PER NATAL VE BEBEK ÖLÜMLER B LG FORMU

Formu gönderen Il : Ilçe : Kurum : Tarih :…./…../…….

Ölen bebe in

Ad Soyad : Cinsiyeti : E K Bilinmiyor T.C. Kimlik No : Telefon : Anne ad : Adres

:

T.C. Kimlik No : Baba ad : T.C. Kimlik No : Do um tarihi : …./…../……. Saati:….. Ölüm tarihi : : …./…../…… Saati:….. Defin tarihi: …./…../……

Anne ve Gebeli e Ait Bilgiler Gebeli in ekli : Normal Üremeye yard mc yöntemle Gebeli in süresi :........................hafta Do um a rl :........................gram Bu gebelik için fetus say : Tek kiz Üçüz Di er …………….. Annenin bu do umdaki ya :……………….. Annenin önceki gebelikleri : lk gebelik ………canl do um………kendili inden dü ük………isteyerek dü ük………ölü do um Annenin bir önceki gebeli i ile ölen bebe in do umu aras ndaki süre: ............ay /............y l Anne-baba aras nda akrabal k durumu : Yok Var Yak nl k derecesini belirtiniz:……………………………….. Anne-baba aras nda kan uyu mazl : Yok Var Tipini belirtiniz: …………………………… Annenin tetanoz a lar : Tam a Eksik a Hiç a yok Annenin gebelikteki izlem say : …………………………………….. zlemin gerçekle ti i kurum:………………………………………………….. Belirlenen sorunlar : Kan ekerinin yüksek olmas Hipertansiyon Anemi Proteinüri Sorun yok Annenin madde ba ml var m ? : Hay r Evet Madde ba ml varsa : Sigara Alkol Di er ……………………………………… Bebe in do um ekli : Normal Sezaryen Do umun gerçekle ti i yer : Evde kendi kendine Evde sa k

personeli ile Sa k kurulu unda

Kurumun ad : ………………………………….. Di er

Yenido an Bebe e Ait Bilgiler Gebeli in sonlanma ekli : Canl do um Masere ölü do um Taze ölü do um Bebe in canland rma ihtiyac oldu mu? : Hay r Evet Amniyon s nda mekonyum var m yd ? : Hay r Evet Bebekte sar k oldu mu? : Hay r Fizyolojik sar k Patolojik sar k Bebe in izlemleri: Do umdan hemen sonra 48. saat 15. gün 41.gün 2.ay 3.ay 4.ay 6.ay 9.ay zlemin gerçekle ti i kurum: …………………………………… Belirlenen sorunlar : Büyüme gerili i Geli me gerili i Kronik hastal klar Konjenital anomali

Ölümün gerçekle ti i yer : Evde Sa k kurulu unda (Kurumun ad :………………………………………………………..) Di er

Tan Listesi (birden fazla tan seçilebilir) (Noktal yerlere hastal n ismi belirtilecektir… ) 1. Prematüre- mmatürite 2. Postmatürite 3. ntrakranial Kanama 4. Do um Travmas ................................................... 5. Hidrosefali 6. Sepsis (Erken-Geç-Nosokomiyal) 7. Nekrotizan Enterokolit 8. ntrauterin Enfeksiyonlar ........................ 9. Menenjitler 10. Hepatitler 11. Ensefalit 12. Tetanos 13. ASYE (Viral-Bakeriyel-Nedeni Bilinmeyen) 14. shalli Hastal klar 15. Di er Enfeksiyon Hastal klar 16. RDS 17. Pnömotoraks (Hava kaça sendromlar ) 18. Perinatal Asfiksi ve H E (di er ...............................) 19. Mekonyum Aspirasyonu Sendromu 20. Pulmoner Hipertansiyon 21. Di er solunum sistemi problemleri …………………… 22. ok ........................... 23. Konjenital Kalp Hastal ...................

24. Di er Kalp Hastal klar ...................... 25. Konjenital Anomaliler-Sendromlar .......................... 26. Nöromüsküler Hastal klar ............................... 27. Genetik Hastal klar ................. 28. Metabolik Hastal klar................................ 29. Metabolik Bozukluklar ............................... 30. Nörolojik Problemler ......................... 31. mmün Yetmezlikler......................... 32. Endokrin Problemler ........................... 33. Böbrek Yetmezli i ............. 34. Di er Renal Problemler ..................(RTA....) 35. Malignansiler ................................ 36. Kanama Bozuklu u 37. Hidrops Fetalis 38. Anemi .......................... 39. Malnütrisyon 40. Postoperatif Nedenler ................................ 41. Kazalar ve Travma (ev içi ve ev d dü meler, araç içi ve araç d trafik

kazalar , suda bo ulma) 42. Di er kazalar (yan klar, zehirlenmeler) 43. Ani Bebek Ölümü Sendromu 44. Çocuk hmal ve stismar

Ölüm nedeni (tek neden yaz lmal r):……………………………………………………………………….

