《 2011 版三级综合性医院评审标准》解读

一．医院评审历程

二．《三级综合性医院评审标准 2011 版》解读

三．医院评审与优质医院建设

医院评审历程：从最低标准和医院评审手册

• 1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低标准》；

• 1918年：开始的美国医院评审；• 1951年：美国医院联合评审委员会 (Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)；

• 1988年：美国医疗机构联合评审委员会 , 即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)；

• JCAH：医院评审手册 (Accreditation manual of Hospital,AMH)；

医院评审历程：国际评审组织与评审标准

• 国际标准化组织（ ISO）• 英国：国王基金组织（ KFOA）• 英国：西南医院评审组织（ HAP）• 澳大利亚：保健组织标准化委员会

（ ACHCS）• 美国：医疗机构联合评审委员会（ JACHO ）

医院评审历程：中国医院评审

• 医院评审雏形期： 1989前• 医院评审实践期： 1989-1998• 医院评审休整期： 1998-2005• 医院评审复苏期： 2005-2011• 医院评审发展期： 2011-

医院评审历程：中国医院评审 - 雏形期

• 1987 年 11 月 7 日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开

• 科学化、标准化、常规化、规范化• 于宗河： “要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞”

• 陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。”

医院评审历程：中国医院评审 - 实践期

• 1989 年 8 月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。

• 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面• 《关于实施医院分级管理的通知》• 《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》• 《医疗机构基本标准》• 《医疗机构评审标准》• 《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》• 《医疗机构评审委员会章程》• 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》

医院评审历程：中国医院评审 - 休整期

• 1998 年 8 月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作

• 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。

• 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。

• 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。

医院评审历程：中国医院评审 - 复苏期

• 2005.3《医院管理评价指南（试行）》• 2005-2009《医院管理年活动》• 2008-2009《医疗安全百日专项检查》• 2008.5《医院管理评价指南（ 2008版）》

• 2009.《医疗质量万里行活动》• 各省市先后试行医院评审评价• 部分医院试行通过 JCI认证

医院评审历程：中国医院评审 - 发展期

• 2011 年 4 月 18日卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（ 2011年版）》的通知

• 保障安全提升质量改善服务提高效率

医院评审历程：中国医院评审 - 台湾医院评鉴

• 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴• 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴• 1999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴

医院评审历程：中国医院评审 - 台湾医院评鉴

• 改革医院评鉴内容• 建立评鉴作业机制• 强化持续质量改进• 强化医院安全管理

《三级综合性医院评审标准 2011 版》解读

建立中国的医院评审体系有世界数量最多的医院群体；有近 40年的医院评审评价经验教训；有近 10年的各省评审评价体系比较；有各国、各地区医院评审经验借鉴；有开展国际评审认证的实践总结借鉴；有开放的医院管理与评审交流渠道；有政府的强力支持。


卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（ 2011 年版）》

的通知

卫医管发〔 2011 〕 33 号二○一一年四月十八日


• 我国医院管理与评审评价的经验总结；• 各省市试行医院评审评价的经验总结；• 国际上开展医院评审评价的标准体系；• 国际上开展患者安全目标的实践活动；• 国际上开展单病种质量管理指标体系。


• 突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神• 依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范• 强调医药卫生的区域规划管理与全行业管理• 重点：质量管理与患者安全；• 重点：尊重与保护患者权益；• 重点：医疗服务与社会评价；• 重点：事实决策与信息管理；• 体现：过程改进与持续改进。


• 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

• 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。


• 7 章 73节，设置 381条标准与监测指标。• 第一至六章共 67 节 344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

• 第七章共 6 节 37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。


• 《标准（ 2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（ 2011年版）》进行适当调整。


一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。

三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

《三级综合性医院评审标准 2011 版》解读名称章节标准条款核心（重点★）

第一章坚持医院公益性 1 6 31 3

第二章医院服务 1 8 33 3

第三章患者安全 1 10 25 4

第四章医疗质量安全管理与持续改进

1 27 165 11

第五章护理管理与质量持续改进

1 5 30 2

第六章医院管理 1 11 60 6

合计 6 67 344 29


评审结果表达• Ａ - 优秀• Ｂ - 良好• Ｃ - 合格• Ｄ - 不合格• Ｅ - 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。


• 评审结果判定• 判定原则是要达到“Ｂ - 良好”档者，必须先符合“Ｃ - 合格”档的要求，要到“Ａ - 优秀”，必须先符合“Ｂ - 良好”档的要求。


ＡＢＣＤ

优秀良好合格不合格达标率≥ 90% 达标率≥ 80% 达标率≥ 60% 达标率≤ 60%

完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执

行仅有制度或规章或流程，未执行

ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无


• 评审方法：周期性评审、不定期重点检查、追踪方法、信息统计、社会评价


第一章坚持医院公益性1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

2.医院内部管理机制科学规范3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

4.应急管理5.临床医学教育6.科研及其成果推广


第二章医院服务1.预约诊疗服务2.门诊流程管理3.急诊绿色通道管理4.住院、转诊、转科服务流程管理5.基本医疗保障服务管理6.患者的合法权益7.投诉管理8.就诊环境管理


