GroBoSOSIGURANJE

BEOGRAD

Ugovarad osiguranja

OPSTA PRIJAVA NESRECNOG SLUEAJA

Polisa br.Matidni broj ugovaraia

Steta br.Telefon ugovarada

Adresa1. a) Prezime i ime osiguranika

b) Datum i mesto rodenjac) Tadna adresa prebivali5tad) Naziv mesta i po5tanski broje) Zanimanje osiguranika u 6asu nesre6nog sludajaf ) U kojoj organizacionoj jedinici je zaposleng) Koje poslove obavlja u toj organizaciji (Tadan

opis radnog mesta)

h) Telefon osiguranika

a)h\

\d\

\f\o\

h'l

2. Kada je nastao nesre6ni sludaj ?

3. Tadan opis nesre6nog sludaja, narodito :

- u kom mestu je nastao nesre6ni sludaj ?- iz kojih uzroka ?

Opis neka bude potpun ijasan

4. Ta6an opis povreda nastalih usled nesre6nogsludaja.

5. lmena iadrese odevidaca nesre6nog sludaja :

6. Da lije usled nesre6nog sludaja vodena istraga?Koji organi su je vodili?

7. Podaci o ostalim vozadima koji su udestvovali u

ovoj nesre6i:lspuniti samo za saobra6ajne nesre6e !

8. Koji lekar vam je pruZio prvu pomo6 ? (ime,prezime ita6na adresa)

9. Gde ste se ledili zbog ovog nesre6nog sludaja ?a) U kojoj ambulanti- zdravstvenom centru ?

b) U kojoj bolnici- poliklinici ?

\

h\

10. Do kog dana ste bili nesposobnizarad?(za zaooslene)

11. Da lije povredeni pre ove prijavljene povredeimao neku telesnu manu, drugu povredu ilijebolovao iod 6eoa ?

12. Uplatu izvr5itina radun br.:

koji se vodi kod banke:

lzjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio ispravno (ta6no, istinito i potpuno). Ovla5dujem lekare koji me le6e, kao i one koji sume ranije ledili, Qa mo(;u pruiiti sva obave6tenja koja osiguravaju6e druStvo, u vezi sa prijavljenim sluialem 5tete, bude od njihzatrai,ilo.

U

NE - 103

dana god.(potpis osiguranika - korisnika osiguranja)

POTVRDA UGOVARACA OSIGURANJA ZA PRIJAVLJENU STETUpo KoLEKTTvNoM osrcuRANJU NESRECNoc

-sluen.ln

Ovim potvrdujemo da je

sa stanom u poSta br. ulica

br. op5tina

zaposlen kod nas neprekidno od god. a na dan nesre6nog sludaja lice je

zaposleno kao

Osiguran je od posledica nesrecnog sludaja kolektivnim osiguranjem na5ih radnika po polisi broj.

izdate dana god. da je od istog obustavlje4a i uplacena premija

za mesec u kome se povredio, tj. za mesec god. po platnom spisku za mesec

god. pod rednim brojem u iznosu od dinara

i da je ova premija uplacena dana

u ukupnom iznosu od

god. sa premijama iza ostale osiguranike

dinara

U 20 god.(pe6at i potpis ovla56enog lica)

POPIS POTREBNTH DOKUMENATA ZA PRIJAVU NESRECNOG SlUenln (original ili fotokopija)

U sludaiu povrede-invaliditeta:o Ova prijava (sve rubrike ditko popunjene)o Dokaz o nadinu nastanka osiguranog slucaja (prijava povrede na radu, izjava svedoka,.zapisnik sa sportske priredbe i

sl., a ukoliko posedujete i zapisnik Policije o uvidaju, re5enje sudije za prekr5aje, presuda). Kompletna medicinska dokumentacija o ledenju (od podetnog do zavr5nog izve5taja sa RTG snimcima). Za zaposlene izve5taj o privremenoj spredenosti za rad (doznake od bolovanja)r Ukoliko je do nesre6nog sludaja doSlo prilikom upravljanja vozilom za koje je potrebna odgovaraju6a isprava-dozvola,

fotokopija dozvole lica koje je u momentu saobracajne nezgode upravljalo vozilom. Ostala dokumentacija na zahtev Globos osiguranja a.d.o.

U sludaiu smrti:. Ova prijavao lzvod iz matidne knjige umrlih. Otpusna lista iz bolnice, potvrda lekara o smrti ili obdukcioni nalaz. Dokaz o nadinu nastanka osiguranog sludaja (prijava povrede na radu, izjava svedoka, zapisnik sa sportske priredbe i '

sl., a ukoliko posedujete i zapisnik Policije o uvltlaju, re5enje sudije za prekrSaje, presuda)o Ukoliko je do nesrecnog sludaja doSlo prilikom upravljanja vozilom zakoje je potrebna odgovarajuea isprava-dozvola,

fotokopija dozvole lica koje je u momentu saobra6ajne nezgode upravljalo vozilom. Dokaz o srodstvu u smislu Zakona o nasledivanju (reSenje o nasletlivanju, re5enje o starateljstvu , izvod iz matidne

knjige vendanih, izvod iz matidne knjige rodenih i dr.)o Ostala dokumentacija na zahtbv Globos osiguranja a.d.o.