Formun tam olarak dolduruldu undan emin olunuz Formu Dolduran Ki i (Ad Soyad ):…………………………………………Kurumu/Görevi:………………………………………………………………..Ka e ve imza:…………………………. Kurum Amiri (Ad-Soyad ve mza) :………………………………………… Halk Sa Müdürlü ü Sorumlu Ki i (Ad-Soyad ve mza):…………………………………………

1

PER NATAL VE BEBEK ÖLÜMLER B LG FORMU DOLDURMA KLAVUZU

Bebek ölümü “do umdan sonraki 365 gün içinde tüm nedenlerle meydana gelen ölümler”, perinatal ölümler ise “ölü do umlarla birlikte ilk 7 gün içerisinde meydana gelen ölümler” olarak tan mlanmaktad r. 22 hafta veya 500 gram n üzerinde do an bebekler ve ölü do umlarda bu form ile bildirilecek ve her bebek için (ikiz, üçüz vb içinde) ayr form doldurulacakt r.

da bebek ölümü say ve nedenlerini belirlemeye yönelik haz rlanm formun nas l doldurulaca na ili kin bilgiler bulunmaktad r. Form hastane, Aile Hekimli i Birimi, Toplum Sa Merkezlerinde görev yapan hekimler taraf ndan doldurulacakt r. Sa k evi ve ba köylerde meydana gelen bebek ölüm vakalar için form, ba olunan aile hekimi taraf ndan doldurulacakt r. Aile hekimi de, kendisine ba tüm nüfusta meydana gelen bebek ölümlerini bildirmekle yükümlüdür. Ölen bebek ile ilgili bilgiler sa k kurulu lar n kay tlar ndan yararlan larak ya da ölen bebe in yak nlar ndan elde edilecek bilgilerle doldurulacakt r. Ba oldu u il d nda bir ilde ölen bebekler için ölüm bildirim formu ölümün gerçekle ti i yerde doldurulacak ve bebe in geldi i ile de bilgi verilecektir. FORMUN DOLDURULMASI “Formu gönderen” Formun ilk bölümü düzenleyen kurulu a yöneliktir. Bu k sma ölümü tespit eden kurulu un bulundu u il, ilçe ve formu dolduran kurulu un ad ve formun dolduruldu u tarihi; gün, ay, y l olarak yaz z. “Ölen Bebe in” Bu bölüm ölen bebe e ili kin tan mlay bilgileri içermektedir. Ad soyad : Varsa bebe in ad soyad yaz z, bebe e henüz ad konmam sa “Bebek (Soyad )” biçiminde doldurunuz. T.C. Kimlik No: Varsa bebe in kimlik numaras yaz z. Anne ad : Bebe in annesinin ad yaz z. T.C. Kimlik No: Annenin kimlik numaras yaz z. Baba ad : Bebe in babas n ad yaz z. T.C. Kimlik No: Baban n kimlik numaras yaz z. Do um tarihi: gün, ay, y l olarak yaz z. Do um saati: Do umun gerçekle ti i saati yaz z. Ölüm tarihi: gün, ay, y l olarak yaz z. Ölüm saati: Ölümün gerçekle ti i saati yaz z. Defin tarihi: Defin tarihini yaz z. Cinsiyeti: Erkek bebekler için “E”, k z bebekler için “K”, bilinmiyorsa “bilinmiyor” kutucu unu i aretleyiniz. Adres-Telefon: Bu alana ölen bebe in ailesinin adresi ve aileye ula labilecek bir telefon numaras yaz z. Yukar daki bilgileri varsa nüfus cüzdan ndan tam olarak yaz z. Nüfus cüzdan yok ise beyana dayal olarak doldurunuz ve ayr ca beyana göre dolduruldu unu belirtiniz. “Anne ve Gebeli e Ait Bilgiler“ Gebeli in ekli: Gebeli in normal yolla m yoksa Üremeye Yard mc Yöntemle mi oldu unu belirtiniz. Gebeli in süresi: Ölen bebe in kaç haftal k iken dünyaya geldi ini belirtiniz. (Biliniyorsa annenin son adet tarihine göre hesaplay z) Do um a rl : Bebe in do umdaki a rl gram cinsinden yaz z.

2

Bu gebelikte fetus say : Fetus say için “tek”, “ikiz”, “üçüz” “ seçeneklerinden birini seçiniz. Di eri i aretlediyseniz, “say ” belirtiniz. Annenin bu do umdaki ya : Ölen bebe in do umu s ras nda annenin kaç ya nda oldu unu yaz z. Annenin önceki gebelikleri: lk gebelik ya da ölen bebe in öncesinde annenin kaç canl do umu, kaç kendili inden ve isteyerek dü ü, kaç ölü do umu oldu unu yaz z. Bu bölümü e er varsa kay tlar zdan, yoksa annenin beyan ile doldurunuz. Beyana göre doldurdu iseniz bunu form üzerinde belirtiniz. Annenin bir önceki gebeli i ile ölen bebe in do umu aras ndaki süre: Annenin bir önceki gebeli inin sonlanmas ile bu gebeli inin ba lang aras ndaki süreyi ay ve/veya y l olarak yaz z. (Örn. 2 ay 2 y l veya 26 ay ) Anne-baba aras nda akrabal k durumu: Uygun olan seçene i i aretleyiniz, akrabal k var ise yak nl k derecesini belirtiniz (1.derece, 2.derece vs.). Anne-baba aras nda kan uyu mazl : Uygun olan seçene i i aretleyiniz, kan uyu mazl var ise tipini belirtiniz (ABO uyu mazl , Rh uyu mazl vs.). Annenin tetanoz a lar : Kad nlar n do urganl k ça lar boyunca tetanostan korunmalar için ise a daki takvime göre 5 doz Td almalar sa lanmal r. Do urganl k Ça (15–49 Ya ) Kad nlar çin Eri kin Difteri-Tetanos A Takvimi

