ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

17
237 Rev Sanid Milit Mex 2003; 57(4) Jul.-Ago: 237-253 Artículo de revisión * Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Central Militar. ** Graduado del Curso de Especialización y Residencia en Otorrinolaringología EMGS. *** Hospital Militar Regional, Veracruz, Ver. Correspondencia: Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales. Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Central Militar. Periférico y Ejército Nacional. Lomas de Sotelo, México, D.F. C.P. 11200. Tel. y Fax: 5557-7479. Recibido: Julio 7, 2003. Aceptado: Agosto 1, 2003. Diagnóstico y tratamiento del trauma craneofacial en el primer nivel de atención Tte. Cor. M. C. Marcos Antonio Rodríguez Perales,* M. C. David Baca Gardea,** Mayor M. C. Cayetano Tavera Ramírez*** Hospital Central Militar. Ciudad de México. RESUMEN En la sociedad actual los traumatismos faciales son una de las patologías más frecuentes que enfrentan los médicos en el primer nivel de atención. Estadísticamente, la causa principal de los traumatismos faciales son los accidentes automovilísticos, seguidos en fre- cuencia por los asaltos, riñas, accidentes en la práctica de algún deporte, etc. La principal causa de muerte en las pri- meras cuatro décadas de la vida es el trauma. Actualmente, los traumatismos ocasionados por riñas, violencia y asaltos, probablemente sobrepasen a los causa- dos por los accidentes automovilísticos, debido al incremento de la violencia en México, tanto urbana como rural. Debido a la alta incidencia de los traumatismos faciales, es de suma importancia valorar adecuadamente al paciente con traumatismos faciales, por lo que en este artículo nos referiremos a las patologías más frecuentes, así como a su diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención, ya que frecuentemente éstos se acompañen de alguna altera- ción sistémica que puede poner en peligro la vida. Palabras clave: heridas, cara, cráneo y cara, diagnóstico y tratamiento. Diagnosis and treatment of craneofacial trauma at the primary health care level SUMMARY In actual society the facial trauma is one of the most com- mon pathologies attended by physicians at the first level of medical care. Statistically, the first cause of facial trauma is the road traffic accidents, followed by assaults, fights and sports ac- cidents. The main cause of death among the population in their first 40 years is trauma. Currently, the trauma caused by assaults, fights, and other type of violence, is probably more frequent than the trauma caused by automotive accidents, due to the rise of violence in the urban and in the rural areas of Mexico. Due to the high incidence of facial trauma, it is very im- portant to make an adequate evaluation of the patient with facial injuries; therefore in this publication we refer to the most frequent trauma pathologies, its evaluation, diagnosis and treatment at the first level of medical care, because fre- quently the trauma causes clinical conditions with may put life at risk. Key words: Injuries, face, craneofacial, diagnosis, the- rapy. Introducción En nuestro medio el traumatismo facial es una de las lesiones que con mayor frecuencia enfrenta el médico de primer nivel de atención, de ahí la importancia de apegar- se a la aplicación sistemática de los principios definidos por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru- janos (curso de ATLS), a fin de estabilizar al paciente en

Upload: others

Post on 18-Apr-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

��������������� ������������������������������

������������ � ��

���������������� ������ �� ����� � ������������������������������ ������ ������������������������������� �������� ����������������� ���!��������������� �� ����� � ��������������� ��������������!��� ���"�#�����"�#��

� ��� �������$%����� ��&�� �� �! �������'����������� ������ �� ����� � ������������������������������ ��� ����������������������'���(�� ����)(��� �*��� �����+ ,������� ��� "��(-�� "�%�.���'��//011��2������.�-$�333454647�

������������� ����������������������������

������������� �������������� ����� ��������������� ��� �����������������

�������������������� ������������������ ���������������������������������������������������������

����������� �������� ���������������

����������������������� ���������� ������������������� ��

������������������������ ����� �����������������������������������������

�������������������� �������������������� ������������������������������� ���������������� ���������� ������������������������������������������������������������������������������� ������ ������������������ ����������������������������� ���

��� ������� ���� ��� �������� ����������� ���� ������������ �������������!�!�������!�������������� ������������������������ ���������������!���������������������������"�#���������� �!���������� ����

$!����������������������������� �������������������� ������������������������ ���������������������� ������������������������ ����������� �������������������������������������� ����������������� ���������� ���������������������������������� �� � ��� ������������ ���������������� ���������������������� �� ����������������������

������ ������%������������������ ���������������� �����������

���������������� ��������������������� ���������� ��������������������

�������

&����� ������� ��%���������� ������������%�����������������%�������������! ��% ����������%����������������������

'��������� ���%�������� �������������� ������%��������������������������(��! ����� �������%������������������������)%������� ��������%��������%���� ��������%�������*+� ��������� ���

