07 -08 10 ketua pengadilan 1996 -09 -16 dan sekjen depag ri b.ii/3/4731/199 6 1996 - 07 -04 11 wakil...
TRANSCRIPT
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGANHarusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap H. Busra
2 NIP 195606241980031006
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama
4 Tempatlahir / tanggallahir Padang, Kota, 24 Juni 1956
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Ilmu Hukum 2004 Indonesia Drs. H. AGUS SUNARTO
2. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN PADANG
1985 Indonesia KEPALA PGAN PADANG
3. DIV IAI AL JAMI'AH AL ISLAMIYAH AL HUKUMIYAH
Lain-lain 1984 Indonesia
4. DIII IAIN SUMATERA UTARA MEDAN
Hukum Syariah
1978 Indonesia
5. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Ilmu Hukum 1998 Indonesia Dr. H. DAULAY ISKANDAR
6. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1976 Indonesia KEPALA PGAN PADANG
7. SD SDN 6 TAHUN 1969 Indonesia PENILIK SEKOLAH SEKOLAH WILAYAH PADANG LUAR KOTA I
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANGPENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
UtamaIV/e 2017-04-01 Rp.5.620.300 KEPALA
BADAN KEPEGA
WIAN NEGARA
00039/KEP/AA/15001/17
2017-03-30
AA-13001000672
2 Pembina Utama Madya
IV/d 2013-04-01 Rp.4.629.900 Presiden Republik Indonesia
83/K TAHUN
2013
2013-08-29
AA-14004000401
3 Pembina Utama Muda
IV/c 2009-04-01 Rp.4.125.000 PRESIDEN RI
60/K TAHUN
2009
2009-08-11
AA-14004000253
4 Pembina Tingkat I
IV/b 2006-10-01 Rp.3.170.600 Sekretaris Mahkamah Agung
R I
UP.IV/2402/SEK/SK/2006
2006-12-22
AG-0370000156
5 Pembina IV/a 2002-10-01 Rp.2.334.600 Menteri Agama R
I
B.II/2/0650
2003-01-15
AB. 0250014739
6 Penata Tingkat I
III/d 1998-10-01 Rp.585.600 Kepala Biro
BII/3-E/11853
1998-09-
I-2300123227Tingkat I Biro
Kepegawaian
E/11853 -09-28
2300123227
7 Penata III/c 1994-10-01 Rp.251.400 Kepala Biro
Kepegawaian
B.II/3-E/1152
1995-02-16
I -2300094231
8 Penata Muda Tingkat I
III/b 1991-04-01 Rp.116.400 Kabag. III Biro
Kepegawaian
B.II/3-E/14790
1991-11-25
I -2300074635
9 Penata Muda III/a 1987-04-01 Rp.96.000 Kepala Biro
Kepegawaian
B.II/3-E/13029
1987-11-10
I -2300043542
10 Pengatur II/c 1984-04-01 Rp.33.400 Sekretaris Ditjen
Binbaga Islam
1283/EI/Kp.07.1/
B/84
1984-12-19
I.2300014999
11 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1981-08-01 Rp.26.900 Sekretaris Ditjen
Binbaga Islam
533/EI/PA/e/81
1981-07-16
-
12 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1980-03-01 Rp.21.520 Kepala Biro
Kepegawaian
B.II/3-d/PB.II/4
893
1980-06-13
II - 36014324
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Ketua Pengadilan
2018-08-09Dan
KETUA MAHKAMAH
AGUNG RI
137/KMA/SK/VIII/2018
2018-08-09
2Wakil Ketua Pengadilan
2017-12-18Dan
Ketua Mahkamah
Agung
190/KMA/SK/X/2017
2017-10-30
3Wakil Ketua Pengadilan
2017-08-01Dan
KETUA MA RI 118/KMA/SK/VI/2017
2017-06-19
4Hakim Tinggi 2015-08-19
DanKETUA MA RI 106/KMA/SK/V
III/20152015-08-194 Dan III/2015 08-19
5Hakim Tinggi 2011-12-13
DanKETUA MA-RI 170/KMA/SK/X
/20112011-10-26
6Ketua Pengadilan
2008-10-29Dan
Sekretaris Mahkamah Agung RI
037/SEK/SK/IX/2008
2008-09-16
7Wakil Ketua Pengadilan
2007-11-16Dan
Sekretaris Mahkamah Agung R I
046/SEK/SK/X/2007
2007-10-22
8Ketua Pengadilan
2005-08-03Dan
Wakil Ketua MA RI Bidang Non Yudisial
KMA/UP.IV/030/SK.TAHUN
2005
2005-06-13
9Ketua Pengadilan
1997-09-27Dan
Sekjen DEPAG RI
B.II/3/11475/1997
1997-07-08
10Ketua Pengadilan
1996-09-16Dan
Sekjen DEPAG RI
B.II/3/4731/1996
1996-07-04
11Wakil Ketua Pengadilan
1992-12-15Dan
Sekretaris Jenderal Dep. Agama R I
B.II/3/8103/1992
1992-07-04
12Wakil Sekretaris 1983-03-01
DanDIRJEN
BINBAGAISLAM
Kep/E/Kp.07.6/38/83
1983-02-23
13Staf 1981-08-01
DanSekretaris Ditjen Binbaga Islam
533/EI/PA/e/81 1981-07-16
14Staf 1980-03-01
DanKepala Biro
KepegawaianII - 36014324 1980-
06-13
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA
SATYA 20 TAHUN2003 Indonesia
2 PNS TELADAN 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 51 Malaysia Studi Banding
Masalah Peradilan7 Hari Negara
2 Arab Saudi Ibadah Haji 40 Hari Tidak Ada
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Eldawati Padang, Kota 1958-12-31 1985-09-24 PNS Instansi
Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Yulia
FadilahWanita Padang, Kota 1987-07-12 Lain-lain
2 Sukma Faizah
Wanita Medan, Kota 1989-12-04 Lain-lain
3 Mohammad Rumi Ramadhan
Pria Medan, Kota 1991-04-01 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(H. Busra)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Abd. Hakim
2 NIP 196108311987031003
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Madya
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Agustus 1961
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah AIN
1979 Indonesia Kepala Madrasah Aliyah AIN
2. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1978 Indonesia Kepala Kanwil Depag RI
3. DIII IAIN IMAM BONJOL
Hukum Syariah
1983 Indonesia Dekan Fakultas Syariah IAIN Imam Bonjol Padang
4. SD SD I Sitalang 1974 Indonesia Kepala Sekolah
5. S1 IAIN IMAM BONJOL
Hukum Syariah
1986 Indonesia Rektor IAIN Imam Bonjol Padang
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina Utama Madya
IV/d 2015-04-01 Rp.4.781.000 KEPALA BKN RI
00321/KEP/AA/13001/15
2015-05-18
AA-13001000467
2 Pembina Utama Muda
IV/c 2011-04-01 Rp.3.951.600 Presiden RI
42/K TAHUN
2011
2011-07-08
AA-14004000274
3 Pembina Tingkat I
IV/b 2007-04-01 Rp.3.200.600 Sekretaris MA RI
UP.IV/1265/SEK/SK/2007
2007-06-15
AG-0370002018
4 Pembina IV/a 2003-01-04 Rp.2.356.700 Menteri Agama RI
B.II/2/9602
2003-04-23
AB-0250024477
5 Penata III/c 1995-01-04 Rp.440.400 Kepala Biro
Kepegawaian Depag
RI
B.II/3-e/9892
1999-05-28
I-2300098229
6 Penata Tingkat I
III/d 1999-01-04 Rp.520.000 Kepala Biro
Kepegawaian Depag
RI
B.II/3/5362
1999-05-28
I-23000129070
7 Penata Muda Tingkat I
III/b 1991-01-04 Rp.100.400 Kabag III Biro
Kepegawaian Depag
RI
B.II/3-e/14032
1991-04-11
I-230074236
8 Penata Muda III/a 1988-09-01 Rp.81.000 Kepala Biro
B.II/3-E/9405
1988-08-
-Biro
Kepegawaian Depag
RI
E/9405 -08-31
9 Penata Muda III/a 1987-03-01 Rp.64.800 Sekretaris Jenderal
Depag RI
B.II/3-d/PB/I/76
88
1987-08-10
II.2300012487
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Wakil Ketua Pengadilan
2018-09-10Dan
Ketua MA RI 137/KMA/SK/VIII/2018
2018-08-10
2Hakim Tinggi 2015-09-16
DanKETUA MA RI 106/DjA/KP.04.
6/SK/VIII/20152015-08-19
3Ketua Pengadilan
2013-09-06Dan
Dirjen Badilag MA RI
1270/DjA/KP.04.6/SK/VI/2013
2013-06-28
4Wakil Ketua Pengadilan
2012-09-06Dan
Dirjen Badilag MA RI
1279/DjA/KP.04.6/SK/VI/2012
2012-06-07
5Wakil Ketua Pengadilan
2010-06-30Dan
Dirjen Badilag MA RI
2382/DJA/KP.04.6/VI/2010
2010-06-30
6Ketua Pengadilan
2004-05-01Dan
Ketua PTA Padang
PTA.C/3/K/KP.07.6/0/37/2004
2004-04-28
7Wakil Ketua Pengadilan
2002-01-17Dan
Menteri Agama RI
B.II/3/1705/2001
2001-05-02
8Hakim Tingkat Pertama
1996-10-01Dan
Menteri Agama RI
B.II/3/10135/1996
1996-09-19
9Ketua Pengadilan
1996-02-05Dan
Ketua PTA Ujung Panjang
PTA.t/10/K/Kp.07.6/SK.06/199
6
1996-01-29
10Hakim Tingkat Pertama
1989-06-30Dan
Menteri Agama RI
B.II/3/3183/1989
1989-04-26
11Staf 1988-09-01
DanBiro
Kepegawaian Depag RI
B.II/3/3183/1989
1988-08-31
12Staf 1987-03-01
DanSekretaris
Jenderal Depag RI
B.II/3-d/PB.I/7688
1987-08-10
13Ketua Pengadilan
2004-08-30Dan
Menteri Agama RI
B.II/2/1155/2004
1900-01-01
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 NURLAINI - 1968-11-14 1987-05-28 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 NURFADI
LAH HAKIM
Wanita Solok, Kota 2002-09-14 Lain-lain
2 RAHMAT RASYIDI HAKIM, S.Kom
Pria - 1993-01-24 Lain-lain
3 MUH RIDHA HAKIM, S.H.
Pria - 1989-04-14 Lain-lain
4 NURZAK Wanita - 1996-04-22 Lain-lain4 NURZAKIRAH HAKIM
Wanita - 1996-04-22 Lain-lain
5 NUR 'ARIFAH HAKIM, S.Keb
Wanita - 1990-08-24 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Abd. Hakim)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap H. Abd. Syukur
2 NIP 195604201985121001
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 20 April 1956
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1971 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. S1 IAIN ALAUDIN Hukum Syariah
1983 Indonesia REKTOR
3. SD DIKBUD 1968 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1974 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
UtamaIV/e 2018-10-01 Rp.5.620.300 PRESIDE
N RI00110/KEP/AA/
15001/18
2018-08-28
AA-13001000008
2 Pembina Utama Madya
IV/d 2014-10-01 Rp.4.781.000 PRESIDEN RI
98/K TAHUN
2014
2014-09-19
AA-14004000158
3 Pembina Utama Muda
IV/c 2010-10-01 Rp.3.951.600 PRESIDEN RI
74/K TAHUN
2010
2010-11-29
AA-14004000208
4 Pembina Tingkat I
IV/b 2005-04-01 Rp.2.533.900 H. ANWAR USMAN, SH.,MH.