Doz Say Uygulama zaman Koruma Yüzdesi Koruma Süresi

Td–1 Gebeli in 4. ay nda (ya da ilk kar la mada) -- Yok

Td–2 Td 1’den en az 4 hafta sonra % 80 1–3 Y l

Td–3 Td 2’den en az 6 ay sonra % 95 5 Y l

Td–4 Td 3’den en az 1 y l sonra ya da bir sonraki gebelikte % 99 10 Y l

Td–5 Td 4’den en az 1 y l sonra ya da bir sonraki gebelikte % 99 Do urganl k

ça boyunca Yukar da verilen takvime göre annenin a durumunu “tam a ”, “eksik a ” veya “hiç a yok” olarak i aretleyiniz. Annenin gebelikteki izlem say : Ölen bebe in do umundan önce annenin gebelik izlemlerinin say yaz z. Bu bölümü e er varsa kay tlar zdan, yoksa annenin beyan ile doldurunuz. zlemin gerçekle ti i kurum: Ölen bebe in do umundan önce annenin gebelik izlemlerinin

nerede yap ld , tam ad yaz z. Belirlenen Sorunlar: Gebelikte formda belirtilen sorunlardan “Kan ekerinin yüksek olmas ”, “Hipertansiyon”, “Anemi”, “Proteinüri” belirlenmi se ilgili kk , sorun yoksa da “sorun yok” bölümünü i aretleyiniz. Annenin madde ba ml var m ?: Annenin madde ba ml varsa “evet”, yoksa “hay r” i aretleyiniz. Madde ba ml var m ?: “Annenin madde ba ml var m ?” sorusuna “evet” yan verilmi se bu soruda yer alan “sigara”, “alkol” ve “di er-ad - belirtiniz. Bebe in do um ekli: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. Do umun gerçekle ti i yer: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. Sa k kurumunda gerçekle mi se kurumun tam ad , “di er” se ad yaz z. Yenido an Bebe e Ait Bilgiler” Gebeli in sonlanma ekli: Uygun olan seçene i belirtiniz. “Masere ölü do um” ve “taze ölü do um” aç tan mlar k sm nda yer almaktad r.

3

Bebe in canland rmaya ihtiyac oldu mu?: Bebe e do umdan sonra resüsitasyon/canland rma giri imi yap ld ise “Evet” seçene ini, aksi halde “Hay r” seçene ini i aretleyiniz. Amniyon s nda mekonyum var m yd ?: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. “Do umun gerçekle ti i yer” bölümü “evde kendi kendine” seçene i ile cevapland lm ise, son iki soruyu annenin veya yak nlar n beyanlar na göre doldurunuz. Beyana göre doldurdu iseniz bunu form üzerinde belirtiniz. Bebekte sar k oldu mu?: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. Fizyolojik olmayan sar n tan mlar : lk 24 saatte sar n gözlenmesi Term yenido anda total serum bilirubin düzeyinin yapay besleniyorsa 12 mg/dl, anne sütü

al yorsa 15 mg/dl den yüksek olmas Total serum bilirubin düzeyinin günde 5 mg/dl den fazla artmas Preterm yenido anda total serum bilirubin düzeyinin 15 mg/dl den yüksek olmas Klinik sar n term bebekte 1 haftadan, preterm bebekte 2 haftadan uzun sürmesi Direkt bilirubin düzeyinin 1.5-2 mg/dl yi a mas .

Bebe in izlemleri: Ölen bebek do umundan sonra hasta olmaks n veya hastal k nedeni ile doktor / ebe taraf ndan görüldü ise (“Bebek ve Çocuk izlem Protokolleri” kapsam nda) ilgili seçenekleri i aretleyiniz. zlemin gerçekle ti i kurum: zlemi yapan kurum ya da kurumlar n adlar belirtiniz.

Belirlenen sorunlar: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. Ölümün gerçekle ti i yer: Uygun olan seçene i i aretleyiniz. Sa k Kurulu unda gerçekle ti ise kurumun aç k ad , “di er”se de ad yaz z. Tan Listesi: Bebekte ayn anda birden fazla sorun ve hastal k olabilir ve bunlar bebek ölümünün ayr nt incelenmesinde yararl olabilir, Bebek ölümü listede yer alan durumlardan hangisi ya da hangileri nedeniyle gerçekle tiyse o nedenleri i aretleyiniz. Birden fazla tan seçilebilir, ayr ca noktal yerlere de hastal n ad yaz z. Ölüm nedeni: Ölüm nedeni, ölüme neden olan temel durum olarak tek bir neden halinde yaz lmal r. Form doldurulduktan sonra kontrol edilerek tam olarak dolduruldu undan emin olunmal r. - Tan mlar: Masere ölü do um: 22 hafta veya 500 gram n üzerindeki bebeklerde anne karn nda ölümün ve maserasyonun gerçekle ti i ölü do umlard r. (Maserasyon dokular n, su taraf ndan yumu at p tahri olmas durumudur.) Taze ölü do um: 22 hafta veya 500 gram n üzerindeki bebeklerde do um eylemi s ras nda veya hemen öncesinde gerçekle en ölümlerdir. Prematürite: Bebe in 37. gebelik haftas tamamlamadan do mas durumudur. - saltmalar: RDS: Respiratuar Distres Sendromu ASYE: Akut Solunum Yolu Enfeksiyonu

E: Hipoksik skemik Ensefalopati Formu dolduran ki i: Formu dolduran hekimin ad soyad okunakl biçimde yaz lacakt r. Kurumu/görevi: Çal kurum ve görevi yaz lacakt r. Ka e ve imza: Formu dolduran ki inin ka esi bu k sma bas lacak, imzas bu k sma at lacakt r. Kurum Amiri: Formu dolduran hekimin çal kurumun sorumlusu taraf ndan imzalanacak, ad soyad okunakl biçimde yaz lacakt r. Halk Sa Müdürlü ü Sorumlu: Bu bölüm Halk Sa Müdürlü ünden sorumlu ki i taraf ndan imzalanacak, ad soyad okunakl biçimde yaz lacakt r. Form doldurularak Halk Sa Müdürlü üne gönderilecek, buradan da Kuruma iletilecektir.

