--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

【注意事項】

1、 凡是「公司」開立之單據需為發票，不得以收據替代，以

避免逃漏 事情發生。稅

2、 凡給付個人，皆須填寫本範例第 8 頁「收據」，並 明工說

作事項、 容、時間與金額。內

3、 私部門核銷須檢附下列資料：

1. 收據正本 ，並請註明匯款帳戶及銀行帳號，另附匯款帳戶

存摺封面影本

2. 本會 推動特色文化加 業發展計畫值產 補助案核銷資料封面

(如第 3 頁)

3. 總支出明細表 (請蓋協會大章及負責人章)

4. 獲補助項目及金額明細表 (請蓋協會大章及負責人章)

5. 獲補助項目之原始支出憑證 （本會不接受「與正本相符」

之影本）

6. 本會核定函影本

7. 成果報告書 （請雙面影印，以減少紙張浪費）

1

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

8. 參加人次及 評估回報表產值 （請務必填寫）

2

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

※【核銷範例—請依序裝訂】

金融機構：○○銀行 ○○分行

帳戶名稱：○○○發展協會

銀行帳號：01234577890-0

收　據

茲收到客家委員會補助本會辦理「○○○○○」計畫補助經費，

總計新臺幣○○萬元整確實無誤。

此致

客家委員會

具領單位：○○○(單位全稱)

地　　址： ○○○

理 事 長：○○○　　

總 幹 事：○○○　

會　　計：○○○　　

統一編號：○○○

聯絡電話：○○○

中 華 民 國 年 月 日

3

此欄位請依帳本資料填寫完整正確，並注意帳本封面是否有加註負責人

蓋章（官章、關防）

私章

私章

私章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

本會推動特色文化加 產業發展計畫值 補助案

核銷資料封面

申請單位：

活動名稱：「請繕寫本會核定之活動名稱」

活動總經費： 元

（請填寫活動實際總支出，若與原計畫概算不同請提出說明）

客委會補助金額： 元

自籌款： 元

其他單位名稱及補助金額：○○○補助 元

（請謄寫公家單位補助名稱與金額，私人機構補助金額不需填寫並請自

動列為本身之自籌款）

4

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

5

蓋單位章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

切 結 書

本○○○(單位名稱)茲受客家委員會補助辦理「○○

○○○○」計畫，有關本補助款本會保證將專款專用，並

依規定支用各項相關費用，不得任意變更用途， 計畫變倘

更或因故無法執行時，應即報客家委員會核辦，若未依

「客家委員會推動特色文化加 產業發展計畫補助作業要值

點」辦理， 貴會得撤銷本計畫補助，並視情節輕重追繳

全部或部分補助款，特此具結，如有不實，願負一切責任。

此　　致

客家委員會

具結單位：

負責人：

統一編號：

聯絡地址：

中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日

6

蓋章

私章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

○○協會 理「○○○」活動總辦 經費支出明細表【範例】

編

號

項　目 內容說明 數量 單價 金額 備註

1文宣費 紅布條(長/短)

2 1,000 2,000

電腦刻字 (珍珠板) 7 個字200 1,400

25 開邀請卡 300 張30 9,000

噴墨活動看板 一組3,200 3,200

彩色銅版紙節目表 500 份350 17,500

2表演/其

他

曾○○老師 35 場次1,600 56,000

張○○老師 30 場次1,600 48,000

場地租賃

4/15-18 下午場 2 場

2 5,000 10,000

3舞台燈

光音響

含廣角麥克風、音響、燈光

等

一式30,000 30,000

4錄影費 錄影工程 DVD-R、EFP 現

場轉播錄影（含六片

DVD）

一式20,000 20,000

5印刷費 導覽地圖 5,000 份

50 75,000

7

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

6行政

雜支

影印、搬運、誤餐 20 人/次500 10,000

7租賃費 流動廁所 2 組

1,500 3,000

合 計285,100

凡是「公司」開立之單據需為發票，不得以收據替代，以避免逃漏稅事情發生。

( 「 含用途及全部實支經費總額、獲補助項目及金額明細表 ( 如接受二個以上政府

機關補助者，應列明各機關補助項目及金額。 ) 」

負責人章：□

○○協會 理「○○○○」活動獲新臺幣辦 壹拾伍萬元整

補助經費項目及金額明細表【範例】

編

號

項　目 內容 時間/說明 金　額 總　額

8

蓋單位章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

1文宣費 紅布條 長短各一條

2,000 33,100

電腦刻字

(珍珠板)