UP.IV/625/PSJ/SK
/2005
2005-04-07
AG-0370003014
5 Pembina IV/a 2001-04-01 Rp.2.460.100 DRS. H. MUBAR
OK
B.II/3/03192
2001-07-24
I.2300148461
6 Penata Tingkat I
III/d 1996-10-01 Rp.243.600 DRS. H.SUYOT
O HADIPRAYITNO
B.II/3-E/14033
1996-12-11
I.2300108222
7 Penata III/c 1992-04-01 Rp.113.300 DRS. H.SUBA
GJO
B.II/3-E/20339
1992-12-28
I.2300080453
8 Penata Muda Tingkat I
III/b 1989-10-01 Rp.92.400 ACHMAD
GHUFRON, SH.
B.II/3-E/9154
1990-08-24
I.2300061929
9 Penata Muda III/a 1987-06-01 Rp.81.000 H. R. INDRAT
O
B.II/3-D/4422
1987-05-11
B.II/3-D/4422
10 Penata Muda III/a 1985-12-01 Rp.64.800 H. SWASM
B.II/3-D/PB.II/1
1985-11-
II.2300004087SWASM
ARMO,SH.
D/PB.II/18456
-11-01
7
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Hakim Tinggi 2013-08-21
DanKETUA MA RI 116/KMA/SK/V
II/20132013-07-11
2Hakim Tinggi 2010-08-05
DanKETUA MARI 127/KMA/SK/V
I/20102010-06-28
3Ketua Pengadilan
2009-08-09Dan
DIRJEN BADILAG
MARI
4930/DJA/KP.04.6/IX/2009
2009-08-09
4Wakil Ketua Pengadilan
2006-05-01Dan
MA-RI MA/SEK/198/III/2006
2006-03-29
5Hakim Tingkat Pertama
1999-12-04Dan
MARWAN SARIDJO
B.II/3/11672 1999-11-30
6Panitera/Sekretaris
1988-01-01Dan
MENAG Kep/E/KP.07.6//174/87
1987-12-19
7Calon Hakim 1987-06-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3-d/4422 1987-
05-12
8Calon Hakim 1985-12-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3-
D/PB.II/184561985-11-01
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAINO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 IJO - 1967-08-17 1988-09-29 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 MOH SYAUQY YAFI
Pria Manggarai, Kabupaten
1996-06-15
2 LEILA NOURY
Wanita Manggarai, Kabupaten
1991-07-12
3 NOVITHRIANY
Wanita - 1989-11-29
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(H. Abd. Syukur)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Hj. Hasnawaty Abdullah
2 NIP 195907251989032002
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Madya
4 Tempatlahir / tanggallahir Palopo, Kota, 25 Juli 1959
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1979 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI YOGYAKARTA
Hukum Perdata
1985 Indonesia REKTOR
3. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1979 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD SDN NO. 43 1971 Indonesia KEPALA SEKOLAH
5. S2 UNIVERSITAS NAROTAMA
MAGISTER HUMANIORA
2002 Indonesia REKTOR
6. DIII IAIN ALAUDIN Hukum Syariah
1981 Indonesia DEKAN
7. S1 UNIVERSITAS SUNAN GIRI SURABAYA
Ilmu Hukum 2002 Indonesia DEKAN
SURABAYA
8. S3/DOKTOR UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Ilmu Hukum 2016 Indonesia
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
Utama MadyaIV/d 2017-04-01 Rp.5.068.000 PRESIDE
N RI BKN00022/KEP/AA/15001/17
2017-03-21
AA-13001000435
2 Pembina Utama Muda
IV/c 2013-04-01 Rp.3.951.600 DR.H.SUSILO
BAMBANG
YUDHOYONO
80/K TAHUN
2013
2013-08-29
AA-14004000324
3 Pembina Tingkat I
IV/b 2009-04-01 Rp.3.520.700 DIREKTUR
JENDERAL
BADAN PERADIL
AN AGAMA
2275/DjA/KP.04.1/III/200
9
2009-03-25
AI-14004000890
4 Pembina IV/a 2005-04-01 Rp.2.356.700 PANSEK JENDERAL MA
UP.IV/978/PSJ/SK
/2005
2005-04-07
AG.0370004013
5 Penata Tingkat I
III/d 2001-04-01 Rp.1.133.800 MENTERI
AGAMA
B.II/3/01197
2001-06-18
I-2300143260
AGAMA 18
6 Penata III/c 1997-04-01 Rp.440.400 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/3850
1997-03-18
I-2300108919
7 Penata Muda Tingkat I
III/b 1993-04-01 Rp.183.600 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/18697
1993-10-26
I-2300085306
8 Penata Muda III/a 1990-07-01 Rp.81.000 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/6283
1990-06-20
12/SE/1975
9 Penata Muda III/a 1989-03-01 Rp.64.800 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/1
0879
1989-08-02
II-2300020568
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Hakim Tinggi 2018-12-28
DanKETUA
MAHKAMAH AGUNG
251 / KMA/ SK/XI/ 2018
2018-11-27
2Wakil Ketua Pengadilan
2016-10-06Dan
DIREKTUR JENDERAL
BADAN PERADILAN
AGAMA
2247/DjA/KP.04.6/SK/8/2016
2016-08-22
3Ketua Pengadilan
2014-12-05Dan
DIREKTUR JENDRAL BADAN
PERADILAN AGAMA
2612/DjA/KP.04.6/SK/IX/2014
2014-09-30
4Wakil Ketua Pengadilan
2012-09-11Dan
DIRJEN BADILAG
1272/DjA/KP.04.6/SK/VI/2012
2012-06-07
5Hakim Tingkat Pertama
2006-06-06Dan
WAKIL KETUA
MAHKAMAH AGUNG
BIDANG NON YUDISIAL
WKMA-NJ/10/III/2006
2006-03-21
6Hakim Tingkat Pertama
1993-10-01Dan
MENTERI AGAMA
B.II/3/16734/1993
1993-09-14
7Hakim Tingkat Pertama
1992-04-14Dan
MENTERI AGAMA
B.II/3/780/1992 1992-02-05
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN2009 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 51 Arab Saudi HAJI 40 Hari Tidak Ada
2 Mesir WISATA 5 Hari Tidak Ada
3 Thailand WISATA 4 Hari Tidak Ada
4 Brunai Darussalam WISATA 2 Hari Tidak Ada
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 AMRI
HARUNAPinrang,
Kabupaten1953-07-03 1983-06-09 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 FIRMANS
YAH AMRI
Pria - 1985-12-30 Lain-lain
2 INDAH AMALIAH AMRI
Wanita Makassar, Kota
1987-09-25 Lain-lain
3 AHMAD FADLI AMRI
Pria Makassar, Kota
1990-01-06 Belum Bekerja
4 AHMAD IHSAN AMRI
Pria - 1984-05-01 PNS MA
5 MAULIDIA AMRI
Wanita Pasuruan, Kota
1993-08-25 Belum Bekerja
6 AHMAD Pria Makassar, 1991-12-21 Belum Bekerja6 AHMAD FARHAN AMRI
Pria Makassar, Kota
1991-12-21 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 61 PII 2001sd2003 SURABAYA SOEBAGIO, SH.
M.H.
2 HMI 2003sd2006 BANGIL AMIRIYAT, SH.
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 61 MUI Tapanuli Utara 1978sd1980 MAKASSAR Dra. MUSDA
MULYA
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Hj. Hasnawaty Abdullah) (Hj. Hasnawaty Abdullah)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap H. RD. MAHBUB TOBRI
2 NIP 196005191989031001
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Madya
4 Tempatlahir / tanggallahir Bandung, Kota, 19 Mei 1960
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 INSTITUT ISLAM NEGERI"SUNAN GUNUNG JATI"BDG
Hukum Syariah
1987 Indonesia REKTOR
2. SLTP/SEDERAJAT SMPN XVII BANDUNG
1976 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. S2 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Ilmu Hukum 2007 Indonesia PROF. Dr.Hj.TRIANI HARDIYANTI, S.U.
4. DIII INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI"SUNAN GUNUNGJATI"BDG
Hukum Syariah
1985 Indonesia REKTOR
5. SD SD SINDANGLAYA 1973 Indonesia NY.N.RUSNANI/ KEPALA SEKOLAH
6. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI UJUNGBERUNG
1980 Indonesia H.YAHYA HAMZAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
Utama MadyaIV/d 2015-04-01 Rp.4.635.100 Kepala
BKN00332/KEP/AA/13001/15
2015-05-18
AA-13001000483
2 Pembina Utama Muda
IV/c 2011-04-01 Rp.3.785.500 PRESIDEN RI
42/K TAHUN
2011
2011-07-08
AA-14004000238
3 Pembina Tingkat I
IV/b 2007-04-01 Rp.3.066.000 Sekretaris Mahkamah Agung
RI
UP.IV/1202/SEK/SK/2007
2007-06-15
AG-0370001770
4 Pembina IV/a 2003-04-01 Rp.2.257.600 MENTERI
AGAMA
B.II/2/7908
2003-04-23
AB 0250022395
5 Penata Tingkat I
III/d 1999-04-01 Rp.487.200 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/2140
1999-04-15
I-2300125621
6 Penata III/c 1995-04-01 Rp.204.600 Menteri Agama RI
B.II3E.7818
1995-06-
I-2300097193Agama RI 818 -06-
302300097193
7 Penata Muda Tingkat I
III/b 1993-04-01 Rp.183.600 Menteri Agama RI
B.II3-E-17357
1993-09-28
I-2300084925
8 Penata Muda III/a 1990-07-01 Rp.81.000 MENTTERI
AGAMA
B.II/3-E/5820
1990-06-11
B.II/3-E/5820
9 Penata Muda III/a 1989-03-01 Rp.64.800 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/1
1638
1989-08-18
II-2300020978
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Hakim Tinggi 2018-12-28
DanKETUA
MAHKAMAH AGUNG
251 / KMA/ SK/XI/ 2018
2018-11-27
2Ketua Pengadilan
2016-02-15Dan
DIRJEN BADILAG MA
RI
0429/DjA/KP.04.6/SK/2/2016
2016-02-15
3Ketua Pengadilan
2014-09-30Dan
DIRJEN BADILAG MA
RI
2624/DjA/KP.04.6/SK/IX/2014
2014-09-30
4Wakil Ketua Pengadilan
2012-09-25Dan
KETUA MAHKAMAH
AGUNG RI
663/SEK/KP.01/SK/9/2012
2012-09-25
5Wakil Ketua Pengadilan
2010-06-30Dan
DIRJEN BADILAG
MARI
2445/DJA/KP.04.6/VI/2010
2010-06-30
6Hakim Tingkat Pertama
1999-07-01Dan
MENTERI AGAMA
B.II/3/6277/1999
1999-06-15
7Hakim Tingkat Pertama
1997-06-01Dan
Drs. H. SUYOTO
HADI PRAYITNO
B.II/3/10421/1997
1997-05-13
8Hakim Tingkat Pertama
1995-09-19Dan
MENTERI AGAMA
B.II/3/19085/1995
1995-07-248 Pertama Dan AGAMA 95 07-24
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2017 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 NINING
YUNINGSIHSubang,
Kabupaten1963-12-29 1987-12-03 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 DINAR
AYU PUTRI
Wanita Tegal, Kabupaten
1998-05-01 Belum Bekerja
2 RD.RIZKI MULIAPUTRA
Pria Jayapura, Kota
1992-05-01 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
TANGGAL NO NAMA
TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(H. RD. MAHBUB TOBRI)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap H. Lalu Muhamad Taufik
2 NIP 196506031993031005
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Muda
4 Tempatlahir / tanggallahir Lombok Timur, Kabupaten, 03 Juni 1965
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNIVERSITAS JANABADRA
Hukum Perdata
1992 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS JANABADRA
2. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1980 Indonesia Kepala Sekolah SMPN
3. SLTA/SEDERAJAT SMAN 1983 Indonesia Kepala Sekolah SMAN 1 Selong
4. SD SEKOLAH DASAR NEGERI 6 TAHUN
1976 Indonesia Kepala Sekolah SDN 6 TAHUN NO. I KORLEKO
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGANTGL/BLN.THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
Utama MudaIV/c 2017-10-01 Rp.4.569.900 Presiden 00064/K
EP/AA/15001/17
2017-09-12
AA-13001000106
2 Pembina Tingkat I
IV/b 2013-10-01 Rp.3.667.400 DIRJEN BADILA
G
1751/DJA/KP.04.1/SK/VII
/2013
2013-07-29
AI-14004000175
3 Pembina IV/a 2009-10-01 Rp.2.372.700 DIRJEN BADILAG MARI
5030/DjA/KP.04.1/IX/200
9
2009-09-24
AI-14004000815
4 Penata Tingkat I
III/d 2005-04-01 Rp.1.171.500 PANITERA/SEKRE
TARIS MA RI
UP.IV/942/PSJ/SK
/2005
2005-04-07
AG.0370003744
5 Penata III/c 2001-04-01 Rp.317.900 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/01565
2001-06-25
I.23000145111
6 Penata Muda III/a 1993-03-01 Rp.100.800 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/PB.II/1
0761
1999-08-05
II.2306044610
7 Penata Muda Tingkat I
III/b 1997-04-01 Rp.183.600 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/10019
1997-04-30
I.2300112460
8 Penata Muda III/a 1994-05-01 Rp.150.200 MENTERI
AGAMA RI
PTA.X/KP.00.3/29/SK/1994
1994-04-18
PTA.X/KP.00.3/29/SK/19
94
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Tingkat Banding
2016-12-20Dan
DIRJEN BADILAG
3877/DJA/KP.04.6/SK/12/2016
2016-12-20
2Panitera Tingkat Pertama
2015-12-21Dan
Dirjen Badilag MA. RI
3055/DjA/KP.04.6/SK/11/2015
2015-11-30
3Panitera/Sekretaris
2015-03-09Dan
Dirjen Badilag M.A.R.I.