, ����� ���%���� ����� ���! ����� �������%����������%�� �����������������!�!� �������� ����%����%���� ���� ���! �� ����������������� �����%���������������%� �!����������%�� ������������"#���

$ �����%�%�%������������������� ���������� ����������������-������� ������ ���������%�������(�%�������. ��/��%��������%��� !�������(���������%�������� ������ ������%������������� �����������������������������%������������������������!�� ������ ��� ��%���� ����� �������������������(�%��� �� ���������-�

��� �������&�. �������������������������������%���� �

������������

���� �������������� ��������������� ��������������� ������� ������ ��������������������

����������������������%��������������������������������������������������������������������������,�������)�� ������,���������������,� �.�����0� �������)�'1������������!�2�������������

Page 2: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

� ������������������������� ����������������������

�����������������������������������%����������� ������� �������#������ �������������������������������������������������������������%������ ������������� ����������� ���%� �����������������#����������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������� ������������������34�� �54��������

����������!��������������2��������������� �� ���� ! ��������������6����������������������������������� �������������� ���������������������������� �������

�������������������2������� �������������������������� ����������� ����������������������� ��������0�����������1�������������������.����!��������� ���� ���� ��������� �������������!������ ���������������� �� ��������������!���

7�������� �������������������������� �������������������� ��������� ������������� ��������� ������������������������������������� ���2������������������� �������������������������������������� ����� �������������������������

����� ���!"�

������ ������������������ ������ ���������������� ��������������� ����������������� ������������� ���������2���������

������ ������������ ������������� ��� ���� �������� ��#������������������������ ���� ������#����� ������#��� �������%��������������� ����������%��� ��������

� �� ��������������� ���������������������������������� ���������������������� �������������������������������� ����������� ���������������������������� ���������������������������������� ��������������!������� �������� ���������������,������������ ���� ���������������������������0�������������������1��������� ������������� ����� �������������������������� ���������������������������������������!��������������������������� �� ������ ����������

�#�������� �� �������� ��� ���� ���� � $����

�#�������� $"����8���� �������%������ �#�����������������!���������

������������ � ������������ ���� ����� ���� ����������������������� ��� �������������������������%�������!�������� ��������������

������������� ������������������������������ ��������������� ����������%�����!����������2���������������������������������%�������0����.��������������! ������������������������������!����1��������

���0������������������������������������1��������� ����������������� ������������������������������!��� ������������������������������������� ���������������� ��������������.����!�������

$!�������������� ���%��������� ����� ����%������� ��������� ������� ���%������ ���� �� �������������������������������������������� ���� �� ���������������������������

���#����������������!�����2������ �������������� ����������������������������������� ������������������! ������������������������� �� ����������������� ����������������������������������������������� ���.�����������������������������! ��������������������������������������7��������������������� ������������ ��������9��������������!�������!������0� �����!�������������!�������������������1���������� � �����������������������������������2��������������������������������������#�����!��������! ���������������&���������������������������������������������� ��������������

������������ ����������,�����������"�������� ���� ,������"����� ���"������� ���� ��8��, ���"�� ,����� ������� �� �� � ��� 9�� �������������, �������� �����

Page 3: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

������������������� ������������������! ���������������������� ��������������������������������������������������������������� ���������������� ���� ������������������������������#���� ������! ����������������.������!2��������������� �������� �������������������������%���������� �%��������������#����� ������������������������!���������������������������������������%����������������������� �������:������ �����������%�������������������������������� �������������������2��������������! ��������������7���������������������������� �����������������! ������������ ����� �������!������������ �

����������!������������� �2���� ���������������������� ����.���� �����������������������������!���� ������� ��������������������������#������ ��������������!��������� ������������������ �������������������������

$!��������������������������! ���������� ������������� �������������%�������������

��������������������� ��������! ������� ������� ��! ����������� ���������������������� �����������������������������������������������%����2��������������� �������#����� �����! ��������� ������� �� ����� ��� �

��������������������������!����������������������#����������! ��������� ����������������������#���������� ���������������������������

%�������� ������!���

������ ���������������� �������������� ���������������!����������������������������������������������#���������������!����������������������������������������� ������������������������������� ��������������� ����!�2�������� �������� �����2�������������������������������� �����������������

������������������������ �����������!��� ������������������� ����������������!�2����������������������!������������������������������������� ��������� �����������������;������������� ������������������ ����������������6����������������������������� ������������������!���� ���� ������������������������ ������������ ����� ���������������!��#�� ��������������:���� ��������:�������� ������������������� ������������������������� ����������������������'�������8�������

������ ������������������������������������� ����������������������!����� ��������.����� �� �������������� �%���� ����������������������������������������������������������������!��������� ������ ���������� �����.�������� ��������%��������� ���� ����� ����������������������������� ����������������������������������

��������� ,����� ��������� ���������� ) �� �� � "�� �����,����������� �������� ��� ����, �� �� �� ����

�������� �� � �'������ ������5�� �� � ���� � ��� ���� ����5� ��������������- �� ���"� :��5��,���� �� � ��5��� ��,���� ������� �� � � 5� ��

Page 4: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

��������������7����<������������� ������������������������� ������������������������������� ����������������#���������� ������������������������������������������� ���������������������������#���������������������������������% ����������� ���� ������������������ ��������������� �������<���������������� ����������� ������%�����������������#������ ������������������ ��������� ��������� ����� ���������� ������!�!������� ������������!�����, �������������������������������� ������!�������������� ��������������� �����2����������������� ���� ������ �������<�����������0�71��'���!���������������� ������������������������%�������� ���������!��������������� �������������������� ��

������ �������<���������������% ����� ������������.�������%����������� ���� ��������������%�2������ ���=� ����������� ���� ����������������������������'��������������������������!2��� �������������������������� ������������������������������� �����������!�������������������������#������������������������������������2����

���������'������ ������� ����� ,9��� ��

���������'������ ������� ����,�����������

���������'������ �������9,���������� �������������������� �"����� �� � � �"��- �� ���� �:����,���� ��

��������� '������ �� ��� �,��������,���"� � ,����� � ��� ��� � � �� �� � �

Page 5: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

��� ��� ��� �������,���(���� �� ������ ��� ��!��� ���� ������������������������������������������ ����������������������������� �������������!���������� ��2������������������ ���� �����������������������! ���

������ ��������������������� �������������������� ���������������!��������� ������������������ �� �����!������������������%���������� ��������������������������������� ��������������������������������������������������� ����������������������� ��

���������� �,���� ����� ���� ��������������, �,���� ���� ,�������,�-���� �,���������

����������#�� ��� ����������������������, ��������� ,�������,�-�����,���������

���������#�� ��� �������� ����� ��

����������#�� ��� ������������ ����������������� ������������ ��������� ����� ��� �����������

Page 6: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

���������� ����� ��2������������������������������������������������������������� ���#���� �������������������8��������������������������������� ��� �������� ������������������% ������������ ��� ������ ����� ���#�������� �������������������������������� �� ��������������������� ����% ������ ���������������� �������������!������������������� ����������� ���������������� ����������

������ ������ !�������������#�����>��2������2������������� ������������%�� �������� ����������������������$����� ������ ��2��������������� �������#���������� ��������������������������������������� �� ������'�������������������������������� ��������������� ��� ������ ��������������������������� ��2����������������������������� ������ !�������������#�� �

����������!�������� ������� ����� �������� ��

�9����

������ ������ �����

�-��, ������������ ����� ������ ���

��9������� ����

�-��, �� -�,������� ����� ������ ���

����������'��������� ����9�������������� ����,9����"�� �������������5�� ��������� ,��������������������,�������������������� �����: �����������'������ ������������������ ������,� ,�����������������5

���������� ��� � � �"��������� ���� ����������� �����������������5�� ��

����������#�� ��� �������,����"�����) ����������"�� � ������� � � ��5��������� ����� �����,�����:����������

Page 7: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

��������������������������!����������! �����������������������������#���� ������������������������������

����.�������������� �����������! ����������� ��������������0�����������������1���������� ������� �� �������������������������������������������������� �����?+��� ����������������������� �������2������������� ����������! ����������������!�� ���������! ���

������ �������)�(�������������������������������� ������������������������������! ����'����%� � ����� ��� ���� ��� �� �!�� ����������� ��� !���� �

#���������������!�#��������������������������������

7����#������������ �� �������������������2�����!������������ �������������������

������������������ ���2���������.����� ������������������������������ ������������������ ������������� ������������������������������������� ���������������������#����������� ������������������������.�������� ��������������

��������

����������� ����

!��� ����� �����

!�,�

&����

����

' ��� �� � ���

�������������� ��,9�����������������������,�����������

'����������

+��. ��;

+��. ��;;

���������.���������+��. ����� ��;���;;�

����������.������������������������:�"���������� ������� ������5,���� ����� ��� ������������������������� ������������

����������'��������� ���������,��������"�����������������,�� ���5�� �"�� �����������,������������ ����� ����� �� ��� �������� ��

Page 8: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

���������������������� ��������� ���������������������.����!����������������!����' � ���������������������������� ��������������������

����� ��������������������� ������������������� ������ ��� ������������������������ �������� ���������������������������!�������� ���%������ � ��#���������������� ������������� ����������������� ������������������������������ ����������� �� ��������������� �������� ���

