2Oa-2

BYDGosZCz, drria 2a , 02 ,2OL2

2a.02.2ol2

€RYGINAł-

§ABYIiICA:SMINA CZERNIEJEWO

UL.PozNaŃsxe a62-250 CZERNIEJEWOblR IDEI{'TYE'IIiACY,fNY : 7 fJ42299724sPosóB z.!lPł,!!TY: PRztLEw TERMIN ZAPŁATY:DATA SPRZEDAżY: 2a -o2 -2ot2

łlart. netto vAT Kwota VAT !{ar[. brutt0Lp. Kod Nazwa JM IIość cena netto

szT 1 1626,a2 1626,02 23t 373,98 2000,001 t-lR UDZIAŁ li Ko}.IKURSIE I.IODEnNIZACJA ROK, 2011

ĘCZNiE:, L626,02 23ł, 373, 98 2000,00

DO ZAPł,ATY: 2 - OOO, OO zŁ

Sł,OłINIE: =DwaTysiące=zlotych=zero=groszy=

ZAPł.A,CONO: 2 - OOO, OO złPOZOSTAŁO DO ZAPŁATY: 0,0O zż

PoDPIs osOBY UPMTNIONEJ Do 0tRZYMANIA FAfiTURY vAT

PRZEDPŁATA

PODPIS 0SOBY UPMWNI0}|EJ Do łIYSTAIłIENIA FAKTURY VAT

DAI{UTA KONIC,ORSKA

ł,łntłir. igołsĘ<t

Tj.,Eł} j i:iii:§ł::ió,]i .qł" z l,r.9ł.ł:3 il],'l].1]|.śi ir;l iui. ;-ii:i_,i:i.{;jrł .36

t*!. ił5?} .X,}3 ł7 ,i3tti,/f 3l (-5?J4,i,i 7i; .i:.]

ijiP; 9:j7.iC.t,ł- tj:l|.l łłlii:,li;i: !)|i1i,,1;1 żł.ł

S,PRZEDAWCA:TARGI POMORSKTEHETMANSKA 38

B5-039 BYDGOSZCZ

TEL: 0521323-01-I7FPfr: 0521322-67-10REGON:091643448

sP .z o. o.

BANK: BZ !{BK s.A. I o/BYDGOszcZ

NR RACH.: 65 1090 1072 0000 0000 0801 7843

NR iDENTYFIKACYJNY: 967-10-0{-099

FA.t<T('R-,Ą. \ZA.T

.-.€)RYGINl|Ł-

If.r a- 9 ./

UHZĄD MIASTA I GIVIINYCZERNIEJEWO

ź$lż -{}6- $ łOa-2

31.

błBYDGOSZCZ, dnia 05 .2ot2

L§IABYWCA:GMINA czERNrEJEWo

uL. pozNeŃsxe B62-250 CZERNrEJEWoNR IDENTYFIIęACY.IbIY: 7a42299'l24sposóa zApŁATy: pRZEIEW TERMIN zApł.ATy: 31.05.2oL2DATA spnzrpeży : 31. 05 . 2oL2

|,

tp. Kod Naztła JtI llosc Cena net[o l{art. netto VAT Kwota VAT łlart. brut,to

uR UDziAŁ li KONKURSIE I,łODERNIzAcJA ROKU 2011 SZT 373,9l 313,9 23ż 86,0: 4 60, 0(

ŁĄczN E: 373,91 23z 86,0, 460,0l

)O Z'APł,A'TI: 460,0O zł

;ŁO!{NIE : =Czterys |aSześćdziesiąt=złotych=zero =groszy=

ZAPł.ACONO: 46O, OO zŁrOZOSTAŁO DO ZAPł.ATY: 0,0O zł

oDPIS OSOBY UPRAIiNIONEJ D0 0TRZYMANIA EAKTURY vAT

RZEDPŁATA

PODPIS oSOBY UPMWNIONEJ,00 IiYSTAWIENIA EAKTURY

'Ę_DANUTA KONIGORS{IA-' . .