0164/DjA/KP.04.6/SK/2/2015
2015-02-06
4Wakil Panitera 2005-06-15
DanPANITERA/SE
KRETARIS JENDERAL
MARI
PTA.23.1/KP.07.6/066/SK/2005
2005-06-11
5Panitera Muda Banding
2002-03-06Dan
Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
PTA.X/KP/07.6/10/SK/2002
2002-02-04
6Panitera Pengganti
2001-07-28Dan
Wakil Ketua/Pgs. Ketua PTA Mataram
PTA.X/KP.07.6/25/SK/2001
2001-06-18
7Panitera Muda Gugatan
1999-06-01Dan
Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
PTA.X/KP.07.6/13/SK
1999-04-29
8Panitera Pengganti
1995-10-30Dan
Menteri Agama Kep/E.I/Kp.07.6/X/59/95
1995-08-01
9Staf 1994-04-18
DanKetua
Pengadilan Tinggi Agama
Mataram
PTA.x/KP.00.3/29/sk/1994
1994-04-18
10Staf 1993-11-11
DanMenteri Agama B.II/3-
E/PB.II/107611993-08-03
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia2 PNS TELADAN 2011 Indonesia3 PNS TELADAN 2010 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Dra. Hj. Baiq
MashatunLombok Timur,
Kabupaten
1966-05-25 1991-04-17 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Baiq
Raidatul Khair
Wanita Lombok Timur,
Kabupaten
1993-01-13
2 Baiq Nina Khairunnisa
Wanita Mataram, Kota
2007-01-29
3 Baiq Ihda Hulaila Asriaty
Wanita Mataram, Kota
2002-04-17
4 Lalu Sulton Muzahar Yusuf
Pria Mataram, Kota
2004-06-26
5 Baiq Wardatul Minan
Wanita Mataram, Kota
1995-02-13
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(H. Lalu Muhamad Taufik)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Bahrudin
2 NIP 196301171983031004
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Berau, Kabupaten, 17 Januari 1963
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 UNIVERSITAS TUJUH BELAS AGUSTUS (UNTAG) SURABAYA
Ilmu Hukum 2006 Indonesia Rektor UNTAG
2. DIII STIEM Muhammadiyah
Manajemen 1994 Indonesia RektTIEM
3. SLTA/SEDERAJAT SMA 1 Tanjung Redeb
1981 Indonesia Kepala Sekolah
4. S1 UNIVERSITAS TUJUH BELAS AGUSTUS (UNTAG) SAMARINDA
Ilmu Hukum 2001 Indonesia Rektor Untag
5. SD SEKOLAH DASAR Inhutani
1974 Indonesia Kepala Sekolah
6. SLTP/SEDERAJAT SMP Fajar 1977 Indonesia Kepala SekolahSekolah
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
Tingkat IIV/b 2017-10-01 Rp.4.475.700 SEKRET
ARIS MA RI
144/SEK/KP.I/VII
/2017
2017-08-30
AI-13001000001
2 Pembina IV/a 2014-04-01 Rp.3.861.600 Direktorat Jenderal
1293/DJA/Kp.04.1/SK/IV/
2014
2014-04-14
IA-14004002293
3 Penata Tingkat I
III/d 2006-10-01 Rp.1.440.100 Sekretaris MARI
UP.IV/2284/SEK/SK/2006
2006-12-13
AG.0370000476
4 Penata III/c 2001-10-01 Rp.947.200 Ketua PTA
Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.1/22/2002
2006-01-08
IA.025000000014
5 Penata Muda Tingkat I
III/b 1999-10-01 Rp.321.000 KETUA PTA
SAMARINDA
PTA.q/K/KP.07.1/770/1999
1999-10-21
I-2300131052
6 Penata Muda III/a 1997-10-01 Rp.294.000 Menteri Agama RI
B.II/3-E/12885
1997-08-
I.2300112890Agama RI E/12885 -08-
27
7 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1986-04-01 Rp.66.900 Menteri Agama RI
878/E.I/Kp.07.1/O/1986
1996-12-21
I.2300034181
8 Pengatur Tingkat I
II/d 1993-10-01 Rp.175.500 Kepala BAKN
15-17/0057/Kep/X/1
993
1994-04-06
15-17/0057/Kep/
X/1993
9 Pengatur II/c 1988-10-01 Rp.76.600 Ketua PTA
Samarinda
PTA.q/Kp.07.1/316/1989
1989-05-20
I.2300053107
10 Pengatur Muda
II/a 1984-04-01 Rp.21.200 Ketua PTA
Samarinda
PTA.02/9/K-
II.1/211/1984
1984-03-06
-
11 Pengatur Muda
II/a 1983-03-01 Rp.16.960 Menteri Agama RI
B.II/3-d/PB.II/7
106
1983-06-13
II.36031839
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Sekretaris 2016-08-05
DanSEKMA 37/SEK/KP.1/S
K/7/20162016-07-27
2Wakil Panitera 2015-02-26
DanDirjen Badilag 0128/DJA/KP.0
4.6/SK/2/20152015-02-04
3Panitera/Sekretaris
2013-09-27Dan
DIRJEN BADILAG
MARI
0982/DJA/KP.04.6/SK/V/2013
2013-05-31
4Panitera/Sekretaris
2012-01-26Dan
DIRJEN BADILAG MA-
RI
2342/DJA/KP.04.6/SK/IX/2011
2011-09-16
5Panitera/Sekretaris
2005-06-28Dan
Ketua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/329/2005
2005-05-17
6Wakil Panitera 2004-03-25
DanKetua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/503/2004
2004-03-12
7Panitera Pengganti
2003-12-04Dan
Ketua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/1783/2003
2003-11-20
8Kepala Sub Bagian
2000-12-09Dan
Ketua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/1021/2000
2000-02-14
9Kepala Sub Bagian
1999-07-28Dan
Ketua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/663/1999
1999-09-11
10Kepala Sub Bagian
1994-02-01Dan
Ketua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/1160/1994
1994-11-28
11Wakil Sekretaris 1993-08-01
DanKetua PTA Samarinda
PTA.q/K/Kp.07.6/631/1993
1993-07-10
12Kepala Urusan 1992-04-01
DanKetua PTA Samarinda
PTA.q/Kp.07.6/199/1992
1992-03-14
13Kepala Urusan 1985-03-30
DanMenteri Agama Kep/E/Kp.07.6/
82/19851985-03-30
14Calon Hakim 1984-04-01
DanKETUA PTA
SAMARINDAPTA.02/9/K-II.1/211/1984
1984-03-06
15Calon Hakim 1983-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIPTA.Y/KP.003/
350/SK/20001983-06-13
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN2001 Indonesia
2 PNS TELADAN 2009 Indonesia3 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 51 2 3 4 51 Malaysia LOKAKARYA
PENETAPAN PERKAWINAN
WNI TKI DI RANAU, SABAH,
MALAYSIA
4 Hari Tidak Ada
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 SYAMSIAH - 1969-05-21 1998-02-16 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 M.
YASRIL ANANTA BAHARUDDIN
Pria Samarinda, Kota
2000-03-30
2 ISABELLA SUCI WARDHANI
Wanita Samarinda, Kota
1999-01-10
3 ANJALIKA KENZALISTA AMANTA SABITAH
Wanita Tarakan, Kota 2009-04-28 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Bahrudin)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Juhni
2 NIP 196812311994031108
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Desember 1968
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD MADRASA IBTI DAIYAH
1981 Indonesia PE MAHRIM, BA
2. SLTP/SEDERAJAT MADRASA TSANAWIYAH
1984 Indonesia MAWARDI,BA.
3. SLTA/SEDERAJAT MADRASA ALIYAH NEGERI
1987 Indonesia LALU SAIFUL AHMAD
4. S1 UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR
Hukum Perdata
1991 Indonesia Rektor
5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA
Ilmu Hukum 2013 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2014-10-01 Rp.3.847.200 DIRJEN
BADILAG
3042/DJA/KP.04.1/SK/IX/
2014
2014-09-30
AI-14004000208
2 Penata Tingkat I
III/d 2006-10-01 Rp.1.377.500 SEKRETARIS MA
RI
UP.IV/2669/SEK/SK/2006
2006-12-29
AG-0370000548
3 Penata III/c 2004-04-01 Rp.1.124.000 KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.07.3/449.a/SK/2
004
2004-06-29
CH.0250000137
4 Penata III/c 2002-10-01 Rp.901.500 KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.00.3/232/SK/200
3
2003-04-03
AB.02500/8049
5 Penata Muda Tingkat I
III/b 1998-10-01 Rp.277.300 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-A/12579
1998-10-06
1-2300/23832
6 Penata Muda III/a 1995-06-01 Rp.150.200 KPTA MATARA
M
PTA.X/KP.003./100/SK/199
5
1995-05-24
-
7 Penata Muda III/a 1994-03-01 Rp.120.160 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/PB.I/1
0918
1994-08-03
II-230051363
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Muda Banding
2014-04-15Dan
DIRJEN BADILAG
273/DjA/KP.04.6/SK/II/2014
2014-03-22
2Panitera/Sekretaris
2007-01-02Dan
DRS. H. M. RUM NESSA,
SH., MH.
UP.IV/2346/SEK/SK/2006
2006-12-18
3Panitera Muda Gugatan
2000-05-29Dan
KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.07.6/379/SK/2000
2000-05-23
4Panitera Pengganti
2000-04-24Dan
DRS. H. MUH.HASAN
H. MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.07.6/262/SK/2000
2000-04-24
5Kepala Urusan 1996-12-04
DanDRS. H. AHMAD
KAMIL, SH.