1

L BEBEK ÖLÜMLER NCELEME KURULU ÇALI MA FORMU Bebe in Ad -Soyad -T.C.Kimlik No: Annenin Ad -Soyad -T.C.Kimlik No: Nüfusa Kay t Tarihi: 1- ÖLÜM NEDENLER (A daki aç klamalar do rultusunda tabloya, ICD 10 koduna göre yaz lacakt r.)

Ölüm Nedeni

Hastal n ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k

süre Bölüm I Do rudan ölüme sebep olan hastal k veya durum* Önceki nedenler

er yukar da verilen nedene yol açan ölüm ile sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek.

a) ……………………………………………

Ba olarak b) ……………………………………………

Ba olarak c) ……………………………………………

Ba olarak d) ……………………………………………

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Bölüm II Ölümün gerçekle mesinde etkisi olan, fakat ölüme neden olan hastal k veya durumla ilgili olmayan di er önemli durumlar yaz lacakt r.

………………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………

……………………….. ……………………….. ………………………..

*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezli i gibi ölüm ekilleri de il, ölüme sebebiyet veren hastal k, yaralanma veya komplikasyon türü yaz lacakt r.

AÇIKLAMA: Ölen bebe in ölüm nedeni için mümkünse aç k ve net bir etiyolojik s ralamas n olmas gereklidir. "Prematürelik" terimi prematüreli in etiyolojisi aç klanmadan yaz lmamal r. Anneye ba durumlar, bebek ölümüne neden olan

ralamay ba latm veya etkilemi olabilir ve buna benzer nedenler bebe in ölüm belgesine ölüm nedenine ek olarak rapor edilmelidir (örnek olarak, Hiyalen membran hastal n nedeni; 28 haftal k prematüreli e; plasentan n erken ayr lmas na;veya annenin karn na gelen bir künt travmaya ba olarak yaz labilir). Bölüm I: Okunakl bir biçimde doldurulmal r. K saltma kullan lmamal r. Süreler mutlaka raporlanmal r. Bölüm I'deki tüm sat rlar n doldurulmas zorunlu de ildir. Ölüme yol açan vakalar n s ras , süresi az olandan çok olana do ru olmal r. Bölüm I, ölüm nedenlerinin temel s ras göstermelidir. Son ölüm nedeni sat r I(a)'ya yaz lmal r ve bu ölüm nedeni, ölümden hemen önce gerçekle en hastal k ya da komplikasyon olmal r. Bölüm I'deki en alt sat rda altta yatan ölüm nedeni raporlanmal r. Sadece bir durum altta yatan ölüm nedeni olarak raporlanmal r. Sat r I(a): Kalp arresti ya da solunum durmas gibi nedenler Sat r I(a)'ya yaz lmamal r. Son hastal k ya da komplikasyon yaz lmal r. Sat r I(b): Sat r I(a)'ya neden olan hastal klar yaz lmal r. Sat r I(c): Sat r I(b)'ye neden olan hastal klar yaz lmal r. Sat r I(d): Sat r I(c)'ye neden olan hastal klar yaz lmal r. Gerekirse ek sat r(lar) dâhil edilebilir. Bölüm II: Bu bölüme ölümün gerçekle mesinde etkisi olan, fakat ölüme neden olan hastal k veya durumla ilgili olmayan di er önemli durumlar yaz lmal r.

2

Süre: Ölüm formuna yaz lan her bir nedenin ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k süreyi ilgili sütuna yaz z. Ba lang ç zaman ya da tarihi bilinmeyen durumlarda tahmin veya “bilinmiyor” yaz labilir. Her bir vakaya zaman birimi yaz lmal r (y llar, aylar, hafta, günler, saatler ve dakikalar). Örnek 1;

Ölüm Nedeni Hastal n ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k süre

Bölüm I; I(a) I(b) I(c) I(d)

: Nekrotizan Enterokolit (P77) : Sepsis (P36) : Prematürite (O60) : Plasentan n erken ayr lmas na (O45) veya annenin karn na gelen bir künt travmaya ba

- 1 gün - 3 gün - 22 gün - 23 gün

Bölüm II: : RDS (P22) : ntrakranial Kanama (Evre 1) (P52.0) : KKH (PDA) (Q25.0)

- 4 gün - 1 gün - 18 gün

Örnek 2;

Ölüm Nedeni Hastal n ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k süre

Bölüm I; I(a) I(b) I(c) I(d)

: Sepsis (P36) : Bakteriyel Pnömoni (tan mlanmam ) (J15.9-) : Pulmoner Hipertansiyon (I27.0) : Fallot Tetrolojisi (Q21.3)

- 2 gün - 4 gün - 7 gün - 41 gün

Bölüm II: - ntrakranial Kanama (Evre 2) (P52.1) -

- 6 gün -

Örnek 3;

Ölüm Nedeni Hastal n ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k süre

Bölüm I; I(a) I(b) I(c) I(d)

: DIC (D65) : Travmatik subdural kanama (S06.5) : Kafa ve yüz kemiklerinin birden fazla k (S02.7) : Yataktan dü me (W06)

- 1 gün - 3 gün - 3 gün -

Bölüm II: :

Örnek 4;

Ölüm Nedeni Hastal n ba lang ndan ölüme kadar geçen yakla k süre

Bölüm I; I(a) I(b) I(c) I(d)

: Akut Böbrek Yetmezli i (N17) : A r Dehidratasyon (hipovolemik ok) (R57.1) : Enterit, etkeni tan mlanmam (A08.5) : Nütrisyonel Marasmus (E41)

- 1 gün - 2 gün - 3 gün - 10 gün

Bölüm II: : Ulna üst uç k (S52.0)

- -

3

2- ÖLÜMÜ ETK LEYEN FAKTÖRLER Bebek Ölümleri Bilgi Formu’ndaki bilgilerin tam ve do ru olduklar kontrol edildikten sonra Komisyonca

daki bölüme geçilmesi gerekmektedir. A daki faktörler ve Komisyonun tespit etti i di er hususlar ara larak ölümü etkileyen faktörlerinde yer alaca bir karar verilmesi ve al nan karar n rapora eklenmesi gerekmektedir.

a) Hane halk -toplumsal faktörler Komisyonda ayr ca sorgulanmal r.