第三章患者安全1.确立查对制度，识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.特殊药物的管理，提高用药安全6.临床“危急值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全（不良）事件10.患者参与医疗安全


第四章医疗质量安全管理与持续改进1.质量与安全管理组织2.医疗质量管理与持续改进3.医疗技术管理4.临床路径与单病种质量管理与持续改进5.住院诊疗管理与持续改进6.手术治疗管理与持续改进


7.麻醉管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进11.中医管理与持续改进12.康复治疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）


15.药事和药物使用管理与持续改进16.临床检验管理与持续改进17.病理管理与持续改进18.医学影像管理与持续改进19.输血管理与持续改进20.医院感染管理与持续改进21.介入诊疗管理与持续改进22.血液净化管理与持续改进


23.临床营养管理与持续改进24.医用氧舱管理与持续改进（可选）25.放射治疗管理与持续改进（可选）26.其他特殊诊疗管理与持续改进27.病历（案）管理与持续改进


第五章护理管理与质量持续改进1.确立护理管理组织体系2.护理人力资源管理3.临床护理质量管理与改进4.护理安全管理5.特殊护理单元质量管理与监测


第六章医院管理1. 依法执业2. 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制3. 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划4. 人力资源管理　5. 信息与图书管理6. 财务与价格管理7. 医德医风管理8. 后勤保障管理9. 医学装备管理10.院务公开管理11.医院社会评价


第七章日常统计学评价 1.医院运行基本监测指标2.住院患者医疗质量与安全监测指标3.单病种质量指标4.重症医学质量监测指标5.合理用药监测指标6.医院感染控制质量监测指标


一、医院运行基本监测指标1.资源配置：实际开放床位、员工构成（ 3 ）2.工作负荷：门急诊、入出院、手术（ 3 ）3.治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（ 7 ）

4.工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（ 4 ）

5.患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（ 2 ）6.资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收

入 / 百元固定资产等（ 6 ）7.科研成果：论文、课题、基金 / 百床（ 3 ）


二、住院患者医疗质量与安全监测指标1.住院重点疾病： 18项病种，总例数、死亡数、2 周与 1 月再住院数、平均住院日与平均住院费用

2.住院重点手术： 18项手术，其中肿瘤 15项3.麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件

4.手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒 / 坠床、择期手术后并发症（ 9 项）


三、单病种质量指标1.急性心梗2.急性心衰3.社区获得性肺炎 CAP-住院，成人4.脑梗死5.髋关节置换术6.冠脉旁路移植术7.围手术期预防感染 :PIP1-5，涉及 12项手术

8.社区获得性肺炎 - 住院，儿童


四、重症医学质量监测指标1.非预期的 24/48小时重返重症医学科率2.呼吸机相关性肺炎（ VAP）的预防3.呼吸机相关性肺炎（ VAP）的发病率4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率6.重症患者死亡率7.重症患者压疮发生率8.人工气道脱出例数


五、合理用药监测指标1.抗生素处方数 / 每百张门诊处方（ % ）2.注射剂处方数 / 每百张门诊处方（ % ）3.药费收入占医疗总收入比重（ % ）4.抗菌药占西药出库总金额比重（ % ）5.常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（ % ）


六、医院感染控制质量监测指标1.呼吸机相关性肺炎感染发病率2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.血管导管所致血流感染率4.不同感染风险指数手术部位感染发病率包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官 / 腔隙感染


追踪方法追踪访查：个案追踪、系统追踪面谈了解：管理人员、专业人员、其他人员

查阅制度： Plans, Policies, Procedures


追踪方法 ---访查对象住院统计前五项疾病；与院感或药物管理有关患者；需要随访或双向转诊患者；当日手术或检查的患者；当日或隔日出院的患者；专科的患者……


追踪方法 ---追踪环节患者诊疗路径；医院间、跨部门、跨科室间的交接；重点部门、关键环节的诊疗服务；协调、协作成效；薄弱环节、存在问题……


追踪方法 ---追踪地点患者进入医院的第一站 --门急诊；最近的入院患者的科室 --住院部；患者所在的地方 -- 病房、手术室、医技科室；

任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室、保障服务科室；


追踪方法 ---追踪内容检查病历；诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、

设备维护、人员资质、工作人员的安全职责…… 医务人员、工作人员会谈；患者与家属会谈；感染预防与控制：标准依从性、风险预防与控制、安全药物管理：管理流程、风险管理、效果监测 … … …

医院评审与优质医院建设

主题

以病人为中心以保障安全、提升质量

改善服务、提高效率为主题


目标安全上更有保障质量上更加提升成本上更为合理效率上更加提高服务上更为改善


范围

全国各级各类非营利性医院按照属地化管理原则


原则

争先创优

医院改革

评审评价

Thank You!

《 2011 版三级综合性医院评审标准 》 解读

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《 2011 版三级综合性医院评审标准》解读