PTA.Y/KP.07.6/492/SK/1996
1996-12-04
6Calon Hakim 1996-06-01
DanKETUA PTA MATARAM
PTA.X/KP.003./100/SK/1995
1995-05-24
7Calon Hakim 1994-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3-
E/PB.I/109181994-08-03
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2010 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 SALMAH Sumbawa,
Kabupaten1971-04-17 1996-08-19 Lain-lain
2. Anak2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 IIN
HIDAYATUL AULIYA
Wanita - 1997-06-26
2 QONITA HAFIZATUL AZKIYA
Wanita - 2003-02-05
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Juhni)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Khaeruddin
2 NIP 196012311998031009
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Desember 1960
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTP/SEDERAJAT DEPAG 1978 Indonesia DRS. M. SAFAR BAHAR
2. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
Hukum Islam 1990 Indonesia DRA. Hj. ANDI RASDIYANA
3. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1984 Indonesia DRS. M. IDRIS YAKUB
4. DIII IAIN ALAUDDIN Hukum Syariah
1987 Indonesia DRS. H. MINHAJADDIN, MA.
5. SD DEPAG 1975 Indonesia ABUHURAIRAH P.
6. S2 UNIVERSITAS SEBELAS MARET KELAS JAUH KUPANG
Hukum dan Masyarakat
2014 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2016-10-01 Rp.3.832.800 DIRJEN
BADILAG
2963/DJA/KP.04.1/SK/9/2
016
2016-09-21
AI-13001000737
2 Penata Tingkat I
III/d 2010-04-01 Rp.2.283.400 DIRJEN BADILAG MA-RI
0773/DjA/KP.04.1/III/201
0
2010-03-23
AI-14004001754
3 Penata III/c 2006-04-01 Rp.1.075.100 DRS. H. M.
SUNUSI KHALID, SH., MH.
PTA.Y/KP.1/267/SK/2006
2006-05-03
CG.0370000165
4 Penata Muda Tingkat I
III/b 2002-04-01 Rp.828.200 DRS. H. MUH.
HASAN H.
MUHAMMAD,
SH., MH.
PTA.Y/KP.3/551/SK/2002
2002-04-01
AB.0250005524
5 Penata Muda III/a 1999-06-01 Rp.241.800 DRS. H. AHMAD KAMIL,
SH., M.Hum.
PTA.Y/KP.00.3/381/SK/199
9
1999-05-25
-
M.Hum.6 Penata Muda III/a 1998-03-01 Rp.193.440 DRS. H.
AHMAD KAMIL,
SH.
PTA.Y/KP.003/207/SK/199
8
1999-04-17
II-23000067264
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Pengganti
2016-06-01Dan
Dirjen Badilag 1058/DJA/KP.04.6/SK/03/2016
2016-03-03
2Panitera/Sekretaris
2014-01-02Dan
DIRJEN BADILAG
2066/DjA/KP.04.6/SK/X/2013
2013-10-31
3Panitera/Sekretaris
2008-02-15Dan
DRS. H. WAHYU
WIDIANA, MA.
288/DjA.2/KP.04.6/II/2008
2008-02-15
4Wakil Panitera 2006-02-01
DanDRS. H.
MUHAMMAD ARSYAD, SH.,
MH.
PTA.Y/KP.07.2/717/SK/2005
2005-12-19
5Panitera Muda Hukum
2003-08-07Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/627/SK/2003
2003-08-07
6Panitera Pengganti
2003-02-07Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003
2003-02-07
7Juru Sita Pengganti
2002-06-28Dan
DRS. SYUKUR, MH.
PA.Y/3/KP.07.6/151/SK/2002
2002-06-28
8Wakil Sekretaris 2001-07-17
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.07.6/408/SK/2001
2001-07-17
9Kepala Urusan 2000-07-19
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.07.6/487/SK/2000
2000-07-19
10Calon Hakim 1999-06-01
DanKETUA PTA
KUPANGPTA.Y/KP.00.3/
381/SK/19991999-05-25
11Calon Hakim 1998-03-01
DanKETUA PTA
KUPANGPTA.Y/KP.003/
207/SK/19981998-04-17
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 AS'ADIYAH
AS'ADLuwu,
Kabupaten1972-04-10 1999-02-21 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 NUR
NABILAH KHAERIYAH
Wanita Timor Tengah Utara,
Kabupaten
2006-08-27
2 NUR AFNI KHAERIYAH
Wanita Palopo, Kota 2002-08-03
3 MUHAMMAD REZKI
Pria Palopo, Kota 1999-12-03
4 NAUFAL KHARDIAS
Pria Timor Tengah Utara,
Kabupaten
2012-05-04
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Khaeruddin)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Ummi Kalsum
2 NIP 196206161999032001
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 16 Juni 1962
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTP/SEDERAJAT DEPAG 1983 Indonesia DRS. AHMAD M. ASEH
2. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1980 Indonesia DRS. AHMAD M. ASEH
3. S1 IAIN SUNAN AMPEL
Hukum Syariah
1989 Indonesia DRS. H. BISRI AFFANDI, MA.
4. SD DIKBUD 1973 Indonesia C. PASSOE, BA
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata
Tingkat IIII/d 2008-10-01 Rp.1.790.100 DRS. H.
WAHYU WIDIANA, MA.
3014/DJA/KP.04.1/VIII/20
08
2008-08-12
AI-14004000228
2 Penata III/c 2004-10-01 Rp.1.028.300 DRS. H. MUHAM
MAD ARSYAD
, SH.
PTA.Y/Kp.07.1/626.a/SK/2
004
2004-12-12
CG.0250000004
3 Penata Muda Tingkat I
III/b 2003-04-01 Rp.828.800 DRS. H. MUH.
HASAN H.
MUHAMMAD,
SH., MH.
PTA.Y/KP.00.3/265/SK/200
3
2003-04-08
CB.0210000591
4 Penata Muda III/a 2000-06-01 Rp.241.800 DRS. H. MUH.
HASAN H.
MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.00.3/349/SK/200
0
2000-05-16
TIDAK ADA
5 Penata Muda III/a 1999-03-01 Rp.193.440 DRS. H. AHMAD KAMIL,
SH., M.Hum.
PTA.Y/KP.00.3/433/SK/199
9
1999-06-25
II.2300071456
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Pengganti
2010-03-02Dan
DIRJEN BADILAG
0109/DJA/KP.04.6/II/2010
2010-02-03
2Panitera Muda Hukum
2008-08-12Dan
DRS. H. WAHYU
WIDIANA, MA.
3076/DJA/Kp.04.6/VIII/2008
2008-08-12
3Panitera Pengganti
2006-01-02Dan
DRS. H. MUHAMMAD ARSYAD, SH.,
PTA.Y/KP.07.6/715/SK/2005
2005-12-19
ARSYAD, SH., MH.
4Kepala Sub Bagian
2003-08-07Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/629/SK/2003
2003-08-07
5Panitera Pengganti
2003-02-07Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003
2003-02-07
6Analis Kepegawaian Ahli Pertama
2001-10-01Dan
DRS. H. AHMAD
JAUHARI
B.II/3/106.A 2001-09-10
7Staf 2000-06-01
DanKPTA
KUPANGPTA.Y/KP.00.3/
349/SK/20002000-05-16
8Staf 1999-03-01
DanKPTA
KUPANGPTA.Y/KP.00.3/
433/SK/19991999-06-25
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MASDRIYA
NSYAHLamongan, Kabupaten
1960-03-21 1990-06-10 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MUHAM
MAD WAFI
Pria Kupang, Kota 1994-12-10
2 MUHAMMAD SALMAN
Pria Kupang, Kota 1991-04-28
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Ummi Kalsum)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Yunus Kapa
2 NIP 195806171991031001
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 17 Juni 1958
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1976 Indonesia MOH. JA'FAR
2. SD MADRASAH IBTIDAIYAH NURUL HUDA BARANUSA
1974 Indonesia DRS. ABBAS MUSTAQIM
3. DIII IAIN SYARIF HIDAYATULLAH
Hukum Syariah
1986 Indonesia DR. H. PEUNOH DALY
4. SLTP/SEDERAJAT PGAP KALABAHI 1981 Indonesia DRS. ABBAS MUSTAQIEM
5. S1 Universitas Muhammadiyah Kupang
Hukum Islam 2011 Indonesia Rektor
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGANNO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN KETERANGAN TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata
Tingkat IIII/d 2015-04-01 Rp.3.807.300 DIRJEN
BADILAG
0758/DJA/KP.04.1/SK/2/2
015
2015-02-27
AI.13001000404
2 Penata III/c 2009-04-01 Rp.2.237.700 DIRJEN BADILAG MARI
2605/DjA/KP.04.1/IV/200
9
2009-04-15
AI-14004001008
3 Penata Muda Tingkat I
III/b 2005-04-01 Rp.1.102.600 DRS. H. MUHAM
MAD ARSYAD,SH.,MH.
PTA.Y/KP.07.1/383/SK/200
5
2005-06-21
CG-0370000007
4 Penata Muda III/a 2001-04-01 Rp.308.700 DRS. H. MUH.
HASAN H.
MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.00.3/5118/SK/20
01
2001-09-20
I.2300148227
5 Pengatur Tingkat I
II/d 1997-04-01 Rp.175.500 I.NENGAH PRIADI,
SH.
II.15.24/00005/KEP/IV/97
1997-03-31
D -0153682
6 Pengatur II/c 1995-04-01 Rp.156.100 Kepala BAKN
II.15.24/00057/IV/KEP/95
1995-04-26
A - 2038402
7 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1992-05-01 Rp.66.900 Ketua PTA
Mataram
PTA.X/KP.00.3/34/SK/1992
1992-04-23
00
8 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1991-03-01 Rp.53.520 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-a/PB.II/7
008
1991-07-17
II-2300028200
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJIPOKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Pengganti
2016-01-11Dan
Dirjen. Badilag MARI
3121/DJA/KP.04.6/SK/12/2015
2015-12-07
2Wakil Panitera 2014-04-16
DanDIRJEN
BADILAG0199/DjA/KP.04.6/SK/II/2014
2014-02-24
3Wakil Panitera 2003-08-23
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/627/SK/2003
2003-08-07
4Panitera Muda Hukum
1998-10-20Dan
DRS. H. AHMAD
KAMIL, SH., M.Hum.
PTA.Y/KP.07.6/502/SK/1998
1998-10-01
5Panitera Pengganti
1997-10-01Dan
FAUZAN MISRA EL
MUHAMMADY
KEP/E.I/KP.07.6/89/97
1997-09-08
6Wakil Sekretaris 1993-08-01
DanDRS. H. AHIM IBRAHIM, SH.
PTA.X/KP.07.6/92/SK/1994
1994-06-18
7Bendahara 1993-01-01
DanSEKJEN
MENAG RISJ/B.III/4/KU.00.1/00854/1993
1993-02-18
8Juru Sita Pengganti
1992-08-03Dan
DRS. AHMAD DIMYATI. AR
PA.X/23/HK.08.8/205/1992
1992-08-01
9Staf 1992-05-01
DanKPTA
MATARAMPTA.x/KP.00.3/
36/SK/19921992-03-23
10Staf 1991-03-01
DanPjs. KEPALA
BIRO KEPEGAWAIA
N
B.II/3-a/PB.II/7008
1991-07-17
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA 2003 Indonesia1 SATYALANCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN2003 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 FATIMAH NS
ULUMANDO- 1961-12-15 1992-02-22 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MUJIIBU
R RAHMAN KAPA
Pria - 2000-02-02
2 INAYATUR RAHMAN KAPA
Wanita - 1997-01-20
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Yunus Kapa )
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Moh. Arsyad Ratuloly
2 NIP 196012311999031005
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Desember 1960
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN DEPAG
1980 Indonesia Abd. Hamid Wulan
2. SD DIKBUD 1972 Indonesia BEN KERDA
3. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 DEPAG 1980 Indonesia Drs. Abas Mustaqim
4. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ALAUDDIN
Hukum Syariah
1988 Indonesia Drs. Minhajuddin, MA
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata
Tingkat IIII/d 2011-04-01 Rp.2.537.100 DIRJEN
BADILAG MA-RI
0975/DJA/KP.04.1/SK/III/
2011
2011-03-21
AI-14004001398
2 Penata III/c 2007-04-01 Rp.1.428.400 Drs. H. M. Rum
Nessa, SH.MH.