1. Anne-baba e itim durumu Anne: Okur-yazar de il ( ) Okur-yazar ( ) lk ( ) Orta ( ) Lise ( ) Üniversite ( ) Baba: Okur-yazar de il ( ) Okur-yazar ( ) lk ( ) Orta ( ) Lise ( ) Üniversite ( )

2. Evde ya ayanlar ve say (Ki i say ve evde ya ayanlar n kimler oldu u): 3. Evin reisi gelir getiren bir i te çal yor mu? Hay r ( ) Evet ( ) 4. Anne-baba aras nda akrabal k var m ? (Evetse akrabal k derecesi) ? Hay r ( ) Akraba olmayanlarda ayn ya da yak n köy-kasabadan olup olmad klar sorulacakt r. Evet ( ) ......................................................................................... 5. Sosyal güvenceleri var m ? Ye il kart vb Hay r ( ) Evet ( ) 6. Hizmetlerin aileye ula mas nda kar la lan sorunlar var m ? (gelenekler, aile büyüklerinin tutum ve

yarg lar , sa k personeline yakla m vb) (Evetse nedenlerinin sorgulanmas gerekmektedir.) Hay r ( ) Evet ( ) ........................................................ 7. Di er (Varsa komisyonca tespit edilen di er durumlar) Kurul karar :

b) Sa k hizmeti ve personeli ile ilgili faktörler 1. kamet ettikleri yerde bir sa k kurulu u var m ? Yok ( ) Yoksa en yak n sa k kurulu una yak nl ve ula m nas l sa lan yor? ..................................... Var ( ) Türü: ........................................... 2. kamet etti i yerde sa k personeli var m ? (hekim, hem ire, ebe vb) Yok ( ) Yoksa sa k personeli ile nas l ve nerede temas kurulabiliyor? Var ( ) Hangi sa k personeli:

4

3. Gebelik süresince annenin takibi yap lm m ? Hay r ( ) Nedeni?:................................................. Evet ( ) Her bir izlem için ayr ayr doldurulmal r.:

zlem zaman (gebelik ay ) zlemin yap ld yer zlemi yapan sa k personeli (doktor, ebe, hem ire vb)

4. Annenin a lar yap lm m ? Hay r ( ) Nedeni? ................................................... Evet ( ) 5. Gebelik süresince bebek aç ndan üpheli bir durum (genetik hastal klar, intrauterin enfeksiyonlar,

amniosentez, üçlü tarama testi gibi) olmu mu? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin: ....................................... 6. Ölüm sebebi do umsal anomali, genetik hastal k veya metabolik hastal k ise (anne ve baba taraf nda)

benzer hikaye ve do tan anomalisi olan birey var m ? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin: ..................... 7. Annenin daha önceki bebeklerinden ölen veya dü ük var m ? Hay r ( ) Evet ( ) Aç klay n: .............................................................. Dü ükse kaç nc ay nda oldu? .............................. 8. Annenin kronik hastal veya ilaç kullan var m ? Hay r ( ) Evet ( ) Aç klay n: .............................................................. 9. Annenin sigara, alkol, madde ba ml var m ? Sigara ( ) Alkol ( ) Madde Ba ml ( ) Belirtin: ............................................................ 10. Anne gebeli i s ras nda bir hastal k geçirdi mi? Hay r ( ) Evet ( ) Aç klay n: .............................................................. 11. Gebeli in ekli? Normal ( ) Üremeye yard mc yöntemle ( ) 12. Ço ul gebelik mi? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin:...................................... 13. Bebe in

beslenmesi;

( ) Sadece anne sütü ile ( ) Sadece anne sütü ve su ( ) Anne sütü ve ek g dalar ( ) Anne sütü alm yor

5

Ne ile beslenilmi ; Emzirme ( ) Biberon ( ) Ka k ( ) Di er-ne ile oldu unu belirtiniz- ( )

14. Bebe in ya na-ay na göre uygun a lar olup olmad ara lmal r. Tam a ( ) Eksik a ( ) Hiç a yok ( ) 15. Bebek ya na-ay na göre sa k kurumunda izlemleri (Bebek zlem Protokolleri kapsam nda)

yap lm m ? Hay r ( ) Neden: ............................................................ Evet ( ) Her bir izlem için ayr ayr doldurulmal r.:

zlem zaman (Bebek ya : gün, ay olarak)

zlemin yap ld yer zlemi yapan sa k personeli (doktor, ebe, hem ire vb)