Danut:l nigorskt

:{s itrl

Tłłt{,l P+§Ai}§§tł§ sp. r s.o.B5-il39 6i/D+.L't§rCZ, rlt łiłnańska 3s

Nl* 9§7-1Ę44.bgg nteOl* os16434€

O\,VA

Załączniknr 1

DEKLARACJA PRZY§TĄPIENIA DO KONI(URSU,,MODERI1-IZACJA ROKU 2011,,

Niniej szym deklaruj ę (deklarujemy) przysĘpienie do Konkursu,,MODER}IIZACJA ROKU 201l''

Inwestor (inwestor z.astępczy)

.§mi+p..Qp._ąliej.ę.ly..q..,łt...Ę_o._ąĘł!§.ką..&..6.?..:?.5..Q..9..zp.,łnięję..ltp-........................---*-6ffi;,i;lffi)generalny ręa|izator

,,BPP._o-IX.ZIF-}A[E:.1.M..lp-łĘ!..§-afir,.p.atak.tłl.J.ąs.kgwjp.kp..l.Q.b..§..L:§§.9..Pp-aełi............(nazvła i adres)

pĄektant

(nazwa i adres)Upowazniamy do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu:

( peha nazlta).uŁ.Pp-apńskg.§.;..§22§9..-c.an*ęj.ęyy.q.........,......... --G,fi;)-19.ln2?J.?A.

(NIP)

Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami Konkursu i zobowiąpujemy się do ichprz-estrzegańa.

GMINA CZERNIEJEWOul. Foznańska 8

62-250 CzerniejewoNIP ?84-229-97,24

Zgłaszaj ący mo demizacj ędo Konkursu (pieczątka firmy)

BURMJ/ś TF-Z('lLw

Danutą Wyrio*rko

imię i nazwisko (podpis)

Data: 2 7 tuT.2012

Załączniknr 2

PoDsTAWo\ilE DANE CIIARAKTERYZUJĄCE Bt]DowĘRekultywacja składowiska odpadów innych niżniebezpieczne i obojętne w m. Czerniejewo

l. Nazwa budowy, modernizacji

-C-ł.e-łnięjp..wp..dziąJke..łł..§.?..|!.A,.ź2?.l2..,.5-02§lt................................2. Adres budowy i telefon

§ni+g..9:ę.nigj.ę.:"..q.9!,..łp-+e$s.Ę.,s.;.§3:?§9..9łp:li_ej.9x9..t9-1._0ś!:!?2:.I1:.I9.,.y.T§@.cnrięj_".:y..q,p!.........3. Nazwa i adres inwestora - telefon - e-mail

,,RQ..B_QTY..ZIĘMNĘ:.:.Mip.hal..§zy.mp.niąk.u.l,..J.ąśkpwiąkp...l.Q..b..6J.:ń8.0.P..qanąń....................4. Nazwa i adres generalnego wykonawcy - telefon - e-mail

Budow 9ł...,,.Ę-U-_D-9-.:..9.-Ę.§-Ł.-U-9..*]].*],._s_|yp..t§g..ł]...0-?:i99..Y.*g§lił,: i6ió iffi;:iiia;i., -.--,

6. Nakłady (kosa robót budowlano -montażowych z wartością wbudowanychurządzefi)

marzec20ll r.rok

wrzesień 20l l r.

l l. Charakterystyka technicma budowy i jej efektów po realizacyjnych:- powierzchnia terenu (m')- powierzchniazabudowy- kubaturabudynków- powierzchniauĄrtkowa_ inne dane charakteryanjące budowę pod względem technicznym, w tym efeĘ po realizacyjne

12. Podstawowe elementy, które uzasadniają zgłoszenie budowy do konkursu (podkreślić dwa najważniejsze),doĘ czące prob lematyki :

- ekonomiczrej- jakości robót- stosowanychrozwiąańtechnicznycĘ technologicznych, materiałowych i organizacyjnych- czasu realbacji,- zźstosowanych rozwią3ań architektoniczno - użytkowych- wysokie efeĘ ekologiczre- dostosowanie dla osób niepehosprawnych

13. Imię i nazwisko oraz telefon pracowniką z którym naleĘ się kontaktować w sprawachzwiązanych z Konkursem.

Agnieszka MochTel. 61 429 13 23

GMINA CZEBNIEJEWOuI. Poznańslra 8

62-250 CzerniejewoNIP 784-229,97,24

pieczątka firmy

Zakład

9. Termin rozpocącia inwestycjimiesiąc

l 0. Termin z-akończ,enia inwestycj imiesiąc

Zgłaszający modernizację do KonkursF