UP.IV/1035/SEK/SK/2007
2007-06-12
AG-0370001960
3 Penata Muda Tingkat I
III/b 2003-04-01 Rp.828.200 KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.003/304/SK/200
3
2003-04-14
CB.0210000893
4 Penata Muda III/a 2000-06-01 Rp.241.800 KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.003/350/SK/200
0
2000-05-16
-
5 Penata Muda III/a 1999-03-01 Rp.193.440 KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.00.3/440/SK/199
9
1999-06-25
B-2300031459
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Pengganti
2017-05-26Dan
DIRJEN BADILAG
396/DJA/KP.04.6/SK/04/2017
2017-04-26
2Panitera Tingkat Pertama
2015-11-30Dan
DIRJEN BADILAG
3082/DJA/KP.04.6/SK/11/2015
2015-11-30
3Panitera/Sekretaris
2014-04-20Dan
DIRJEN BADILAG
0203/DjA/KP.04.6/SK/II/2014
2014-02-24
4Wakil Panitera 2008-02-19
DanDrs. H. Wahyu Widiana, MA.
305/DjA/Kp.04.6/II/2008
2008-02-194 Dan Widiana, MA. 6/II/2008 02-19
5Panitera Muda Hukum
2004-05-31Dan
KPTA KUPANG
PTA.Y/KP.07.6/323/SK/2004
2004-05-12
6Panitera Pengganti
2003-02-10Dan
Drs. H. Muh. Hasan H.
Muhammad, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003
2003-02-07
7Kepala Urusan 2001-08-01
DanKPTA
KUPANGPTA.Y/KP.07.6/
408/SK/20012001-07-17
8Juru Sita Pengganti
2000-10-16Dan
KPA LARANTUKA
PA.Y/11/KP.07.6/216/SK/2002
2000-10-16
9Calon Hakim 2000-06-01
DanKETUA PTA
KUPANGPTA.Y/KP.003/
350/SK/20002000-05-16
10Staf 1999-03-01
DankETUA PTA
KUPANGPTA.Y/KP.00.3/
440/SK/19991999-06-25
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Marwiah M.
KasimFlores Timur,
Kabupaten1972-04-01 1993-09-24 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Fauzan
Ismail Ratuloly
Pria Flores Timur, Kabupaten
1994-07-01
2 Abdul Samad Ratuloly
Pria Flores Timur, Kabupaten
1999-07-08
3 Muhammad Zahirrudin Ratuloly
Pria Flores Timur, Kabupaten
2002-05-05
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Moh. Arsyad Ratuloly)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Hj. Aisyah Abdurajak
2 NIP 196410191994032001
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 19 Oktober 1964
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 IAIN Hukum Islam 1990 Indonesia DRA. H. ANDI RASDIYANAH
2. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1982 Indonesia MUHAMMAD KEMA
3. SD DEPAG 1979 Indonesia UMAR ISMAIL
4. SLTA/SEDERAJAT M A N 1985 Indonesia ACHMAD JUNUS
5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA (KELAS JAUH KUPANG)
Hukum Islam 2012 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2015-04-01 Rp.3.615.800 DIRJEN
BADILAG
0467/DJA/KP.04.1/SK/2/2
015
2015-02-16
AI-13001000356
2 Penata Tingkat I
III/d 2006-10-01 Rp.1.347.200 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.
UP.IV/083/SEK/SK/2007
2007-02-12
AG-0370000495
3 Penata III/c 2002-10-01 Rp.901.500 DRS. H. MUH.
HASAN H.
MUHAMMAD,
SH.,MH.
PTA.Y/KP.00.3/22
8/2003
2004-01-12
AB.0250017423
4 Penata Muda Tingkat I
III/b 1998-10-01 Rp.277.300 DRS. H. AHMAD
JAUHARI
B.11/3-E/12776
1998-10-09
I-2300123281
5 Penata Muda III/a 1995-06-01 Rp.150.200 DRS. KHALILURRAHMAN,
SH.
PTA.X/KP.00.3/108/SK/199
5
1995-05-24
TIDAK ADA
SH.6 Penata Muda III/a 1994-03-01 Rp.120.160 DRS. H.
SUBAGJO
B.II/3-E/PB.I/8
240
1994-07-13
II.2300047168
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Panitera Muda Hukum
2006-01-02Dan
DRS. H. MUHAMMAD
ARSYAD, SH.,MH.
PTA.Y/KP.07.6/717/SK/2005
2005-12-19
2Panitera Pengganti
2001-11-15Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/594/SK/2001
2001-10-27
3Panitera Pengganti
2000-10-02Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH.
PTA.Y/KP.07.5/666/SK/2000
2000-10-02
4Panitera Pengganti
1999-02-24Dan
DRS. H. M. BAMBANG PRANOWO
KEP/EI/KP.07.6/Y/11/1999
1999-02-24
5Calon Hakim 1995-06-01
DanKETUA PTA
KUPANGPTA.X/KP.00.3/
108/SK/19951995-05-24
6Calon Hakim 1994-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3-
E/PB.I/82401994-07-13
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 IBRAHIM
IMANGAlor,
Kabupaten1963-12-06 2000-01-15 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 AL
ATIQULLAH IMANG
Wanita Manggarai, Kabupaten
1998-12-13
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM DALAM
TAHUN s/d TEMPATNAMA
PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI
TAHUN s/d TAHUN
TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Hj. Aisyah Abdurajak)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Ali Amran
2 NIP 197501261998031003
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Semarang, Kota, 26 Januari 1975
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Hukum Syariah
2005 Indonesia MARKHOTIB, SH.
2. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1994 Indonesia EMMY NURNAJAMI, SE
3. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1991 Indonesia MOHAMMAD IBRAHIM
4. SD DIKBUD 1988 Indonesia A. TALIB TAHIR
5. S1 UNIV.KRISTEN ARTHA WACANA
Ilmu Hukum 2001 Indonesia G. T. THERIK, PhD, MTh
6. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA (KELAS JAUH)
Hukum Tata Negara
2012 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina
Tingkat IIV/b 2016-10-01 Rp.3.754.700 KEPALA
BUA09/BUA/KP.04.1/9/2016
2016-09-05
AI-13001000051
2 Pembina IV/a 2012-10-01 Rp.2.822.200 SEK. MARI
060/SEK/KP.04.1/XII/2012
2012-12-06
AI-14004001390
3 Penata Tingkat I
III/d 2010-04-01 Rp.1.982.100 KPTA KUPANG
W23-A/238/KP.04.1/II/SK/2010
2010-02-15
KG.14004000019
4 Penata III/c 2006-04-01 Rp.1.028.300 DRS. H. M.
SUNUSI KHALID, SH., MH
PTA.Y/KP.07.1/345/SK/200
6
2006-05-29
CG.0370000373
5 Penata Muda Tingkat I
III/b 2005-04-01 Rp.986.600 DRS. H. MUHAM
MAD ARSYAD, SH., MH
PTA.Y/KP.07.1/387/SK/200
5
2005-06-21
CG.0370000003
6 Penata Muda III/a 2001-04-01 Rp.241.800 DRS. H. MUH.
HASAN. H.
MUHAMMAD, SH
PTA.Y/KP.00.3/549/SK/200
1
2001-09-20
1.2300147683
7 Pengatur Muda
II/a 1999-05-01 Rp.187.500 DRS. TAHRIR
PA.Y/1/KP.00.3/209/SK/9
9
1999-04-20
TIDAK ADA
8 Pengatur Muda
II/a 1998-03-01 Rp.146.320 DRS. H. AHMAD KAMIL,
SH
PTA.Y/KP.00.3/216/SK/199
8
1998-04-17
II.2300064405
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Bagian 2015-12-22
DanSEKMA 38/SEK/Peng.06
.1/12/20152016-12-16
2Wakil Sekretaris 2010-03-01
DanSEKRETARIS
MARI015/SEK/Peng.0
6.1/II/20102010-02-22
3Kepala Sub Bagian
2003-08-11Dan
DRS. H.M. HASAN
H.MUHAMMAD, SH., MH
PTA.Y/KP.07.6/678/SK/2003
2003-08-11
4Panitera Pengganti
2003-07-01Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH,MH.
PTA.Y/KP.07.6/529/SK/2003
2003-07-01
5Kepala Sub Bagian
2002-09-02Dan
DRS. H. MUH. HASAN H.
MUHAMMAD, SH.MH.
PTA.Y/KP.07.6/455/SK/2002
2002-09-02
6Staf 1999-05-01
DanKETUA PA KUPANG
PA.Y/1/KP.00.3/209/SK/99
1999-04-20
7Staf 1998-03-01
DanKETUA PTA
KUPANGPTA.Y/KP.00.3/
216/SK/19981998-04-17
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 RITA
MAYASARI, S.Pd
- 1977-06-03 1995-08-13 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 SUMAYY
AH MUFLIHAH
Wanita Mataram, Kota
1996-09-01
2 ADWA SAWALIAH
Wanita Kupang, Kota 2001-12-17
3 NABILAH HUMAIRAH
Wanita Kupang, Kota 2009-01-19
4 FADIL AFANDI
Pria Kupang, Kota 2010-07-26
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM DALAM TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM
ORGANISASITAHUN
s/dTAHUNTEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil olehpemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Ali Amran)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Adenan
2 NIP 196905121993031004
3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina
4 Tempatlahir / tanggallahir Lombok Timur, Kabupaten, 12 Mei 1969
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka Oval
e. WarnaKulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 STIH MUHAMMADIYAH
Ilmu Hukum 2005 Indonesia MUNIRHUSEN, SH
2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1987 Indonesia H. SYAHIRUL, BA
3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1990 Indonesia LALU SUTAWANG MASBAN, BA
4. SD DIKBUD 1983 Indonesia H. ACHMAD
5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA KELAS JAUH
Hukum Tata Negara
2012 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN.THN KETERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2017-04-01 Rp.3.677.300 SEKRET
ARIS MA RI
51/SEK/Kp.l/SK/IV/2017
2017-04-12
AI-13001000261
2 Penata Tingkat I
III/d 2015-04-01 Rp.3.363.200 KPTA KUPANG
W23-A290/Kp.04.1/II/SK/2015
2015-02-25
KG-13001000043
3 Penata III/c 2011-04-01 Rp.2.190.700 KETUA PTA
KUPANG
W23-A/237/KP.04.2/II/SK/2011
2011-02-18
KG. 14004000008
4 Penata Muda Tingkat I
III/b 2010-04-01 Rp.1.996.200 KPTA KUPANG
W23-A/236/KP.04.1/II/SK/2010
2010-02-15
KG. 14004000012
5 Penata Muda III/a 2006-04-01 Rp.1.138.000 DRS. H. M.
SUNUSI KHALID, SH.,MH.
PTA.Y/KP.07.1/343/SK/200
6
2006-05-29
CG-0370000372
6 Pengatur Tingkat I
II/d 2005-04-01 Rp.928.500 DRS. H. MUHAM
MAD ARSYAD, SH.,MH.
PTA.Y/KP.07.2/403/SK/200
5
2005-06-21
CG-0370000033
7 Pengatur II/c 2001-04-01 Rp.284.800 TATANG ABDURACHMAN,
Bc.Ak.