16. Sa k kay tlar göre bebe in geli imi ya na (ay na) uygun muydu? Hay r ( ) Belirlenen sorunlar:.............................................................. Evet ( ) Bak m, beslenme vb kaynakl bir geli im gerili i, ihmal var m yd ? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin: ............................................................... 17. Do umundan itibaren tespit edilmi bir hastal var m ? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin: ............................................................... 18. Do umundan itibaren geçirilmi bir operasyonu var m ? Hay r ( ) Evet ( ) Belirtin: ............................................................... 19. Daha önce bir hastanede yat p tedavi görmü mü? Hay r ( ) Evet ( ) Sebebi nedir: ............................................................... 20. Ölüme neden olan hastal k için birinci basamaktan bir üst kuruma sevki uygun görülmü se, aile üst

sa k kurumuna bebe i götürmü mü? Hay r ( ) Sebebi nedir?: ............................................................... Evet ( ) 21. Ölüme neden olan hastal k için birinci basamaktan bir üst kuruma sevki uygun görülmü se,

götürülüp götürülmedi i sa k personelince sorgulanm m ? Hay r ( ) Sebebi nedir?: ............................................................... Evet ( ) 22. Hasta yenido an ise ve hastanede kaybedilmi se; Hastanenin; Yenido an Yo un Bak m Ünitesi: Var ( ) Yok ( ) Yenido an uzman : Var ( ) Yok ( ) Müdahale için gerekli cihazlar: Var ( ) Yok ( )

6

23. Hasta yenido an harici ve hastanede kaybedilmi se; Çocuk uzman : Var ( ) Yok ( ) Yo un Bak m Ünitesi: Var ( ) Yok ( ) Müdahale için gerekli cihazlar: Var ( ) Yok ( ) 24. Hastanede kaybedildi ise kaç gün hastanede yatt ? Belirtin. 25. Hastan n ölüm sürecinde bir hastaneden ba ka bir hastaneye sevki var m ? Yok ( ) Var ( ) Sevk nedeni nedir?....................................... 26. Sevk nas l gerçekle ti? Ambulans ve sa k personeli ile ( ) Sa k personeli olmaks n ambulans ile ( ) Ambulans olmaks n ailenin kendi imkânlar ile ( ) 27. Sevk ambulansla yap lm sa, ambulans; Tam donan ml ambulanst ( ) Tam donan ml olmayan nakil ambulans ( )

c) Di er faktörler Kurul karar : nceleme sonucu bu vaka nedir? nceleme sonucunda bu vakan n ne olarak karara ba land a da aretlenmelidir.)

Bebek ölümü ( ) Ölü do um ( ) Gebelik sonland rma ( )

Kriter d (dü ük) ( ) Kriter d (1 ya ve üzeri) ( )

NOT: Her bir bebek için sayfa 1 de yer alan aç klamalar do rultusunda sayfada yer alan tablo doldurulmal r. Ayr ca haz rlanacak raporda; söz konusu ölümün, mevcut ko ullarla önlenip önlenemeyece inin ve ölümün hangi ko ullarda önlenebilece ini içeren görü lerinizin de aç k bir ekilde yaz lmas gerekmektedir.

Örnek kurul kararlar : “Önlenebilir bir ölüm. Gebelikte iyi bir takiple, do umda uygun resüsitasyon ve uygun transport yap lsayd bu ölüm önlenebilirdi.” yada “Önlenebilir bir ölüm. Epikrizde RDS tan oldu u görülen bebe e ventilatör uygulamas ve surfaktan tedavisi vb yap lmam oldu u görüldü ünden, uygun tedavi ile bu ölüm önlenebilirdi.”, “Yar k damak-dudak olan bebekte geli en Malnütrisyonun ailenin beslenme konusundaki bilgisizli ine ba oldu u görülen vakada ölüm önlenebilir oldu una karar verilmi tir.” gibi. Kurul toplant sonucunda haz rlanacak olan raporda bu gibi durumlara yer verilerek, ilde bir daha ayn durumlar n meydana gelmemesi için al nmas gereken önlemler belirtilmeli ve Makama sunulmal r. Makam n uygun oluru ile, ilde gereken uygulamalar ba lat lmal r.

1

T.C SA LIK BAKANLI I

BEBEK ÖLÜMÜ SORU KÂ IDI

TANITIM VE GÖRÜ ME YAPILACAK K N ONAYININ ALINMASI yi günler! Benim ad m __________________. …………………………Toplum Sa

Merkezi’nden geliyorum. Bebek ölümlerinin nedenleri ile ilgili bir çal ma yap yoruz. Ba z sa olsun, Bebek ……………….’nin vefat etti ini ö rendik. Sizinle konu mak ve bebe inizin ölümü hakk nda baz sorular sormak istiyorum. Görü meye kat lmak zorunda de ilsiniz ancak çal mam za kat lman z ve sorular za cevap vermeniz ülkemizde meydana gelen bebek ölümlerini önlemede bize yard mc olacakt r. Bize verece iniz her cevap gizli kalacak ve sadece bilimsel çal malarda ve sa k hizmetlerini iyile tirmede kullan lacakt r. Bize bebe in ölümü hakk nda en iyi bilginin sizin taraf zdan verilece i söylendi. Bu nedenle sizinle konu mak istiyoruz. Görü me için izin: Görü meyi kabul ediyorum Görü meyi kabul etmiyorum

Görü mecinin imzas :

Görü me yap lan ki i/ki ilerin ad /soyad :

Ölen bebe e yak nl : Görü me s ras nda ba ka ki iler var m yd ? Varsa isimleri ve bebe e yak nl belirtiniz. Bu ki ilerin hangisi/leri hastaneye yat lma/ölümle sonuçlanan hastal s ras nda bebe in yan ndayd ?

Görü me tarihi: Ba lama saati: Biti saati: Bebe in Ad -Soyad -T.C.Kimlik No: Annenin Ad -Soyad -T.C.Kimlik No: Baba Ad -Soyad : ÖLÜME NEDEN OLAN HASTALIK VE OLAYLARIN TANIMLANMASI Görü ülen ki iden ölen bebe in ölümüne yol açan hastal k veya olaylar en ba ndan itibaren detayl bir ekilde, kendi kelimeleriyle anlatmas isteyiniz. Anlatmas bitene kadar ba ka bir ey olup olmad sormay n. Görü ülen ki i konu mas bitirdikten sonra hat rlad ba ka bir ey olup olmad sorun, söyleyebilece i bir ey kalmad söyleyene kadar cevaplar kaydedin. Bana Bebek ......................................’in ölümünü, ölmeden önce bir hastal olup olmad , gördü ü tedavileri anlat r m z? (Ölmeden önce herhangi bir hastal k geçirdi mi? Ölmeden ne kadar önce hastaland ? Bu hastal a ili kin herhangi bir tedavi gördü mü? Nerede ve ne zaman tedavi gördü? Tedaviyle ilgili herhangi bir sorun ya ad m ?)