&���� ����� �� �� �������

���������� ������ �� ��$�� ����������������������� �����������������������

����������� �����������������������'��������������������������������������������������������������������� ��� �������� �� ��������! ��� %���� ������ ��� ���������������!���������������������� ������ !������������� ���� �� ������������!�� �� ���2���� ���������������0����)�'1�� ���������������������������� ������ ��������

���������������� ������������������������������������� ������������ ���������������2����� ���%������������%�� ��'��!��������������������������������������������������������������2��� �������� ������������� �� ��������������� ������!����2���������� �������������������������� ��������������0� ���������������� ��������1�

8����2�� ���%����������� ������������ ������������������������������ ����������� ���������������� ���������� �� �%�� � �������������� ���������� ���� ����������������������������2���������������������%�������������

+��. ��;;;

���������.���������+��. ����� �;;;�

'������� $��������������������������������������!���%����

����������������������������������������!�����������������! ������������� ���������������������������� ������������������������������#%� ������������������������ �� �.�!������ ��2��� ��������� ������������� ������

������������������������������������ ,��� �������������%������/��!�����/���� �.����������0������ �������� ����������������1/����������� �����#������/�����������0� ���� !����������������!������������� ������������������������1/�� �����/������.��������� ���� ���������������� �������

$���������� ����2��� ������������������������������� �������������������������!�����������������

��������'��������� ��������������"������������������8��, ���������5������:����,���� ������ � �������

Page 9: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

������ �� ���� �.���� !������� � � � ��� �������� ����������������

����%������������ �������������� ���������� �����������������������!�!��������#�������7����������������������������� ������.�������������������� �.���� � ������ �� ������������������� ����� �������� ���� �� �������2�� ����������� ������������������������������������ ��� ���������� �������������������������������������������������

, ������������� ���������������������������������������� ���������������������������������#�������� ��������������.����� �������������� ���.���� �����������

���� %����� �� ���� �.���� !������� � ��� ������ ��������2���!���������� ����������������������� �� ����������������� �� �������%� ����������������%��������������������� ����������%����0����.�!��� �����1��� !������������ ����������� ��������������������������������!�������������������������������.��

���������!������ ������������������� ��,��������� �������,���������������

���������'���� ��,��������8���,����������������:��� ��� �� ����������

���������2&�"�����������:��� ��� �� ���������,�������, ����� ����������� ����������9,���������������������,���������� � ��

������� ����,�� ,�� ������� � ����,9��� � ��������"� ��� ����� ���� �� ������� ���,� ����������,����� ������������

Page 10: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

����������!�� ������� ������,���� ���������������������� �������8������������������������������,��������� � ����� �������� �����: �

!�����!�������� ��������������� ����������������������� �������������������!�������������� ������������������������

(��� �������� �� � �����'��!������2��� ���%��������������������� �������

�������� �������� ������!���� ���.��������������$������!�� �� �!���� ����������� ������ ���� ������ ��������������������������������������

����������� �� �� ��)���� ���� �� ������������������������������� ����� ��������� ����������

���! ���� ������� ��� ��������������� � ������ �����0*���@�+1��������������������������� ���������� ������

)��������������� �����������������������������.���!���������� ��������������� ����������8����������� ���� 2����� ���� ���� ����������� ���� ������� ��������������� ��������� ���������������������%�����������!������������������� ������������������������������������ ��������� ���������!���������� ������ ���������

, ����� ���%������������������� �����!�� ������!��!������!������!���� ������������� ����� ������������ �������������������� ����������������������������������� �������!������ ����� ��� �� ������� ������������ �� ���������� ������������ ������� ������������� ����������������������������

���������A����� ���������� �����������������������������

�������������������������������� ��� ����� ����� ���������������������� �����������������!����

���������&����� ��������� ����,9��� �

��������

���������'��������� ������������,��������: "�����������:����,���� ��������� ��,���"����,���������� ��� ����� ������ �����: ���:�5, ����� ���� �)�������

Page 11: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

����������2&��8���,������������������� � ����� �� �����,���� ������� �,�-������� ���� ������� ������ � ����� �:����������� �,�-����

������������������ ����.����������������������� ���������������������.�!������������������������� ��������������������������� �����#���������������������5B���� �������� ���������������������������������������%����������� ����� ������#�������������

&���� ����� �� �� ��)���� �������������������������� �� ����� ����� ��������

�������.��������������!�����������������������!�������� � ��������� ����!.���� ����� �� ����!���� ������� ������ ������� �� �� �� �������� ��� �����2�����

�������������� ���� �������������������2�����������������������2�������.������ ��������

*��������������� ������ ����� �������������������A�������

���������� �� ����������������������� ����2��

����������'��������� �� ������������� � ����� �������8��� ������������,��������� ���� � �� ������������ ����������������������,�����:��������"����������� ��:�������� ���� �������� ������ ���� ������5,���� ������� � � �����

����������2 , ������ � ,���������� ��� ���8��� ��� ������� ������������ � ����� �����: �

������� �� '�������� � �� ������� ��� ��� � ����� "� �������� �8��, ����������"����,����������������� ��� ����� ������ �

Page 12: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

�!��������� ��������� ��� �����������������'����!��������������������� ��������������� ��%��������� ������ �������� ������������ ����� ! �����

�����������.��� ������������!����������������������!���

������������������2�� �������������.�!���������������������������������������!���.������ !����� ����������� ����� ���� !����������������������� �����������������������!��������������������0���������1��� ��C����0�������1���!���������������� ��������������������

&����)� ��������������� ���������� ������� ����������������!��#�

������������ ��� ���������������� �������� ���.����������.������������������������������!� ��2��������� ��������.�!��� � ��������� ��� ���������������������� ��������������������� �����#�������'����������������������������� ���� � ����%���� �������.������������� �����������.�������������������2�� ����!�������� ��������, ��������.������������������� ������������2������� �����������!����������������������

*������ �#���+�� �������������� �����#���������������������� �����������

���������� ����� ����������������� �.��������������������������!�������#����������������#����������������������������������!��������� ���������� ������������� ���� ��� ���� ���������#��������������������������������������� �����.������

)�������������������������� �����������������������0���.������!�������� ������1����������������������������������� �������!��#������������ ��� � ����#�������������� ����� ��������� ���������������!������

,������ ���-���������%������ �2��������������������������� ���� ��

��������������%��������!���������������!���������������� �� ������������ ������'��!������������������������%��������!��������������������������� ��� ���� �������������������������������������������

�����������!���������� ��������������#����������������������������������������� ��!��������

'������������������������� ����������������������� ��������

������������������������� ����������������� �� ���������������������������������!�������������� �����������������������������������

������2�������%��������������� �������������������������������������� ��������� ��� ��!������0���������������!������������� �������!������2��������������������������1�

����!�����������%���������������� ������������� �������������!���������������������������������!���!����������� ������������ ������������������������������������ ��������2��������!��

���������� �� �� ������� �� �!���� ��!����� ���������

*�)�������.������� ������������������ ��!����������

����������� �������������� ������������������������������������������ ������� �!������������� � ��������� .�����!���������� ��������� ���%����������� �������� ����#��������� �������!����� �����!�

����������'��������� ��������������� � ����� �����: �� �����������5,�������:����,���� ������������� ��� ����� ������ �����: "�:�, 5��������� �)������������,��������� ���� � �� �������

����������2 , ������� ,����������������8������������������������ �� ��� ��, �����

Page 13: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

���������� ���� ��������� ��� ���������������������������������������������������'���������� ������%����� ���������������������%����

�.������'�������!�����������������������!���� ����

�� ��� ��� ��������� � ����� #������� �!�.�� �� �������������������������������������. ��������������������� ��� ����#���������!���� #������ ���������������

����������������������������� ���������������� ���6�� �������� ����� �������������� ���������������� ��2������������ ������� ��������!���������!����

�������������� ������������������������������������������� ����@�+�

�������������������� ������!��! �������������������� �� ����� ! ������ ����������� ����������!�������������� ��������������������������� ������, ��������������!�����!������!�������!�������� ���������������!�������������������������� �������#������� ����������������������������������������� ��������������������������������������������������� ��������!���������!���� ������������D�� ��������������������

7������������� ��!������������ �� �������������������������!��� �����%��������������������������������������������#����������������

������� ����������9��2��� ��� ������� �������������� �����.�� ���

����� ����������� ��� �� �������� ������� ���������������� �%��������������������!���� �%����������������������� ��������� ��������'��!����� ���������������� �����������!��������������.��������������%��������������� �������!�������������������.������ �� ������������E �������!���� � ������������������� �!� ������ ��� � � ������������� ����!����� ����������%������������������ �� ������ �����

����-��#������������� ������������� ����������������

�� ���� �.���� !������� �� ��� ���2� ��� � ��� ����������F����������� ��������� ���! ��������2���������������������������#������� ��������������.��� � ���! ������������� � ��������2���������!�����!������������������'��!������ �%��� ��������������������� ��������������%�������������

��)�������%�����������.������������������� ������� ����

��������������������,�������������������������%����� �� ���� 2���� ���� �� ������� �������������� '��!���������������������������������� �� �������� ������� �#����������.�������������6������������������������� ��� ����� ��� �������� � � � ���� ���� ��'������ ������� ������������������� ������#������

�� �������������������� ����%������ ��������� ���������������������� ������������������ ������������2������� ��� ���������� #�������� ��� ����� ��� ���� ���������������2������������� ������������������������������ ��� ����� ��� �������� � � � ���� ����� ���� ����� ����� ����������������������������������������������� ��������������� ������������.��������������! ���� ������� ����� ������������������7���������������������������������������������������#�������������%���������%������ ��������������������������������������������������� ������ �� �����������������������������������������������������������

'��������%����������������������������������������!���������������������������������!�������������������� ����.������������� �����������

/.���� �������� � �������� �� ������$!������ ��������� ����������� �� ����� �����������

� ��������� ����������������������������������� �����!�����������'�#����������������� ��������������������������%�������!�������������������������������.������!� �����%��� �������� ���� ������'�������������� ������������������������������! �������������������� ������������������������ �������������

�������� ��������������� �� ���� ��� � � ���������������� �������� �����������!�������� ������ ������������������������%�����7��������������!������������ �������� ������� ���������������������

�0����� �� � ���������� � �� � �#��������������� ������������������� ������#������������

�����������������%�!� ������������������.������� ���������������������� �������!��

'������������������������!�����%����������������

������!����!���������������!��������������������������������

���� ����������������� ������������������� �����������������

�������!����������� ���� �������������������� ����� ���� ��� ���������������������!���� ���� ������������ �� �������������!��

������������ ����� ����� ����� �� ��� ��������� ��������������6�3� ,����������������������������������5� �#�����������������%���� ���� ������������

��������?� 9��2��� ����� ��������2��0���������� �.�!��1�

���������� ��������%���� ����!��������������������

*� 8���� ������� ���� ��������#�������������.��������������

�G� 8��������� ������ �� � ������� ����� ������0��*���@�+1�@� , ��������������������0� ���������� ������ ���

2�������!��� �����������������1�

Page 14: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

1�������� $������

����� ����� � ��� �����2��������� ���������������!������� ��!��� ������ .���������������������������� ����������% ����������������!������������� ���� ���������� ��� ������ �� ��!���������������������� ������������������ ���������������������

��������� ������������������ �������������� �������������������.�������������� �������������������������������������������������� ���� ��������� ������� �������� ������������� ����� �����������

��� ���������.������������������������������������� ����������������������� ��2��������������������������������� ������������������� ��2������!����.����������� ������.�������������!���

$!�������������.���� ����#������� ����� �������������������������������� ��������������������!������������������������������������ ��� .���������!2�� �� ������������� �������������!���������������� ������ ����������������������������

&���� ����� �� ��!�������������������������������������������������� ���

�����������������������!������������������������ ��� ���� �%������������������������ ����������������������������� ������������������ �����������������������2���������������� ����������������� ��� ��2������2�� ���� �.����!������� ��� ���� ����!��� �������;������� ������������%���������� ����� ���������%�������� �����������������'��!�������� ���������������� �����#���������������������� ��������2������������������ ��������2���� �����������!��� �������������������'��!���������� �����%������������� ���#��� �������������� ������

)��!����!������������������ ������ ��������������� ������������������ ��� ���������2���� ��� ��������������� �������������� ��������������������������������� ������������������� ������������������������������������ �������������

8��� ���������� ������������������������������������������ ������������������������������������������������� �������������������� ����!���� ���������������������������������� ����������� ����������� ����������������2��������� ������������������%���������������������������

*���$������� �� �� $�������� $��������������� ����������������� ��� ��� ��������������

���������������������������������� �������������������������������

'������������������������� ��������������������������������� ������������������� �������������������������

'����������������� ������!�.������� �������������������������������������'����� ������������� �

������������2��������� ������2������� �����������

����������� ����� ���������������������������������� �����������.��� ������������������������������ ��������.�������������

����������� �������������������������� ����� ����������2������ ������ �������������������������������������������� ���������� ���������������� �������������7��� ��������� ����� ����� ���� �� ����� ����������������� ����� ��.�����0����������1�������!����.�������������

������������������������A��������������������������������� ���������������>� �����������2�������������������� ������ ������������������������������!�������������� ����� ���!����.��#���������� � ��.��� ����������� %�!� ������ ����������� ����������� ������� �� �������� �������� ��.����������

7����������������������� ����� �����63� ,�������5� �#� �����0������������ �����������!�������������

���������������������������������!������������������������� ���������1�

1�������� �� � ���"��

8��������������� ������������������ ������������� �������� ���������������! ����� �� ����������2����2��������� ��� ������� ���������% ��������� ��������������' �������� �������������#�������������� ���������� �������% ��������������#������������% ����������

������ ����������� ��������������� ��������! �������63� )�� ��������#������0��������� ����������������

���������������!�����������������������������������1�

5� ��������������������������0����������� ������!������ �����������������������1�

��������� ����� ��������2������������ ���������������������! ��6���������� �������� ������������������������������������ ����������������������������������������� ������������������������������� ������6�������������� ��������������#����� ������������������������� �������6������� ���������������� ��������� ������������� �%������������������ ���

&���� ����� �� �� $�������� �� � ���"������ ����������������������������������������

����� ��������! ������!���� �����������2������������ ���������������� ��������! ��������������������� �������������� ���������� �.����� ������#����

������������������������ ��������! ������ �������� �� ���������������������������� �.����� ������#������� ������� ������!������������������������������������������0������������������ ���������������� ������������1��"��������!������������

Page 15: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

�������������������������������� �������� ���������� �� �� ����� � ������� �� ��2��� ���� ������������������ ��������������� ���

1�������� �� �#���

������������ ���������#��������� ���� ���������������������������#������������������% ��������������

������ ���������� ����������������������� �������#����������������������! ���36*������!��������������� ��������%������� ��� ������� ��� ��� ��������������� ����

����% �������������������!���!��� �2����������� ���������������������������������������������!��� ������ ���������

����� ���������� �������������� ���������#�������������������� ������������� ������������� ������������ �����������!������

*���$���������������� ���������#����� �������������������� ��

�������6����� �������������������� �!���������������������

����� ��������������������#��������������������������������' ��������������������������������������������������#������!������������� ����������������������������������������������������

����� ������������������������ ���������������� ��������������% �������������������2���������������������#�����% ��������������!�����������������!������%��������!��� ������������ � �������������#��������������� ���������������%���������������������������������� ������������������������#���������������

����� ��������������������������������������������� ������������������������� ��� �������������������% ��������������� ���������������������������� ����� ������ �������������������������������������� � ������#�� ����������������������������!������ ����������� ����������� ����������������������������������� ��� ��������� ����������������������������

����� ����!"���� ������������������ ��� ��� �� ���� ����� ���� ��

��#�������6�������������� �����#������������������� ������������� ���� �����#������������������������� ������������� �� ������������.��������!�������������� �����������������������������!���������������������!�������������������%����������������0#���������:����&1��%�������������������� ����!��������0��:����&&&1�

&���� ������������������������������������� ������� �����

��.����������� ��!�������������������������������� ��� .��������!2�� �� ����� ��� �����������������

������� ���������������� ��2�����������������������������������'���������������������������!�������������������������� ��� ��������2�������

1�������� �� � ����-

������ ����� ���� � ��� ������� ���� % ���� ������� �� �����2������������������������������#���������������������������������� ��������

���� ���� ��� "�� ���������� ��� ����� ��������� ���#�����������#�� ��!��� ����������������������� �����6�����������������#����������������������������������� �%�����������#������������ ��������� � ��������!�����������������������!������������������ ���������������!����������������������������������������������������� ����������������������������� ���������)�,������������

&���� ������������������������� ��������������� �����������

� ������������!�.����������������������� ����������� ������ ��������������������������������������� ��������� ������!�����'��!����2��� ���#���������� �������������������������������%������������� ��� ���������������������������� ���� ����������������������������� ������ �������������������� �������������� ���� �������0%��������������������������H����!����������1�������������� ����

8����2�� ���%����� ��������� ���������������� ������!����������� ������ ����������������������������� ������������������������ ������ ����� ������� ���������������������������������������������������������� ��� ������������ ����������� �� ����� ���������� ����!�����

'��!�����������������!����������������������������������������� ��������������������������������������������� ������!���������� �������� �������������.��������� ����������3G�������������������� ���� ���������������������� ��%�����������������������������������������!������������������������������2�� ���� �������������0����������� �����!�����.���������� ����������1�

����#��������������� ���������������������������������� �� ���2��� ����������� �� �������������� ���������������!��� ��������������������� �������������������������� �������������� ������!����������������������������

1�������� �� ���

������������������������������%���� �� �����!������������� ������������������� ���������� �������������������� ������������ ���������2��������� ���������������� � �������������������������������#���� �������������������������� ��

Page 16: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

�� ���������� �������� ����������

����������� ����� �����������������������

&���� ���������������������������������� ���������������� ��

�2������� �!����.�� �����.��� ���� ��� ������� ���������� ����� ���� ��2������������ �� ����������� 0�������������� ���������1���������� ����!����������������������������������� �������������������������������������$������������������������ �����!������������� ���� ��������2������

1�������� �� ���� ��������

����������������� ������������������������������� ������ ����� ����� �� ��������� ��% ������� ����������������������!������� ��������������� ������� ��������%������������#������������ ����������� �������������������������������� ������������ ���������������������!������������ �������� ���� �2���� ���������� ���!.��������������0�������������� ������!��1���!�����.���!������������������!������������ ����������������� ������������ ������ ���=���������������������������������� ������������������ �������� ��������������������������������#����

(��!�������8������������������������� ��������������������� ��

� ����������������������������� ���� �� �����������������������������������;��������6�%��������� !���. ��������%����������������������!����������������0��������#������������� �2���� ��� ������������.�1����������������������������������������������������������� ��������!����������!�������������� �� � ���������������������� ������������������� ������������������������ ���������������������������������� �������!��������������������������������������������� �2���� �������������.�����!��������������������������������������

&���� ��������� ���� ��������������� ��������� �����������

�� ������������������� ��������������� ������������������0������������������ ��� .��������!2�� �� ���1�������� ��2��������������������������������������� ����� ���� ��� �����2����� �������� ��� ������� �������� ��������������!��

1�������� $����������� ������

����� �2���� ����������!�����������������!���������������������� ����� ����#������������ ������������ �����������������������������#�����������% �����������2��������% ����� ��������������������������!����������#����� �!���������������������������������!������������� ��

���������������������������6����������������������� ����� ����������%���������������������� �2���� ���������������#������������������������������������

&���� �����$!������������������.�������������������� ����

���������� ���������� �������������������������������������� �����������������������������������0������������������ ��� .��������!2�� �� ���1����� ����������������������������������������������� ���������������� ����������� �������� ����� ����������������������������(���

�������������� ��������%������������������������������� ��!�������������������2�����������������������������!����� �����!����

�� ������������� ������#����� �������������������������

��� �������������������!����.�������� �#������� ��������������������������������������������0���������������������������� �������1�� �%���� ��� ����� ��������!���

���������������� ����������� ������ ���������������������������������� ������������ ��������%����������������� ����������� ��������������������������� ���������� ������������������������������������������������ ���� �������� �������������������������

I J��������������0�)�'1�I J������������ ��������0F�����(1�I �#����������������� �2���� ��� ������� ����I '���(���I ���2�� �����.�������%�����I J���.�����������2������������ ����0����.��K����1�

I >��������#%� �����I $������ �������� �������������������������!����������� ������������������������ ���

�I ,�� ��������I ������������ ����������� ���!��������������������

������2��I :������������������������5*�%����������������

�!���I 9������!��� �������5*�%����� �����������������������������������������������! ������

I ����������I ,������������I ���!��������� �2�����0���������1�I $�������!�����2����� ��������!��� ���!���������

I ,����2�����������������������������������2��������������!����

�����������

/��<����&��� ,������� �� ���,��������� �������� ����,����� ��5�� ,�-�� �������2��,�"�&� �� �/77/�

0����,,�����:�="���������� ����� � ���:�����������>��������2:�� ���?�/77@�

@�����:������"���,���!'"�% ������&"�%����!���+����� �� ����� �� 5A���� �������� ��������������&�:��� ����� �������*��>�����/773?/0/$�B67530�

Page 17: ˇ ˆ ˙ ˝ ˘ & ˙ ˛ ˆ˙ ˙ 2 ˘ ! . . ˘ 2 0 ˆ 1ˆ ! ˙ ˇ$

������������� �������������� ����� ���������������� ��� �����������������

����������� ����� �����������������������

6��! :��:�!�"���������"�&��,��='������������������������������� 5��:���� � ��� ��� ,��������������'�������C�!�� ���������������011@?///D3E$� /41F5/6�

3��&�)���&"�2��� �%"���� ��+�� .������ �������� ���� � �� ,�������)�����������,������������2:��+���� �� ���011@?�//@$�/105/@�

B����, ���'"������� ��!"�� -�&���������� ����������������������������� ���:��������� ��������������������, � ��:��������:����&�:.������'�������������011@?�3D/E$�//@53�

4��%�,����"����������#��2:��������� �������� �� ������ �������������� ��� � ����� ��� , ��������:������:�:��,���'�����������!�� ��5�������������011@?�/7D0E$�/145//�

F��&,��+"�!��:�����"�'����&%��!����� �� �������� A� ����������A��:���� �����������������2:��+���� �� ���/77F?�/1F$�B63531�

7��'�����G"�;��:�,�&"�%�����"�'�����.���������������������:������&�:��� ����� � ������������*��>�����/773?�/0/$�/@4357�

/1��<�����="�&�����G���*2���������� ���?�/77B�//��� ,�'"�<��� ��!��!��� � ��������������������� ������������ �5

��?�/77@�/0��! ����'"�% ���'��%���� ���� ���� � ��� ����,���������������5

������/�������� ���?�/77@�/@��+ (�������������������������� ��@�������'���,������?�/771�/6��&,������� ������ ������ ����&����������,����������� �"�/774