II.15-24/50002/KEP/IV/
2001
2001-03-09
P. 451626
8 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1997-04-01 Rp.122.000 DRS. RAFAEL DJARI
II.15.24/00002/KEP/IV/97
1997-01-06
C. 1232484
9 Pengatur Muda
II/a 1994-04-01 Rp.117.300 WAKIL KETUA
PA.x/21/KP.00.3/
1994-03-
TIDAK ADAMuda KETUA
PA RUTENG
KP.00.3/113/SK/1
994
-03-30
10 Pengatur Muda
II/a 1993-03-01 Rp.68.800 ACHMAD
GHUFRON, SH.
B.II/3-E/PB.II/1
0766
1993-08-05
II.2300044712
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Bagian 2015-12-23
DanSEK. MARI 38/SEK/Peng.06
.1/12/20152015-12-16
2Kepala Sub Bagian
2010-04-01Dan
SEKRETARIS MARI
071/SEK/Peng.06.1/VII/2011
(Revisi)
2011-07-05
3Kepala Sub Bagian
2007-09-01Dan
DRS. H. M. SUNUSI KHALID, SH.,MH.
W23-A/211/KP.07.5/I
V/SK/2007
2007-04-03
4Bendahara 2000-03-28
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KU.00.1/205/SK/2000
2000-03-28
5Kepala Urusan 1999-08-26
DanDRS. H. AHMAD KAMIL,
SH.M.Hum.
PTA.Y/KP.07.6/431/SK/1999
1999-06-25
6Kepala Urusan 1995-05-22
DanDRS. H. AHIM IBRAHIM, SH.
PTA.x/KP.07.6/70/SK/1995
1995-04-24
7Juru Sita Pengganti
1994-06-13Dan
H. SARWOHADI,
SH.
PA.X/21/KP.07.6/193/SK/1994
1994-06-13
8Staf 1994-04-01
DanKPA RUTENG PA.x/21/KP.00.
3/113/SK/19941994-03-30
9Staf 1993-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3-
E/PB.II/107661993-08-05
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia2 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 RIHANAH - 1973-12-31 1991-06-16 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 ULYAENI
MAULIDA
Wanita - 1993-03-10
2 MUHAMAD EDLIN IBADY
Pria Manggarai, Kabupaten
2000-10-04
3 RUKYATUL AINI
Wanita - 1995-03-07 Lain-lain
4 MIRDA PUTRI HAMIDIYA
Wanita - 2015-08-04 Belum Bekerja
5 M. RAFA NAUFAL WAFI
Pria Kupang, Kota 2017-05-30 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Adenan)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Trimo
2 NIP 197104131993031002
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 13 April 1971
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNIVERSITA KRISTEN ARTHA WACANA
Ilmu Hukum 2003 Indonesia PDT. DEKKER J. MAUBOI, MTH.
2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1988 Indonesia ZUBAIDAH, BA
3. SD DEPAG 1985 Indonesia DRS. MAHMUDIN DADARI
4. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1991 Indonesia DRS. H. ZAINUN SHOFWAN
5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA
Hukum Tata Negara
2012 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata
Tingkat IIII/d 2015-04-01 Rp.3.363.200 KETUA
PTA KUPANG
W23-A/276/KP.04.1/II/SK/2015
2015-02-25
KG-13001000029
2 Penata III/c 2011-04-01 Rp.2.190.700 KETUA PTA
KUPANG
W23-A/238/KP.04.1/II/SK/2011
2011-02-18
KG. 14004000009
3 Penata Muda Tingkat I
III/b 2010-04-01 Rp.1.996.200 KPTA KUPANG
W23-A/247/Kp.04.6/II/SK/2010
2010-02-15
KG.140040000013
4 Penata Muda III/a 2006-04-01 Rp.989.600 DRS. H. M.
SUNUSI KHALID, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.1/295/SK/200
6
2006-05-03
CG.0370000193
5 Pengatur Tingkat I
II/d 2005-04-01 Rp.928.500 DRS. H. MUHAM
MAD ARSYAD
, SH., MH.
PTA.Y/KP.07.1/382/SK/200
5
2005-06-21
CG.0370000008
6 Pengatur II/c 2001-04-01 Rp.234.800 TATANG ABDURACHMAN
II.15.24/41003/KEP/IV/20
01
2001-03-12
P.452922
7 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 1997-04-01 Rp.129.000 DRS. RAFAEL DJARI
II.15-24/00002/KEP/ID/
97
1997-01-06
C-1233484
8 Pengatur Muda
II/a 1994-05-01 Rp.117.300 DRS. ANWAR
R.
BA.X/24/KP.00.3/187/1994
1994-04-04
TIDAK ADA
9 Pengatur II/a 1993-03-01 Rp.68.800 AHMAD B.II/3.E/ 1993 II-9 Pengatur Muda
II/a 1993-03-01 Rp.68.800 AHMAD GHUFRO
N, SH.
B.II/3.E/PB.II/106
9
1993-08-05
II-2300044776
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Sub Bagian
2015-12-23Dan
SEK. MARI 38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
2Kepala Sub Bagian
2010-03-02Dan
SEKRETARIS MA-RI
015/SEK/Peng.06.1/II/2010
2010-02-22
3Staf 2009-07-06
DanDRS. H. M.
SUNUSI KHALID, SH.,MH.
W23-A/499/kp.04.5/VII/SK/2009
2009-07-06
4Kepala Urusan 2004-05-24
DanDRS. H.
MUHAMMAD ARSYAD, SH.
PTA.Y/KP.07.6/234/SK/2004
2004-05-12
5Kepala Urusan 2003-04-24
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH., MH.
PTA.Y/KP.07.6/340/SK/2003
2003-04-24
6Juru Sita Pengganti
2001-09-01Dan
DRS. TAMAMUL
ABROR
PA.Y/3/KP.07.6/253/SK/2001
2001-09-01
7Kepala Urusan 2001-08-01
DanDRS. H. MUH.
HASAN H. MUHAMMAD,
SH.
PTA.Y/KP.07.6/408/SK/2001
2001-07-17
8Bendahara 1995-09-14
DanDRS. H. AHMAD GOZALI
SJ/B.III/4/KU.00.1/4378/1995
1995-09-14
9Kepala Urusan 1995-08-10
DanDRS. H.
KHALILURRAHMAN, SH.
PTA.x/KP.07.6/148/SK/1995
1995-08-10
10Staf 1994-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIBA.X/24/KP.00.
3/187/19941994-04-04
11Staf 1993-03-01
DanMENTERI
AGAMA RIB.II/3.E/PB.II/1
0691993-08-05
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 PNS TELADAN 2015 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 SURYATI Ponorogo,
Kabupaten1976-03-16 1998-06-22 PNS Instansi
Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MUHAMAD
REZA DAFA WARDANA
Pria Ponorogo, Kabupaten
2000-02-05
2 FADILA NURMALA TSANIA
Wanita - 2003-06-21
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Trimo)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Siswanti
2 NIP 198204052009042008
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata
4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 05 April 1982
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD NEGERI OETETE 1
1994 Indonesia DANIEL MAKA NDOLU, BA.
2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 2 1997 Indonesia DRS. SUKEDAH PRAYITNO
3. SLTA/SEDERAJAT NEGERI 3 2000 Indonesia DRS. J. A. LEDOH
4. S1 UNIV AHMAD DAHLAN
Teknik Informatika
2006 Indonesia PROF.DRS. SUGIYANTO, S. U., Ph.D,,Apt
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata III/c 2017-04-01 Rp.3.021.300 KETUA
PTAW23-
A/278/Kp.
04.1/II/SK/2017
2017-02-13
KG-13001000014
2 Penata Muda Tingkat I
III/b 2013-04-01 Rp.2.281.800 KPTA KUPANG
W23-A/452/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-01
KG.14004000046
3 Penata Muda III/a 2010-07-01 Rp.1.743.400 SEK. MARI
352/SE/PNS.00.2/VI/2010
2010-06-29
TIDAK ADA
4 Penata Muda III/a 2009-04-01 Rp.1.324.640 SEKRETARIS MA
659/SEK/CPNS.04.1/III/20
09
2009-03-31
198204052009042008
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Sub Bagian
2015-12-23Dan
SEK. MARI 38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
2Staf 2010-09-29
DanSEK. MARI 352/SEK/PNS.0
0.2/VI/20102010-06-29
3Staf 2009-04-01
DanDRS. H. M.
RUM NESSA, SH.,MH.
659/SEK/CPNS.04.1/III/2009
2009-03-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 SYAIFUDIN - 1982-04-03 2012-05-19 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Khidir
Rijal Al Warits
Pria - 2014-07-14 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 63. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Siswanti)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Nurhayati Lepang Ama
2 NIP 198401112009122004
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 11 Januari 1984
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD INPRES TASIPA
1996 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. SLTP/SEDERAJAT SLTPNEGERI 4 KUPANG TIMUR
1999 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 1 KUPANG
2002 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. S1 STIKOM UYELINDO KUPANG
Teknik Informatika
2007 Indonesia KETUA
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata III/c 2017-04-01 Rp.2.929.100 KETUA
PTA KUPANG
W23-A/279/Kp.04.1/II/SK/2017
2017-02-13
KG-13001000015
2 Penata Muda Tingkat I
III/b 2014-04-01 Rp.2.424.700 KPTA KUPANG
W23-A/367/KP.04.1/III/SK/2014
2014-03-13
KG.14004000100
3 Penata Muda III/a 2011-05-01 Rp.1.902.300 SEK. MARI
960/SEK/PNS.00.2/IV/201
1
2011-04-27
TIDAK ADA
4 Penata Muda III/a 2009-12-01 Rp.1.324.640 SEKRETARIS
MA-RI
205/SEK/CPNS.04.1/XI/20
09
2009-11-30
198401112009122004
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Sub Bagian
2015-12-23Dan
SEK. MARI 38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
2Staf 2011-05-01
DanSEK. MARI 960/SEK/PNS.0
0.2/IV/20112011-04-27
3Staf 2009-12-01
DanSEKRETARIS
MA-RI205/SEK/CPNS.
04.1/XI/20092009-11-30
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 KHALIL
WAZIR BIN IDRIS
Ngada, Kabupaten
1983-06-13 2011-12-10 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 PUTRI
KHANZA KHALILAH IDRIS
Wanita Kupang, Kota 2013-05-23
2 ADEEVA VARISHA KHAYLA IDRIS
Wanita - 2015-11-29 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Nurhayati Lepang Ama)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Fatima Wadon
2 NIP 198201182009042007
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 18 Januari 1982
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD INPRES LEUBURI
1995 Indonesia ANTONIUS AMO BUANGLERAK
2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI I ILE APE
1998 Indonesia YOSEPH KEWAAMA NIMANUNG
3. SLTA/SEDERAJAT SMK I SURYAMANDALA
2001 Indonesia S. O. COREBIMA, BA.
4. S1 UNIV. MUHAMMADIYAH KUPANG
Akuntansi 2005 Indonesia MARKHOTIB, SH.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGANTGL/BLN.THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata III/c 2017-04-01 Rp.3.021.300 KETUA
PTAW23-
A/280/KP.04.1/II/SK/2017
2017-02-13
KG-13001000016
2 Penata Muda Tingkat I
III/b 2013-04-01 Rp.2.281.800 KPTA KUPANG
W23-A/527/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-15
KG.14004000059
3 Penata Muda III/a 2010-09-01 Rp.1.743.400 SEK. MARI
746/SEK/PNS.00.2/VIII/20
10
2010-08-24
-
4 Penata Muda III/a 2009-04-01 Rp.1.324.640 SEK MA RI
1313/SEK/CPNS.04.1/III/2
009
2009-03-31
198201182009042007
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Kepala Sub Bagian
2015-12-23Dan
SEKRETARIS MAHKAMAH
AGUNG RI
38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
2Kepala Urusan 2011-10-10
DanKETUA PTA
KUPANGW23-
A/876/KP.04.6/IX/SK/2011
2011-09-29
3Staf 2010-10-06
DanSEK. MARI 746/SEK/PNS.0
0.2/VIII/20102010-08-24
4Staf 2009-04-01
Dan1313/SEK/CPNS.04.1/III/2009
1313/SEK/CPNS.04.1/III/2009
2009-03-314 Dan S.04.1/III/2009 S.04.1/III/2009 03-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Fatima Wadon)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Nur Sa'adah Muhammad
2 NIP 198705082006042002
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Sragen, Kabupaten, 08 Mei 1987
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD DEPAG 1999 Indonesia SAMINGAN
2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 2002 Indonesia JOKO UTOMO
3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 2005 Indonesia PARIHADI
4. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG
Hukum Islam 2011 Indonesia REKTOR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda
Tingkat IIII/b 2017-04-01 Rp.2.810.200 KPTA
KupangW23-
A/604/KP04.1/V/
2017
2017-05-19
AI-13001001108
2 Penata Muda III/a 2013-04-01 Rp.2.125.700 KPTA KUPANG
W23-A/443/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-01
KG.14004000037
3 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 2010-04-01 Rp.1.502.700 DIRJEN BADILAG MA-RI
0980/DjA/KP.04.1/III/201
0
2010-03-23
AI-14004002436
4 Pengatur Muda
II/a 2007-05-01 Rp.972.000 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.