2

Anlat lanlar bu bölüme detayl bir ekilde yaz z. Hastal k belirtilerinin alt çiziniz.

3

Bebe in ölüm tarihi nedir? (GÜN/AY/YIL) ...../...../................ Bebek öldü ünde kaç ayl kt ? Kaç nc ay bitirdi? ............. ayl k ÖLÜMLE LG AYRINTILAR Ölümüne neden olan herhangi bir hastal /sa k problemi var m yd ?

Evet ( ) Hay r ( )

Ne zamand r hastayd ? ...... Gün / ..... Ay Hasta oldu u dönemde ev d nda tedavi ald m ? Evet ( )

Hay r ( ) Bilmiyor ( )

(Evet ise) Tedavi için kime/nereye ba vurdu? 1. kç , ç kç 2. Hac , hoca, üfürükçü 3. Sa k oca 4. AÇSAP Merkezi 5. Devlete ba aile hekimi, pratisyen hekim 6. Özel doktor 7. Özel poliklinik 8. Devlet hastanesi 9. Üniversite hastanesi 10. Eczane, ilaç satan dükkân 11. Akraba, arkada (hane halk d nda) 12. Di er .........................

Ölüme neden olan hastal yüzünden hiç hastaneye yat ld m ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Yat ld ise kaç kez?

.............

Ölüme neden olan hastal k yüzünden hiç ameliyat oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Son oldu u ameliyat ne ameliyat yd ? (belirtiniz)

Son ameliyat ölmeden ne kadar önce oldu? ...... Gün Ölüm yeri neresidir? Hangi il ve ilçede öldü? l:

lçe:

Nerede öldü? Ev ( ) Sa k kurumu (bulundu u il, ilçe ve kurumun tam ad belirtiniz) ............................................ ............................................................................. Di er (belirtiniz) ................................................. .............................................................................

Herhangi bir sa k personeli size bebe in hangi nedenden/hastal ktan öldü ünü anlatt

?

Bebe in ölüm tarihine göre ilgili bölüme geçiniz (Bebek öldü ünde 28 günlükten küçükse, neonatal ölümler bölümüne, öldü ünde 28 günlük ve daha büyük ise post-neonatal ölümler bölümüne, bebek kaza ve yaralanmalar nedeniyle öldüyse ilgili bölüme geçiniz.)

4

NEONATAL ÖLÜMLER; Gebelik kaç ay sürdü? .......... ay Gebeli in sonlanma zaman erken mi, miad nda m yoksa geç miydi? (belirtiniz) Gebeli in ya da do umun son k sm zor muydu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse, zorluklar nelerdi? Anne nöbet geçirdi ( )

Çocuk do arken önce ayaklar geldi ( ) kanama ( )

Acil sezeryan ( ) Çoklu do um ( ) Di er (belirtin) ..............................................................

Annenin suyu do umdan önce mi yoksa do um s ras nda m bo ald ? Önce ( ) Do um s ras nda ( ) Sular hiç bo almad ( ) Bilmiyor ( ) Önce bo ald ysa do umdan ne kadar süre önce bo ald ? Bir günden az ( ) Bir gün ya da daha fazla ( ) Do um ne kadar sürdü? 12 saatten az ( ) 12 saat ve üzeri ( ) Do du unda hiç ekil bozuklu u, anormallik, vücudunda yara vb var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse bu anormallikler neredeydi? Kafa ( ) Gövde ( ) Kollar/eller ( ) Bacaklar/ayaklar ( ) Ba ka bir yerde anormallik olup olmad sorun. ...................................................................... Do an bebek; Çok küçük müydü? ( )

Normalden daha m küçüktü? ( ) Normal gibi miydi? ( ) Normalden iri miydi? ( )

Do umdan sonra nefes alabildi mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Do duktan sonra bebek normal bir ekilde emdi mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Bebek normal biçimde emmeyi b rakt m ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

rakt ise ölmeden kaç gün önce emmeyi b rakt ? 1 günden az ( ) 1 gün veya daha fazla ( ) Bilmiyor ( ) Bebek do duktan ne kadar süre sonra emmeyi b rakt ?

1 günden az ( ) 1-2 gün sonra ( ) 3-7 gün sonra ( ) 8-14 gün sonra ( ) 15-30 gün sonra ( ) Bilmiyor ( )

Bebek do duktan sonra a lad m ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonuçlanan hastal s ras nda kas ld ya da nöbet geçir di mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda çevreyle ili kisi kesildi (uyaranlara yan ts z kald m ?) veya bilinci kapand m ? (kendinden geçti mi?) Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

5

Ölümle sonlanan hastal s ras nda b ng lda nda lik/zonklama oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda gözlerinde sararma oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda göbe inde k rm k veya göbek ba nda ak nt oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda derisinde k zar kl k ve s cakl k art olan bölgeler var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda derisinde irin dolu (sar ) kabarc klar ç kt ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda ate i var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse ate i kaç gün sürdü? ......... gün

Ölümle sonlanan hastal s ras nda ishali var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür vard ? ......... gün