客家 音客家情七字鄉1,400

邀請卡 16×300 張9,000

看板

(珍珠板)

噴墨活動看板3,200

節目表 八面彩色銅版紙 35×500 份17,500

2其他 曾○○老師

4/15-18 6,400 16,400

場地租賃4/15-18 10,000

3舞台燈

光音響

含廣角麥克風、

音響、燈光等

4/15 開幕日 1 組30,000 30,000

4印刷費 導覽地圖 5,000 份

75,000 75,000

合計154,500

負責人章：□

9

蓋會章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

○ ○○協會 支出憑證粘存單

憑 證 編 號 預 算 科 目 金（新臺幣）額 用 途 說 明

百

萬

十

萬

萬 千 百 十 元

角1 文宣費 ＄ 3 3 1 0 0 辦理○○○文宣費用

承辦人 單位主管 會計審核（出納） 會 計 主任 負 責 人 或

授 權 代 簽 人

------ ---------------------------------------------------黏貼憑單---------------------------------------------------

例： 黏貼紅布條

10

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

電腦刻字 ( 珍珠板 )

邀請卡

看板 ( 珍珠板 )

節目表

※ 發票為二聯式 須黏貼「收執聯」、三聯式則須黏貼「扣抵聯」與「收執聯」

聲 明 書

本○○○(單位名稱)受客家委員會補助辦理「○○○○

○○」計畫中有關活動、研習、教學等涉及個人所得部分，

將依所得稅法及全民健康保險法等相關法令規定辦理所

得歸戶及補充保費扣繳，並將於年度申報所得稅及個人補

充保險費時一併申報扣繳。

此　　致

客家委員會

11

蓋章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

具結單位：○○○○○○

　　理事長：○○○

　　總幹事：○○○

出納：○○○

　　會計：○○○

中 華 民 國 年 月 日

成果報告書範例格式：（請依實際需求撰寫並用 A4 影印紙

繕打）

○年度推動特色文化加 業發展計畫值產

壹、前言：

貳、計畫執行情形：

　一、計畫項目 A：

(1) 計畫內容：

(2) 執行情形：(請說明活動執行情形，如宣傳方式、招生管道、工作內容……

12

私章

私章

私章

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

等)

(3) 執行成果：(請說明活動執行情形並以量化方式表現達成之效益，如增加

多少產 、多少活動人潮、培訓多少人次等值 )

二、計畫項目 B：

(1) 計畫內容：

(2) 執行情形：(請說明活動執行情形，如宣傳方式、招生管道、工作內容……

等)

(3) 執行成果：(請明活動執行情形並以量化方式表現達成之效益，如增加多

少產 、多少活動人潮、培訓多少人次等值 )

參、自我評鑑：

一、優點：(分點詳述)

二、待改進之處：(分點詳述)

肆、檢討與建議：

一、與原訂計畫之落差：(分點詳述)

二、有無製作紀錄供作未來之參考？

三、改進意見：（分點詳述）

四、建議事項：（分點詳述）

五、結論：

附註：

1.活動執行情形請搭配相關照片，並說明之。

13

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

2.附件：

(1).修正計畫書。

(2).相關文宣品及成果。

(3). 錄影帶（計畫書有列攝錄影費用者需檢附）。

客家委員會推動特色文化加 業發展計畫值產

參加人次及 評估回報表產值

1、 辦理單位：

2、 計畫名稱：

3、 計畫辦理期間：

4、 消費者保護及爭議處理 理情形辦 ( 如 : 研習課程中規劃消費者教育講習、行

銷活動中發送消費者保護文宣之 理成果等。辦 )

5、 推動性別平等觀念之落實 ( 如 : 理研習或活動時，鼓勵女性參與；於辦 「 參

與人次 」 欄分別標註男性與女性參與人數；或提供各種性別弱勢群體 ( 如 :

農漁村婦女、受暴婦女 ) 參與機會，強化生活能力。

6、 參加人次及產 統計：（如辦理多日活動或課程，請分日期填寫並估算值

總參與人次及總產 ）值

辦理日期 計畫名稱 參與人次 產 評估值 創造就業機會

14

--------------------------裝--------------------------訂--------------------------線--------------------------

總人次約 人 總產 約值 元 個

15