UP.IV/1466/SEK/SK/2007
2007-04-30
11 TAHUN 2002
5 Pengatur Muda
II/a 2006-04-01 Rp.667.520 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.
UP.IV/0955/CPNS/SEK/SK
/2006
2006-03-29
2200035
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2012-08-03
DanKPTA
KUPANGW23-
A/741/KP.04.5/VII/SK/2012
2012-07-03
2Juru Sita Pengganti
2009-03-30Dan
KPA KUPANG W23-A1/253.a/KP.04.
6/SK/III/2009
2009-03-30
3Staf 2007-05-01
DanDRS. H. M.
RUM NESSA, SH.MH.
UP.IV/1466/SEK/SK/2007
2007-04-30
4Staf 2006-04-01
DanSEKRETARIS
MARIUP.IV/0955/CPNS/SEK/SK/20
2006-03-294 Dan MARI NS/SEK/SK/20
0603-29
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2010 Indonesia2 PNS TELADAN 2017 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 RIO
PERDANA PUTRA
Surabaya, Kota
1987-11-27 2010-03-06 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MILDA
NAFISHA ZAHWA
Wanita Sragen, Kabupaten
2011-10-21
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.……………………………………..
Yang membuat
(Nur Sa'adah Muhammad)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Yulianto
2 NIP 198207282011011012
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Cianjur, Kabupaten, 28 Juli 1982
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD NEGERI ANGKASA
1994 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 KUPANG 1997 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTA/SEDERAJAT SMU N 4 KUPANG 2000 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. S1 STIKOM UYELINDO KUPANG
Teknik Informatika
2009 Indonesia KETUA STIKOM
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda
Tingkat IIII/b 2015-04-01 Rp.2.570.200 KETUA
PENGADILAN
TINGGI AGAMA KUPANG
W23-A/275/Kp.04.1/II/SK/2015
2015-02-25
KG-13001000028
2 Penata Muda III/a 2012-08-01 Rp.2.149.000 SEKRETARIS
MA-RI
925/SEK/PNS.00.2/VII/20
12
2012-07-24
-
3 Penata Muda III/a 2011-01-01 Rp.1.394.720 SEKRETARIS
MA-RI
1115/SEK/CPNS.04.1/XII/
2011
2010-12-31
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Pranata Komputer Ahli Pertama
2018-07-02Dan
SEKRETARIS MARI
219/SEK/Kp.I/SK/IV/2018
2018-04-27
2Kepala Sub Bagian
2015-12-28Dan
SEKRETARIS MA-RI
38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
3Kepala Urusan 2013-03-21
DanKetua
Pengadailan Tinggi Agama
Kupang
W23-A/291/Kp.04.6/I
I/SK/2013
2013-02-27
4Staf 2012-08-01
DanSEKRETARIS
MA-RI925/SEK/PNS.0
0.2/VII/20122012-07-24
5Staf 2011-05-23
DanSEKRETARIS
MA-RI1115/SEK/CPNS.04.1/XII.2010
2010-12-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 HERNAWA
TI ARSYAD- 1990-12-17 2011-11-26 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 AFIF
ARSYAD IMANIKHAIR
Pria Kupang, Kota 2012-08-22 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Yulianto )
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Reny Widyaretna
2 NIP 198808052014032006
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Trenggalek, Kabupaten, 05 Agustus 1988
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD MUHAMMADIYAH KUPANG
2000 Indonesia -
2. SLTP/SEDERAJAT PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR PUTRI I
2007 Indonesia -
3. SLTA/SEDERAJAT PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR PUTRI I
2007 Indonesia -
4. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG
Ahwal Al-Syakhsyiyyah
2010 Indonesia -
5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA
Ahwal Al-Syakhsyiyyah
2013 Indonesia -
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda Tingkat I
III/b 2017-04-01 Rp.2.641.200 Ketua PTA
Kupang
W23-A/798/Kp.04.1/VII/SK/201
7
2017-06-19
KG-13001000080
2 Penata Muda III/a 2015-10-01 Rp.2.456.700 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
68/SEK/PNS.00.2/9/2015
2015-09-30
-
3 Penata Muda III/a 2014-03-01 Rp.1.854.080 Sekretaris Mahkamah Agung
RI
226/SEK/CPNS.04.1/2/201
4
2014-02-24
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2018-11-01
DanKetua PTA NTT W23-
A/1279/Kp.04.5/X/SK/2018
2018-10-10
2Juru Sita Pengganti
2017-02-21Dan
Ketua PA Kalabahi
W23-A4/58/KP.04.6/
SK/II/2017
2017-02-20
3Fungsional Umum
2015-10-01Dan
Sekretaris MARI
68/SEK/PNS.00.2/9/2015
2015-09-30
Staf 2014-03-01 Sekretaris 226/SEK/CPNS. 2014-4
Staf 2014-03-01Dan
Sekretaris Mahkamah Agung RI
226/SEK/CPNS.04.1/2/2014
2014-02-28
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 ILHAM
RAHMANDANI PANGESTU, ST.
Kupang, Kota 1988-04-15 2016-01-16 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 AISYAH
MAHISWARI
Wanita Kupang, Kota 2016-11-20 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Reny Widyaretna)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Fitria
2 NIP 198705162009042002
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 16 Mei 1987
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD INPRES BERTINGKAT KELAPA LIMA 2
1999 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. SLTP/SEDERAJAT NEGRI 5 2002 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 2005 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG
Hukum Syariah
2013 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda
Tingkat IIII/b 2017-04-01 Rp.2.641.200 KPTA
KupangW23-
A/277/Kp.04.1/II/SK/2017
2017-02-13
KG-13001000013
2 Penata Muda III/a 2014-10-01 Rp.2.317.600 KETUA PENGAD
ILAN TINGGI AGAMA KUPANG
W23-A/1212/KP.04.1/X/SK/20
14
2014-10-23
KG. 14004000008
3 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 2013-04-01 Rp.1.770.000 KPTA KUPANG
W23-A/454/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-01
KG.14004000048
4 Pengatur Muda
II/a 2010-05-01 Rp.1.407.200 KPTA KUPANG
W23-A/438/KP.00.3/IV/SK/2010
2010-04-16
TIDAK ADA
5 Pengatur Muda
II/a 2009-04-01 Rp.1.056.240 SEKRETARIS MARI
1597/SEK/CPNS.04.1/III/2
009
2009-03-31
TIDAK ADA
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2017-11-13
DanSEKRETARIS MAHKAMAH
AGUNG RI
161/SEK/Kp.I/SK/IX/2017
2017-09-26
2Kepala Sub Bagian
2015-12-22Dan
SEKRETARIS MA-RI
38/SEK/Peng.06.1/12/2015
2015-12-16
3Staf 2010-05-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/438/KP.00.3/IV/SK/2010
2010-04-16
4Staf 2009-04-01
DanSEKRETARIS
MA-RI1597/SEK/CPNS.04.1/III/2009
2009-03-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 A. IKRAM
MAHBENNgada,
Kabupaten1987-03-29 2010-11-14 PNS Instansi
Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 FILZATU
LHUSNA RAMADHANI IKRAM
Wanita Kupang, Kota 2011-08-13 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Fitria)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Nurhayati Pahwali
2 NIP 197811012009042003
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda
4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 01 November 1978
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD DIKBUD 1991 Indonesia NY. NAOMI LADO DJU
2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1994 Indonesia NY. ISTERINA R. TH. MESSAKH -THEI
3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1997 Indonesia DRS. MAXWELL HERMES HALUNDAKA
4. DIII POLITEKNIK UNDANA KUPANG
Lain-lain 2001 Indonesia PROF. DR. AGUSTINUS BENU, MS
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGANNO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN KETERANGAN TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda III/a 2017-04-01 Rp.2.696.200 KPTA
KupangW23-
A/600/KP.04.1/V/
2017
2017-05-19
AI-13001001109
2 Pengatur Tingkat I
II/d 2013-04-01 Rp.2.039.500 KPTA KUPANG
W23-A/449/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-01
KG.14004000047
3 Pengatur II/c 2010-06-01 Rp.1.566.300 KPTA KUPANG
W23-A/493/KP.00.3/IV/SK/2010
2010-04-23
TIDAK ADA
4 Pengatur II/c 2009-04-01 Rp.1.190.080 SEK MA RI
1708/SEK/CPNS.04.1/III/2
009
2009-03-31
197811012009042003
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2011-10-03
DanKPTA
KUPANGW23-
A/887/KP.04.5/IX/SK/2011
2011-09-28
2Kepala Urusan 2011-02-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/68/KP.04.6/I/SK/2011
2011-01-06
3Staf 2010-05-18
DanKPTA
KUPANGW23-
A/493/KP.00.3/IV/SK/2010
2010-05-10
4Staf 2009-04-01
DanSEKRETARIS
MA RI1708/SEK/CPNS.04.1/III/2009
2009-03-314 Dan MA RI S.04.1/III/2009 03-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 HUSEIN
SLAMETKupang, Kota 1979-05-05 2006-12-02 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGANKELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Nurhayati Pahwali)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap RIZKY ARYA WICAKSONO
2 NIP 199510262019031003
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda
4 Tempatlahir / tanggallahir Jakarta Pusat, Kota, 26 Oktober 1995
5 JenisKelamin Pria
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum Kawin
a. Jalan
Tidak ada foto
8 Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN GOL RUANG
PENGGAJIANGAJI
POKOKSURAT KEPUTUSAN
NO PEKERJAAN DAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1Analis Kepegawaian Ahli Pertama
2019-03-01Dan
715 2019-02-28
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM DALAM TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM
ORGANISASITAHUN
s/dTAHUNTEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(RIZKY ARYA WICAKSONO )
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Ariyani Wari Doken
2 NIP 198205022009042006
3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda
4 Tempatlahir / tanggallahir -, 02 Mei 1982
5 JenisKelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD INPRES KUANINO 2
1995 Indonesia DRS. SEMUEL J. PANDIE
2. SLTP/SEDERAJAT ST. YOSEPH 1998 Indonesia DRS. WILLEM B. BERYBE
3. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 3 KUPANG
2001 Indonesia DRS. JERHANS ADOLF LEDOH
4. DIII POLITEKNIK NEGERI KUPANG
Akuntansi 2004 Indonesia IR. AHMAD NAHIDDUDIN
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda III/a 2017-04-01 Rp.2.696.200 KPTA
KupangW23-
A/601/KP.04.1/V/
2017
2017-05-19
AI-13001001111
2 Pengatur Tingkat I
II/d 2013-04-01 Rp.2.039.500 KPTA KUPANG
W23-A/520/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-15
KG.14004000052
3 Pengatur II/c 2010-06-01 Rp.1.566.300 KPTA KUPANG
W23-A/542/KP.00.3/V/SK/2010
2010-05-10
-
4 Pengatur II/c 2009-04-01 Rp.1.190.080 SEK MA RI
199/SEK/CPNS.04.1/III/20
09
2009-03-31
198205022009042006
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2016-01-04
DanDrs. H. Sarif Usman, SH.,
MH/ Wk. PTA. Kupang
W23-A/1408/Kp.0.5/
XII/SK/2015
2015-12-22
2Staf 2014-10-20
DanKPTA
KUPANGW23-
A/1138/KP.04.5/X/SK/2014
2014-10-13
3Kepala Urusan 2012-02-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/146/KP.04.6/I/SK/2012
2012-01-19
4Juru Sita Pengganti
2010-12-15Dan
KPA WAINGAPU
W23-A11/425/Kp.04.6/SK/XII/2010
2010-12-15
5Staf 2010-06-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/542/KP.00.3/V/SK/2010
2010-05-10
V/SK/2010
6Staf 2009-04-01
DanDRS. H. M.