Bu sulu kakada kan gördünüz mü? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Sulu kaka yapt dönemde a zdan s tedavisi, eker-tuz içece i (ORS) içti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda öksürü ü var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gün sürdü? ......... gün

Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes almas nda zorluk var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür zor nefes al yordu? ......... gün

Ölümle sonlanan hastal s ras nda h zl nefes alma oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür h zl nefes al yordu? ......... gün Ölümle sonlanan hastal s ras nda uzun bir süre için nefes almay kesip sonra tekrar nefes ald

? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda gö sünde çekilme oldu mu? (kaburgalar içeri çöküyor muydu?) Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes al p verirken soluklar gürültülü müydü? Stridor Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

lt Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Wheezing Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes al p verirken burun kanatlar hareket ediyor muydu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda zatürre var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

6

POST-NEONATAL ÖLÜMLER; Ölümle sonlanan hastal s ras nda ate i var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse ate i kaç gün sürdü? ......... gün Ölümle sonlanan hastal s ras nda ishali var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür vard ? ......... gün Bu sulu kakada kan gördünüz mü? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Sulu kaka yapt dönemde a zdan s tedavisi, eker-tuz içece i (ORS) içti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda öksürü ü var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gün sürdü? ......... gün Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes almas nda zorluk var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür zor nefes al yordu? ......... gün Ölümle sonlanan hastal s ras nda h zl nefes alma oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse kaç gündür h zl nefes al yordu? ......... gün Ölümle sonuçlanan hastal s ras nda gö sünde çekilme var m yd ? (kaburgalar içeri çöküyor muydu?) Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes al p verirken soluklar gürültülü müydü? Stridor Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

lt Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Wheezing Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda nefes al p verirken burun kanatlar hareket ediyor muydu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda zatürre var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda tüm vücudunu tutan kas lmalar ya da nöbet var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda bilincini kaybetti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda yakalama yetene ini kaybetti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise kaç gündür yakalayam yordu? 12 saatten az ( ) 12 saat ve üzeri ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda seslere cevap vermeyi kesti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise kaç gündür seslere cevap veremiyordu? 12 saatten az ( ) 12 saat ve üzeri ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda gözleri ile hareket eden eyleri izlemeyi kesti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise kaç gündür gözleri ile hareket eden eyleri izlemiyordu? 12 saatten az ( ) 12 saat ve üzeri ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda ense sertli i var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( )

7

Ölümle sonlanan hastal s ras nda b ng lda nda lik/zonklama var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölmeden önceki ay içinde deri döküntüsü (k zar kl k) var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise deri döküntüsü bütün vücudunda var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise deri döküntüsü yüzünde de var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Döküntü kaç gün sürdü? ............... gün Döküntüde içi berrak su dolu kabarc klar var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Döküntü ba lad ktan sonra derisi çatlad ya da soyuldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Bu hastal k k zam k m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda çok zay flad m ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda bacak ve ayaklar ti mi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evet ise bu likler kaç hafta sürdü? ................ hafta Ölümle sonlanan hastal s ras nda derisi pul pul döküldü mü? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Saç rengi k rm ya (al renge ya da sar ya) döndü mü? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda kans zl k, solukluk oldu mu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda avuç içleri soluk muydu? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda t rnaklar beyaz m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda koltukaltlar nda lik var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Ölümle sonlanan hastal s ras nda a n içinde ya da dilinde beyaz bir döküntü (beyaz leke, pamukçuk) var m yd ? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) KAZA VE YARALANMALAR Bebek ............................... yaralanma, kaza, zehirlenme, rma/böcek sokmas , yanma veya bo ulma nedeniyle mi öldü? Evet ( ) Hay r ( ) (Cevap evet ise) Ne çe it bir yaralanma veya kaza idi? Cevaplayan n kendinin yan t vermesini bekleyin. Tan mlamakta zorlan rsa, listeyi yava ça okuyun. Motorlu araç kazas Dü me Zehirlenme Zehirli hayvan taraf ndan lma Yanma

iddet Di er yaralanma (Belirtin) ..........................

8

Bebek ............................... yaralanma, kaza, zehirlenme, rma/böcek sokmas , yanma veya bo ulmadan ne kadar süre sonra öldü? 24 saat içinde ( ) 24 saatten sonra ( ) Bebek kaza ve yaralanmadan sonraki 24 saat içinde ölmü se;

imdi size Bebek ..........................’ in ölümle sonlanan hastal s ras nda ald ilaçlarla ilgili baz sorular sormak istiyorum. Bebek ......................... imdi sayaca m ilaçlar kulland m ? Antibiyotikler Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Klorokin Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Aspirin Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Bebek ..........................’ in sa k durumu ile ilgili kay t var m ? (sa k oca ndan belge, hastane raporu, sa k karnesi, özel doktor reçetesi vb) (Cevaplayan kay tlar görmenize izin verirse tüm bilgileri kaydedin)

rl k, boy (en son tarihli 2 ölçümü kaydedin) 1. ...../...../........... (gün/ay/y l) A rl k: .................... Boy: ................... 2. ...../...../........... (gün/ay/y l) A rl k: .................... Boy: ...................

bbi notlar (son notun tarihini ve bilgilerini kaydedin) ...../...../........... (gün/ay/y l) Ölüm belgesi düzenlenmi miydi? Evet ( ) Hay r ( ) Bilmiyor ( ) Evetse ölüm belgesini görebilmi seniz; Ölüm belgesindeki son ölüm nedenini kaydedin;

1. temel ölüm nedenini kaydedin;

2. temel ölüm nedenini kaydedin;

3. temel ölüm nedenini kaydedin;

Ölüm belgesinde, ölüme katk da bulunan nedeni (leri) kaydedin;

TE EKKÜR ED Z...