RUM NESSA,SH.,M
H.
199/SEK/CPNS.04.1/III/2009
1900-01-01
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 RAKHMAT
TUKAN DAEN
Kupang, Kota 1974-04-05 2012-09-22 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENISKELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Dffa
Rachmany Pepageka
Pria Kupang, Kota 2013-10-25 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Ariyani Wari Doken)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Hasyim Munaif Abu Askar
2 NIP 198712152011011008
3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 15 Desember 1987
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD N 2 BONIPOI 2000 Indonesia N.A.CH. SUWARDI LENA
2. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1 KUPANG 2003 Indonesia OSIAS ALFRED HILLY, BSc
3. SLTA/SEDERAJAT SMK N 1 KUPANG 2006 Indonesia DRA. YEKRI BUANG TOPE SOLO
4. DIII POLITEKNIK NEGERI KUPANG
Akuntansi 2009 Indonesia BEKAK KOLINON, ST., MT
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGANTGL/BLN.THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur
Tingkat III/d 2015-04-01 Rp.2.293.500 Drs.
BAMBANG ALI
MUHADJIR, M.H
W23-A/291/Kp.04.1/II/SK/2015
2015-04-01
KG-13001000044
2 Pengatur II/c 2012-05-01 Rp.1.844.900 KPTA KUPANG
W23-A/508/KP.00.3/IV/SK/2012
2012-04-30
-
3 Pengatur II/c 2011-01-01 Rp.1.253.040 SEK. MARI
019/SEK/CPNS.04.1/XII/2
010
2010-12-31
198712152011011008
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2016-01-01
DanKetua PTA.
KupangW23-
A/1407/KP.04.5/XII/SK/2015
2015-12-22
2Kepala Urusan 2014-11-03
DanKPTA
KUPANGW23-
A/1139/Kp.04.6/X/SK/2014
2014-10-13
3Juru Sita Pengganti
2012-10-01Dan
KPA WAINGAPU
W23-A11/357.A/KP.04.6/SK/X/2012
2012-10-01
4Staf 2012-05-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/508/KP.00.3/IV/SK/2012
2012-04-30
5Staf 2011-04-20
DanSEK. MARI 019/SEK/CPNS.
04.1/XII/20112010-12-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Eva
Rahmawati Bay
Sumba Timur,
Kabupaten
1992-02-12 2013-06-27 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Hasyim Munaif Abu Askar )
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Achmad Horsan
2 NIP 198803032011011005
3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 03 Maret 1988
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD GMIT KUANINO 3
2000 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. SLTP/SEDERAJAT MTs N 1 KUPANG 2003 Indonesia KEPALA MADRASAH
3. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 KUPANG 2006 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. DIII POLITEKNIK NEGERI KUPANG
Lain-lain 2009 Indonesia DIREKTUR
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur
Tingkat III/d 2015-04-01 Rp.2.293.500 KETUA
PTAW23-
A1/280/Kp.04.1/I
I /SK/2015
2015-02-25
KG-1300100003
2 Pengatur II/c 2012-05-01 Rp.1.844.900 KPTA KUPANG
W23-A/509/KP.00.3IV/SK/2012
2012-04-30
TIDAK ADA
3 Pengatur II/c 2011-01-01 Rp.1.253.040 SEK. MARI
022/SEK/CPNS.04.1/XII/2
010
2010-12-31
198803032011011005
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2016-01-01
DanWAKIL KETUA
W23-A/1406/KP.04.5
/XII/SK/2015
2015-12-22
2Kepala Urusan 2012-10-01
DanKetua PTA
KupangW23-
A/999/KP.04.6/IX/SK/2012
2012-09-10
3Staf 2012-05-21
DanKPTA
KUPANGW23-
A/509/KP.00.3/IV/SK/2012
2012-04-30
4Staf 2011-04-25
DanSEK. MARI 022/SEK/CPNS.
04.1/XII/20102010-12-31
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Musrifa
Sya'diah Muhammad
Flores Timur, Kabupaten
1989-03-26 2017-09-30 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMAJENIS
KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Alby Zahirul
Ubaid HorsanPria Kupang, Kota 2017-02-12 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
KEDUDUKAN DALAM NAMA NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Achmad Horsan)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Junaidin
2 NIP 198012312009041006
3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur
4 Tempatlahir / tanggallahir Bima, Kota, 31 Desember 1980
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD NEGRI INPRES MELAYU
1993 Indonesia ST. RAMLAH HASAN
2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 3 WAIKABUBAK
1996 Indonesia ALEXANDER RATU UDJU
3. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 1 WAIKABUBAK
1999 Indonesia SIH RUMENTAH, BA.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAANIII.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur II/c 2017-04-01 Rp.2.332.500 Ketua
Pengadilan Tinggi Agama Kupang
W23-A/602/KP.04.1/V/
2017
2017-05-19
AI-13001001110
2 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 2013-04-01 Rp.1.770.000 KPTA KUPANG
W23-A/455/KP.04.1/IV/SK/2013
2013-04-01
KG.14004000049
3 Pengatur Muda
II/a 2010-06-01 Rp.1.407.200 KPTA KUPANG
W23-A/543/KP.00.3/V/SK/2010
2010-05-10
TIDAK ADA
4 Pengatur Muda
II/a 2009-04-01 Rp.1.056.240 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.
667/SEK/CPNS.04.1/III/20
09
2009-03-31
198012312009041006
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2017-08-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/24/KP.04.5/VII/SK/2017
2017-07-25
2Staf 2017-03-01
DanKetua PTA W23-A/306/
Kp.04.5/II/SK/ 2017
2017-02-20
3Staf 2012-07-17
DanKETUA PTA
KUPANGW23-
A/739/KP.04.5/VII/SK/2012
2012-05-10
4Staf 2010-06-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/543/KP.00.3/V/SK/2010
2010-05-10
5Staf 2009-04-01
DanDRS. H. M.
RUM NESSA, SH.,MH.
667/SEK/CPNS.04.1/III/2009
2009-03-28
SH.,MH.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 WALIDA - 1984-11-11 2010-07-18 PNS Instansi
Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 Nashwah
WafiqahWanita Mataram,
Kota2011-11-17 Belum Bekerja
2 Muhammad Najwan Junaidin
Pria Bima, Kota 2015-08-21 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Junaidin)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Doni Kussulistianto Sitorus
2 NIP 197709092009121002
3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur
4 Tempatlahir / tanggallahir Medan, Kota, 09 September 1977
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
9 Keterangan Badan d. BentukMuka
e. WarnaKulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD NEGERI 060909
1990 Indonesia DILINA PURBA
2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 3 MEDAN
1993 Indonesia DRS. MARCIUS SIAHAAN
3. SLTA/SEDERAJAT STM NEGERI 4 1996 Indonesia DRS. KLIMIN YUSUF
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAANIII.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur II/c 2018-04-01 Rp.2.332.500 Ketua
PTA NTTW23-
A/610/KP.04.1/V/SK/2018
2018-05-02
AI-13001001415
2 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 2014-04-01 Rp.1.871.900 KPTA KUPANG
W23-A/379/KP.04.1/III/SK/2014
2014-03-13
KG.14004000112
3 Pengatur Muda
II/a 2011-05-01 Rp.1.526.200 KPTA KUPANG
W23-A/441/Kp.00.3/IV/SK/2011
2011-04-14
TIDAK ADA
4 Pengatur Muda
II/a 2009-12-01 Rp.1.056.240 SEK MA-RI
857/SEK/CPNS.04.1/XI/20
09
2009-11-30
197709092009121002
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2011-10-24
DanKPTA
KUPANGW23-
A/883/KP.04.5/IX/SK/2011
2011-09-29
2Staf 2011-05-01
DanKPTA
KUPANGW23-
A/441/Kp.00.3/IV/SK/2011
2011-04-14
3Staf 2009-12-01
DanSEKRETARIS
MA-RI857/SEK/CPNS.
04.1/XI/20092009-11-30
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 41 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 KISWA
ARYANIKupang, Kota 1983-01-15 2009-01-08 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 DIANDR
A KIRANNIYA SHALSABIL
Wanita - 2009-08-12
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Doni Kussulistianto Sitorus)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)
PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam
1 Nama Lengkap Ahmad Saekan
2 NIP 198107092014081001
3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Muda Tingkat I
4 Tempatlahir / tanggallahir Lamongan, Kabupaten, 09 Juli 1981
5 JenisKelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm) 165
b.Barat Badan (kg) 69
c. Rambut Ikal
9 Keterangan Badan d. BentukMuka Oval
e. WarnaKulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD DIKBUD 1993 Indonesia
2. SLTA/SEDERAJAT SMK YOSONEGORO
1999 Indonesia
3. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1996 Indonesia
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)
NO PANGKATGOL
RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN
PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur
Muda Tingkat I
II/b 2018-10-01 Rp.2.456.000 Ketua PTA NTT
W23-A/1137/
Kp.04.1/IX/SK/20
18
2018-09-02
AI-13001000687
2 Pengatur Muda
II/a 2015-08-01 Rp.2.214.700 KETUA PTA
KUPANG
W23-A/886/Kp.00.3/VII/SK/201
5
2015-07-31
-
3 Pengatur Muda
II/a 2014-08-01 Rp.1.671.440 SEK. MARI
466/SEK/CPNS.04.1/7/201
4
2014-07-24
198107092014081001
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8
1Staf 2015-08-01
Danketua PTA W 23-
A/886/Kp.00.3 /VIII/ SK / 2075
2015-07-31
2Staf 2014-12-15
DanSEK. MARI 466/SEK/CPNS.
04.1/7/20142014-07-24
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 71 AISYAH Lamongan,
Kabupaten1984-09-09 2007-10-22 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 HAYSYA
NIDA ARTALINA
Wanita Lamongan, Kabupaten
2008-09-18 Lain-lain
2 LANA ZIDAN EL FAWWAZ
Pria Kupang, Kota 2014-02-01 Lain-lain
3. Bapak dan Ibukadung
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan IbuMertua
NO NAMATANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
s/dTAHUNTEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM DALAM
TAHUN s/d TEMPATNAMA
PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI
TAHUN s/d TAHUN
TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUNs/d
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..Yang membuat
(Ahmad Saekan)
PERHATIAN:
1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau
di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)